Pendaftaran DutaForum IYC 2012

Duta Forum IYC 2012Jika kamu terpilih sebagai Duta Forum IYC, kamu akan menghadiri IYC sebagai perwakilan yang berdomisili di provinsi tersebut. Duta wajib merealisasikan proyek sepulang dari mengikuti Forum IYC 2012.Segala bentuk biaya selama berada di Jakarta, termasuk di antaranya transportasi dan akomodasi, akan ditanggung penuh oleh Panitia IYC 2012.Kamu akan bertemu dengan 32 perwakilan provinsi lainnya untuk mendiskusikan berbagai masalah yang dihadapi oleh Indonesia dan mencari solusi bersama-sama. Setelah itu, kamu akan diminta untuk mengimplementasikan pengetahuan, pengalaman, dan hasil diskusi kamu bersama rekan-rekan yang lain ke dalam bentuk sebuah kegiatan, dan mempresentasikan rencana kamu tersebut di hari terakhir Forum IYC.Selain menghadiri Forum IYC, kamu juga dapat menghadiri Festival IYC tanpa biaya.Syarat Pendaftaran1. Berusia 15 sampai 23 tahun pada bulan Juli 2012.2. Bisa berbahasa Indonesia dengan fasih.3. Bisa menghadiri IYC di Jakarta pada tanggal 2-8 Juli 2012.4. Berdomisili di provinsi yang diwakilkannya.5. Memiliki pengetahuan yang cukup mengenai provinsi yang diwakilkannya.6. Peduli terhadap lingkungan sekitar dan aktif melakukan perubahan melalui berbagai kegiatan dan komunitas/organisasi.7. Berkomitmen untuk mewujudkan Proyek di provinsi masing-masing.8. Berkomitmen untuk membuat perubahan menuju Indonesia yang lebih baik.9. Bersedia menandatangani perjanjian diatas materai, yang berisi kesanggupan dan kesediaan untuk menjalankan Proyek selepas pulang dari Forum IYC.10. Duta yang terpilih harus merealisasikan proyek dalam jangka waktu tidak lebih dari 2 (dua) tahun.

Ketentuan dan Cara Pendaftaran1. Isi formulir ini dengan meng-klik pada kotak isian berwarna abu-abu, lalu ketikkan jawaban yang sesuai. Untuk mengisi pilihan ganda, double-click pada kotak yang sesuai lalu pilih opsi Checked. 2. Simpan file Formulir ini dalam format PDF dan ganti namanya menjadi DUTA-Nama_Lengkap-Asal_Provinsi.pdf. Apabila kamu bernama Alanda Kariza dan mewakili provinsi DKI Jakarta, maka penamaan file-nya menjadi DUTA-Alanda_Kariza-DKI_Jakarta.pdf.3. Unggah Formulir dan Foto di http://indonesianyouthconference.org/application/ambassador/.4. Jika kamu rasa lebih mudah untuk mengirimkan Formulir via pos, kamu bisa menghubungi Valentina Sokoastri di nomor 085269553051 untuk memberitahukan hal tersebut.Pengiriman via pos ditujukan kepada Febriana Rangkuti dengan alamat Wisma Fio, Jl. Raya Darmaga No. 47A, depan BNI IPB Darmaga, Bogor 16680.5. Pendaftaran dibuka pada tanggal 1 Desember 2011 hingga 27 Februari 2012. Peserta terpilih akan dihubungi oleh Panitia pada bulan Maret 2012 dan diumumkan melalui situs resmi dan media sosial IYC. 6. Keputusan Panitia tidak dapat diganggu-gugat.7. Mohon untuk tidak menghubungi Panitia dengan cara dan tujuan apapun terkait proses penyeleksian Duta Forum IYC 2012.

Data PribadiNama Lengkap:RINANDAR MUSLIMINPanggilan: NANDA

Jenis Kelamin: Laki-laki PerempuanTanggal Lahir:dd/mm/yyyy06/09/1991

Agama/Kepercayaan:ISLAMProvinsi Yang DiwakiliJAWA TENGAH

Kontak

Telepon:(-) HP:085741820471

Email:Muslim.caem@gmail.comTwitter:@Reinmaalmuzza

Facebook:http://facebook.com/Blog:http://

Alamat(Domisili)Alamat Jl. Tanah Abang rt 01 rw 04 Kauman

Kota JEPARAProvinsi JAWATENGAHKode Pos 59417

Pendidikan

Perguruan Tinggi*:UNIVESITAS NEGERI SEMARANGNama Institusi2009Tahun MasukKIMIAJurusan

Sekolah MenengahAtas:SMA N 1 JEPARANama Institusi2006Tahun Masuk2009Kelas/Jurusan

Sekolah Menengah Pertama:SMP N 1 JEPARANama Institusi2003Tahun Masuk2006Tahun Lulus

Sekolah Dasar:SD N KAUMANNama Institusi1997Tahun Masuk2003Tahun Lulus

PengalamanOrganisasi1.PRAMUKA SMANama OrganisasiKETUA UMUM (PRADANA)Jabatan2007-2008Tahun/Periode

2.PECINTA ALAM SMANama OrganisasiWAKIL KETUAJabatan2008-2009Tahun/Periode

3.HIMA KIMIA UNNESNama OrganisasiKA DEPT PENALARAN DAN ILMIAHJabatan2011Tahun/Periode

4.UKM PENELITIANNama OrganisasiANGGOTAJabatan2011Tahun/Periode

Kepanitiaan

1.DIES NATALIS SMANama AcaraKOOR LAPANGANJabatan2008Tahun/Periode

2.EKSPEDISI 3SNama AcaraKETUA PANITIAJabatan2009Tahun/Periode

3.OLIMPIADE KIMIA SMA TK NASIOAL UNNESNama AcaraKETUA PANTIAJabatan2011Tahun/Periode

4.Nama AcaraJabatanTahun/Periode

Prestasi

1.JUARA 2 OLIMPIADE KIMIA TK KABUPATENPrestasi2008Tahun

2.JUARA 3 LOMBA JELAJAH ALAM TK PROVINSIPrestasi2008Tahun

3.FINALIS OLIMPIADE KIMIA TK NASIONAL ITS SURABAYAPrestasi2009Tahun

4.JUARA 2 OLIMPIADE KIMIA ANTAR MHASISWA TK PROVINSIPrestasi2011Tahun

KebutuhanMakanan dan Minuman(vegetarian, tidak bisa mengkonsumsi makanan atau minuman tertentu, alergi, dsb)

TIDAK ADA

PenyakitTuliskan penyakit pribadi kamu di bawah ini

TIDAK ADA

Apakah kamu akan membawa obat- obatan pribadi? Ya TidakApakah kamu pernahTID dirawat inap? Ya Tidak

KeahlianKesenianApakah kamu menguasai kesenian tradisional khas provinsi asalmu? Ya Tidak

Jika ya, sebutkan (cantumkan jenis tarian/alat musik):

BahasaBahasaJAWA Bahasa Ibu Aktif Pasif

BahasaINDONESIA Bahasa Ibu Aktif Pasif

BahasaINGGRIS Bahasa Ibu Aktif Pasif

Bahasa Bahasa Ibu Aktif Pasif

Bahasa Bahasa Ibu Aktif Pasif

Esai (1-2 / 11)Mengapa kamu ingin menghadiri IYC 2012 sebagai perwakilan provinsi? (maks. 250 kata)

Deskripsikan dirimu secara singkat, disertai oleh hobi, prestasi, pengalaman, serta alasan mengapa IYC harus memilihmu sebagai perwakilan provinsi. (maks. 250 kata)

Esai (3-4 / 11)Apakah kamu aktif terlibat di komunitas/organisasi tertentu? Jelaskan keterlibatanmu di komunitas/organisasi tersebut. (maks. 200 kata)

Ceritakan tantangan terbesar yang pernah kamu alami dalam menjalani kegiatan-kegiatan tersebut dan bagaimana kamu mengatasinya. (maks. 200 kata)

Esai (5-6 / 11)Apa yang telah kamu lakukan untuk membuat perubahan di lingkunganmu? (maks. 200 kata)

Apa yang ingin kamu lakukan untuk membuat perubahan di lingkunganmu? (maks. 200 kata)

Esai (7-8 / 11)Apa masalah terbesar yang dihadapi oleh provinsimu? Bagaimana kamu akan mengatasi masalah tersebut? Jabarkan masalah tersebut dan cantumkan solusi yang kamu tawarkan. (maks. 250 kata)

Jika terpilih, apakah keterlibatanmu di IYC 2012 akan memberi manfaat kepada dirimu sendiri? Mengapa? (maks. 200 kata)

Esai (9-10 / 11)Jika terpilih, apakah keterlibatanmu di IYC 2012 akan memberi manfaat kepada lingkunganmu? Mengapa? (maks. 200 kata)

Jika terpilih, bagaimana kamu akan menggunakan pengetahuan dan pengalaman yang kamu peroleh dari IYC 2012 dalam mengembangkan diri dan komunitasmu? (maks. 200 kata)

Esai (11 - 11)Berdasarkan pendapatmu, apa masalah paling krusial di Indonesia yang harus segera diselesaikan? Uraikan alasan serta solusi yang kamu tawarkan untuk memperbaiki kondisi tersebut.(maks. 200 kata)

Sumber Sumber InformasiBeri tanda silang (X) pada kolom dibawah ini, pada sumber-sumber dimana kamu mengetahui informasi mengenai kegiatan IYC 2012 (boleh lebih dari satu jawaban)

Situs Web IYChttp://IndonesianYouthConference.orgInformasi mulut ke mulut

Twitter IYC@IndonesianYouthPublikasi fisik (poster, selebaran, dll)

Facebook IYChttp://facebook.com/IndonesianYouthConferenceMedia lainnyaSebutkan:

MilisSebutkan:

Lembar PersetujuanDengan ini, saya mendaftar untuk mewakili provinsi saya di acara Indonesian Youth Conference 2012 yang akan diselenggarakan pada tanggal 2 sampai 8 Juli 2012 di Jakarta. Saya mengerti bahwa apabila saya terpilih, akomodasi dan transportasi selama kegiatan ditanggung oleh Panitia. Saya sudah mendapat izin dari kedua orangtua saya untuk pergi ke Jakarta apabila saya terpilih.

Saya, Ganti Dengan Nama Lengkap, menyatakan bahwa informasi yang saya berikan di formulir ini benar adanya. Jika terbukti bahwa saya memalsukan informasi yang saya berikan di formulir ini, saya bersedia untuk didiskualifikasi dari seleksi perwakilan provinsi Indonesian Youth Conference 2012.

TandatanganRINANDAR MUSLIMN

Tanggal27/12/2011

Pendaftaran Duta Forum IYC 2012halaman 20 dari 14