BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANGINSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGALJL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218 Bogor,PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM No.

Yang bertanda tangan dibawah ini,, Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum ., menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari .. tertanggal. Bulan..tahun. No.Pol:, maka pada tanggal. Bulan.. tahun, pukul Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:

Nama:....................................................................................Jenis kelamin:Tempat, tanggal lahir: Agama: Pekerjaan: Kewarganegaraan: Alamat:

--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR :

1. Label mayat:

2. Tutup Mayat :

3. Perhiasan Mayat :

4. Pakaian Mayat :

5. Benda disamping mayat :

6. Kaku mayat : Lebam mayat: terdapat pada..warna..hilang/tidak pada penekanan

7. Mayat adalah seorang,ras.. Berumur kurang lebih..,warna kulit............................,Gizi Panjang tubuh., zakar disunat/tidak.

8. Identitas khusus:

9. Rambut berwarna.., tumbuhnya.., panjang.. Alis mata warna, tumbuhnya , panjang. Bulu mata berwarna, tumbuhnya.., panjangKumis berwarna., tumbuhnyapanjang. Jenggot berwarna..tumbuhnya..panjangnya..

10. Mata kanan terbuka/tertutup dan mata kiri terbuka/tertutupSelaput bening mata kanan.. dan selaput bening mata kiri ......Teleng Mata kanan berdiameter. dan mata kiri berdiameter .Warna tirai mata kanan dan mata kiri Selaput bola mata kanan dan mata kiri berwarna ..Selaput kelopak mata kanan dan mata kiri berwarna.........................................

11. Hidung : .12. Telinga :..13. Mulut : terbuka/tertutup, Lidah terjulur/tidak. dan tergigit/tidak ...

14. Gigi geligi : Pada rahang atas kanan Pada rahang atas kiri Pada rahang atas kiri Pada rahang bawah Jumlah gigi

15. Dari lubang-lubang

a) Dari lubang mulut keluar: b) Dari lubang hidung keluar: c) Dari lubang telinga kanan: d) Dari lubang telinga kiri: e) Dari lubang kemaluan: f) Dari lubang pelepas:

16. Luka-luka:

17. Patah Tulang

18. Lain Lain

KESIMPULAN

Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana. ------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,