PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATANANTARA

PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA,TbkDENGAN

RUMAH SAKIT XXXXXXXXXXXX

Perjanjian ini dibuat di Jember, pada hari ini, xxxxxx tanggal, xxxxxxxxxx oleh dan antara.1. Yonathan Prastono, bertindak dalam jabatannya selaku Branch Manager

PT. Sumber Alfaria Trijaya,Tbk Cabang Jember dan berdasarkan akta kuasa cabang tertanggal 15 Agustus 2012 nomor SAT/SKC/VIII/12/008 dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT.SUMBER ALFARIA TRIJAYA,Tbk berkedudukan di Tangerang, selanjutnya disebut "Pihak Pertama".

2. Dr. xxxxxxxxxx bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Rumah Sakit xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, yang berkedudukan di Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx selanjutnya disebut sebagai "Pihak Kedua".

Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk selanjutnya bersama sama disebut "Para Pihak" Menerangkan terlebih dahulu sebagai berikut.

a. Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang usaha perdagangan minimarket "Alfamart" yang dalam menjalankan kegiatan usahanya memperkerjakan Karyawan.

b. Bahwa Pihak Kedua adalah Rumah Sakit, yang telah mendapat ijin berdasarkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit No: XXXXXXXXXXXXX yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

c. Bahwa Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua dan dengan ini Pihak Kedua setuju menerima penunjukan dari Pihak Pertama untuk memberikan pelayanan Kesehatan/Pengobatan rawat jalan bagi karyawan dan atau keluarga karyawan Pihak Pertama yang telah bekerja +/- 3 (tiga) bulan yang memenuhi persyaratan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan berdasakan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1DEFINISI

Kecuali konteks kalimat menyatakan lain, semua istilah yang dipergunakan dalam perjanjian ini akan memiliki arti seperti dibawah ini.Perjanjian adalah perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan/pengobatan ini beserta lampiran-lampiran yang dilekatkan dalam Perjanjian ini, termasuk perubahan-perubahan dikemudian hari yang akan ditandatangani bersama oleh Para Pihak.

1. Jangka Waktu Perjanjian adalah tanggal permulaan kerjasama sampai dengan tanggal pengakhiran Perjanjian sebagaimana tersebut dalam pasal 5 j.o pasal 10 Perjanjian ini.

2. Uang Jasa Pelayanan Kesehatan/Pengobatan adalah imbalan berupa uang yang dibayarkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan kesehatan/pengobatan yang diberikan kepada Pihak Kedua kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan Pihak Pertama sebagaimana tersebut dalam pasal 6 Perjanjian ini.

3. Karyawan adalah karyawan tetap Pihak Pertama dengan masa kerja minimal 3 bulan.

4. Keluarga Karyawan adalah satu orang isteri Karyawan dan anak-anaknya yang sah dengan jumlah maksimum 3 (tiga) orang anak dibawah umur 21

(dua puluh satu) tahun dan belum menikah dan belum bekerja/belum mempunyai penghasilan tetap, yang terdaftar dalam administrasi personalia Pihak Pertama sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Perusahaan Pihak Pertama dan tercantum dalam Buku Pengobatan.

5. Buku Pengobatan adalah buku yang berisi data Karyawan berikut Keluarga Karyawan, yang diterbitkan oleh Pihak Pertama dan digunakan Karyawan atau Keluarga Karyawan untuk mendapat pelayanan kesehatan/pengobatan dari Pihak Kedua.

6. Tempat Praktek adalah tempat Pihak Kedua menyelenggarakan pelayanan kesehatan/pengobatan pada hari dan jam buka praktek yaitu Jl. xxxxxxxxxxxxxxxx.

7. Hari Buka Praktek adalah hari dimana pihak Kedua membuka praktek pelayanan kesehatan/pengobatan di Tempat Praktek yaitu pada setiap hari kerja, hari Senin sampai dengan hari Minggu.

8. Jam Praktek adalah jam dibukanya praktek atau pelayanan kesehatan/ pengobatan di Tempat Praktek pada Hari Buka Praktek yaitu 24 Jam.

PASAL 2LINGKUP KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua yaitu berupa :Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, meliputi semua jasa kesehatan dan fasilitas kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua dalam upaya pemulihan kesehatan, termasuk di dalamnya: jasa medis dengan atau tanpa obat-obatan, jasa pemakaian alat kesehatan, alat-alat kedokteran, pelayanan keluarga berencana (suntik, spiral, pil, IUD) dengan plafon Rp. 75.000,- (Tujuh puluh lima ribu rupiah) per tahun, imunisasi dasar (BCG, Polio, Campak, dan DPT), serta jasa penunjang lainnya yang diperuntukan bagi Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan, setiap kali berobat di Tempat Praktek Pihak Kedua.

PASAL 3KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan.

2. Pihak Kedua memberikan pelayanan kesehatan kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan yang memiliki Buku Pengobatan yang sah dan masih berlaku.

3. Pihak Kedua mengutamakan pemberian obat generik dan/atau menulis resep obat generik kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan secara efisien, efektif dan rasional. Pemberian obat dan/atau menuliskan resep obat lain diperkenankan sepanjang keadaan/kondisi kesehatan dan/atau proses penyembuhan Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan sangat memerlukan obat di luar obat generik .

4. Pihak Kedua berkewajiban memberitahukan kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan untuk mengisi formulir kunjungan dan Buku Pengobatan dan menandatanganinya bersama Pihak Kedua.

5. a. Pihak Kedua tidak diperbolehkan menulis resep obat dan/atau memberikan obat berdasarkan permintaan pasien (Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan) yang tidak mempunyai khasiat langsung untuk pengobatan antara lain supplemen, tonikum, vitamin, susu, dan lain-lain.

b. Pihak Kedua tidak diperkenankan memberikan surat keterangan sakit/istirahat atas permintaan pasien (Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan).

6. Pihak Kedua wajib memberikan keterangan medis tertulis menyangkut keadaan/kondisi kesehatan Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan, berikut data/kronologis pemeriksaannya apabila sewaktu-waktu diminta oleh Pihak Pertama.

7. Pihak Kedua berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila terdapat perubahan baik mengenai Tempat Praktek dan/atau Hari Buka Praktek dan/atau Jam Praktek selambat-lambatnya 1 (satu) minggu sebelumnya kepada Pihak Pertama.

PASAL 4KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Pihak Pertama akan menarik Buku Pengobatan dari Karyawan yang tidak lagi mendapat fasilitas pelayanan kesehatan yang disebabkan karena Karyawan keluar/dikeluarkan/mengundurkan diri dari perusahaan Pihak Pertama atau karena dana pengobatan Karyawan untuk tahun berjalan telah habis.

2. Pihak Pertama secara berkala wajib memberikan data Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan baik yang tidak lagi mendapat fasilitas pelayanan kesehatan maupun yang mendapat fasilitas pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.

3. Pihak Pertama berkewajiban membayar uang jasa pelayanan kesehatan/pengobatan setiap bulan yang akan ditagih pada akhir bulan oleh bagian penagihan Pihak Kedua.

PASAL 5JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Jangka waktu Perjanjian ini terhitung sejak tanggal 01 xxxxxxxx 2013 dan berakhir pada tanggal 31 xxxxxxxx 2014 dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu dan dengan syarat-syarat yang disetujui bersama oleh Para Pihak.

2. Apabila salah satu pihak bermaksud mengakhiri Perjanjian ini sebelum jangka waktu sebagaimana tersebut dalam ayat 1 pasal ini, maka pihak yang akan mengakhiri Perjanjian harus memberitahukan kehendaknya kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan hal tersebut tidak menghapus kewajiban-kewajiban yang masih harus diselesaikan oleh Para Pihak yang timbul sebelum diakhirinya Perjanjian.

PASAL 6UANG JASA PELAYANAN KESEHATAN

1. Atas jasa pelayanan kesehatan/pengobatan yang dilakukan Pihak Kedua maka Pihak Pertama wajib membayar uang jasa pelayanan kesehatan/pengobatan meliputi :a. Jasa medis umum sebesar Rp. 20,000 (Dua puluh ribu rupiah) untuk

satu orang Karyawan/Keluarga Karyawan sekali kunjungan.b. Jasa medis spesialis sebesar Rp. 50,000 (Lima puluh ribu rupiah)

untuk satu orang Karyawan/Keluarga Karyawan sekali kunjungan.c. Obat-obatan maksimum sebesar Rp. 30.000 (Tiga puluh ribu rupiah)

untuk satu orang Karyawan/Keluarga Karyawan sekali kunjungan, kecuali dalam hal khusus dimana Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan membutuhkan obat-obatan yang nilainya lebih dari ketentuan maksimum yang sesuai dengan penyakit yang dideritanya.

2. Biaya yang dimaksud dalam ayat 1 pasal ini merupakan biaya yang tetap dan tidak berubah sampai dengan berakhirnya Perjanjian ini.

PASAL 7PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. Pihak Kedua mengajukan kwitansi penagihan uang jasa pelayanan kesehatan/pengobatan kepada Pihak Pertama 1 (satu) kali dalam sebulan yaitu pada akhir bulan berjalan dengan melampirkan kwitansi asli/bukti pembayaran pada bulan tersebut dan formulir kunjungan yang ditandatangani Pihak Kedua dan Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan.

2. Tagihan ditujukan kepada.PT. Sumber Alfaria Trijaya, Tbk

Jl. Brawijaya Rt. 001 Rw. 012 Komplek Bulog Kel. Mangli, Kec. Kaliwates, Kab. JemberNo. Telp : 0331- 426333No. Fax : 0331- 426555

3. Pembayaran oleh Pihak Pertama terhadap penagihan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini akan dilaksanakan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan kalender setelah dokumen penagihan diterima dan dinyatakan lengkap dan memenuhi syarat/sesuai dengan ketentuan perawatan dan pengobatan dalam peraturan perusahaan Pihak Pertama dan sah untuk dibayarkan oleh Pihak Pertama.

4. Untuk pelaksanaan tertib administrasi yang berkaitan dengan keuangan Para Pihak, maka apabila tagihan pada bulan yang bertalian tidak ditagihkan dalam waktu maksimal 3 (tiga) bulan, maka Pihak Pertama tidak akan membayar tagihan tersebut.

5. Pembayaran tagihan tersebut akan dilaksanakan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dengan cara pembayaran transfer kedalam rekening Pihak Kedua, yaitu : Rekening Bank Central Asia (BCA) Kantor Cabang xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxNomor: xxxxxxxxxxxxxxx atas nama xxxxxxxxxxxxxxxxx.

PASAL 8PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN/PENGOBATAN

Prosedur pelayanan kesehatan/pengobatan adalah sebagai berikut : 1. Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan yang memerlukan pelayanan

kesehatan/pengobatan akan datang ke Rumah Sakit xxxxxxxxxxx pada Hari Buka Praktek dan Jam Praktek dengan membawa Buku Pengobatan dari Karyawan yang bersangkutan/penanggungnya.

2. Pihak Kedua hanya akan memberikan pelayanan kesehatan/pengobatan kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan apabila yang bersangkutan membawa Buku Pengobatan Karyawan yang sah dan masih berlaku.

3. Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan yang tidak membawa Buku Pengobatan tersebut dalam ayat 1 akan diberlakukan sebagai pasien umum yaitu biaya dibayar tunai.

4. Formulir kunjungan dan Buku Pengobatan diisi oleh Pihak Kedua dan ditandatangani bersama antara Pihak Kedua dan Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan yang bersangkutan.

5. Pihak Kedua akan menerbitkan kwitansi/bukti pembayaran dalam rangkap 2 (dua) untuk setiap pemberian pelayanan kesehatan/pengobatan yang ditandatangani bersama Para Pihak dimana copy kwitansi/ bukti pembayaran diberikan kepada Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan, sedangkan aslinya disimpan Pihak Kedua untuk klaim Uang Jasa Pelayanan Kesehatan/Pengobatan kepada Pihak Pertama.

PASAL 9TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas semua tindakan medis yang timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan/pengobatan yang dilakukan Pihak Kedua terhadap Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan; dan dengan ini Pihak Kedua menyatakan melepaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan hukum dari pihak manapun sehubungan dengan pelayanan kesehatan/pengobatan yang dilakukan Pihak Kedua terhadap Karyawan dan/atau Keluarga Karyawan.

PASAL 10BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Pihak Pertama setiap saat dapat mengakhiri Perjanjian ini apabila terjadi hal-hal sebagai berikut.a. Pihak Kedua tidak memenuhi ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian;

dan/atau b. Pihak Kedua terlibat dalam perkara pidana; dan/atauc. Surat Ijin Operasional Pihak Kedua dicabut oleh instansi yang

berwenang dan/ataud. Pihak Kedua melakukan mal praktek; dan/ataue. Pihak Kedua pindah praktek di luar kabupaten/kotamadya dari

Tempat Praktek sebelumnya; dan/atau

f. Hak Pihak Kedua yang diberikan oleh Pihak Pertama diberikan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.

2. Pihak Kedua berhak mengakhiri Perjanjian ini apabila tagihan Pihak Kedua tidak dilunasi dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan dari tanggal jatuh tempo.

PASAL 11PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan yang timbul diantara Para Pihak sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan oleh Para Pihak dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.

2. Apabila tidak tercapai mufakat dalam penyelesaian perselisihan tersebut, maka Para Pihak setuju dan sepakat memilih domisili hukum yang tetap dan seumumnya di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jember.

PASAL 12LAIN - LAIN

1. Hal-hal yang tidak diatur atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam suatu addendum yang dibuat bersama oleh Para Pihak dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

2. Segala korespondensi, tagihan, pemberitahuan dan atau surat menyurat diantara Para Pihak wajib ditujukan ke alamat sebagai berikut : Pihak Pertama, Pihak Kedua,PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA RS xxxxxxxxxxxxxxxxJl. Brawijaya Rt. 001 Rw. 012 Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxKomplek Bulog, Kel. Mangli xxxxxxxxxxxxxxxxxxxKaliwates – Jember xxxxxxxxxxxxxxxxxxxTelp : 0331- 426333 Telp : xxxx - xxxxxxFax : 0331- 426555 Fax : xxxx - xxxxxx

Up. Dian Andriyana Up. xxxxxxxxxxxxxxxxPersonalia xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Demikian perjanjian ini dibuat serta ditandatangani oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai ketentuan hukum yang sama, pada tanggal sebagaimana tersebut pada bagian awal Perjanjian.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA, Tbk RS xxxxxxxxxxxxxxxx

Yonathan Prastono xxxxxxxxxxxxxxxxx Branch Manager DIREKTUR