PRESENTASI KASUS FRAKTUR OS. CLAVICULA

BAGIAN BEDAH RS HUSADA

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS UKRIDA

Nama mahasiswa : Willy Tenjaya

NIM : (11 – 2012 – 069)

Dokter pembimbing : dr. Himawan

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn N W

Umur : 17 thn.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : diketahui

Tanggal masuk RS Husada :

II. ANAMNESA

Autoanamnesa: 26 November 2005, Pkl. 09.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri pada bahu kiri akibat jatuh saat

mengendarai motor.

Keluhan tambahan : Pusing, luka lecet pada telapak tangan kanan

terasa perih.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengalami kecelakaan, motor yang dikendarainya menabrak polisi

tidur. Pasien mengaku bahu kirinya membentur stir motornya, lalu os jatuh.

Kemudian pasien merasakan nyeri pada bahu kirinya dan lengan kirinya sulit

digerakkan, pusing dan terasa perih pada telapak tangan kanannya. Saat kejadian

tersebut pasien mengaku dalam keadaan sadar, tanpa disertai muntah, tanpa disertai

pingsan atau hilang ingatan. Kemudian pasien ditolong oleh orang-orang sekitar dan

langsung dibawa ke UGD RS Husada. Pasien sempat di foto rontgen di RS Husada

dan terlihat tulang bahu kirinya patah. Tapi pasien menolak untuk dirawat di RS

Husada. Pasien mengaku hendak berobat ke alternatif.

1

1 hari SMRS ketika pasien hendak berobat ke alternatif, pasien kembali

mengalami kecelakaan lalu lintas, taksi yang ditumpangi bersama ibunya menabrak

mobil lain. Pasien dibawa ke RS Fatmawati. Os mengaku terasa nyeri pada hidungnya

dan pusing. Karena merasa terlalu jauh dari rumah, os menolak dirawat di RS

Fatmawati, pasien kembali ke RS Husada untuk dirawat.

Riwayat penyakit dahulu :

Maag, kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit jantung batuk-batuk lama

disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis.

Tanda vital : T : 110/70.

N : 80x/menit.

RR : 20x/menit.

S : 36,5°C.

Kepala

Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut, tidak teraba benjolan.

Mata

Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf

tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil

bulat, isokor, Ф 3mm, RC +/+, tidak ada hematom.

Hidung

Bentuk normal, tampak hematom, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-

Telinga

Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/-

Mulut

Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor,

faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

Leher

Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar.

2

Pulmo

I : Simetris kanan dan kiri dalam pergerakan nafas, deformitas

negatif.

P : Fokal fremitus kanan = kiri, krepitasi negatif.

Per : Sonor pada kedua lapang paru.

Aus : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-.

Cor

I : Pulsasi iktus cordis tidak tampak.

P : Pulsasi iktus cordis tidak kuat angkat.

Per : Batas jantung dalam batas normal.

Aus : Bj 1-2 reguler murni, gallop(-), murmur (-).

Abdomen

I : Datar, jejas (-).

P : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar.

Per : Timpani.

Aus : Bising usus (+) normal.

Genetalia Eksterna

Laki-laki, tidak tampak tanda-tanda radang, sirkumsisi.

Ekstremitas sup et inf

Akral teraba hangat.

Kulit

Sawo matang, turgor baik

Status lokalis.

Regio bahu kiri.

Look : Deformitas -, oedem -, hematom +

Feel : Nyeri tekan +, krepitasi -, NVD baik

Move : Pergerakan aktif : dapat digerakkan, nyeri gerak +

Pergerakan pasif : nyeri gerak +

Regio tangan kanan.

Tampak luka robek sepanjang 3 cm, dalam 0,5 cm, dengan dasar bersih.

3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 25/11/2005

Darah :

- Hb : 12,4 g/dl

- Hematokrit : 36 vol%

- Leukosit : 7300/ul

- Trombosit : 256.000/ul

- Masa Pdrh : 2 menit

- Masa Pbk : 8 menit

- Ureum : 21 mg/dl

- Creatinine : 0.9 mg/dl

- Kalium : 3,50meq/l

- Natrium : 138 meq /l

- Chlorida : 106 meq/l

- GDS : 113 mg/dl

Radiologi

Foto Thorax PA 24-11-05

Kesan : Fraktur mid clavicula sinistra, kedudukan fraktur tidak baik

Cor pulmo tidak tampak kelainan

Foto Thorax PA 26-11-05

Kesan : kedudukan Fraktur dan fiksasi di mid clavicula kiri baik

4

V. RESUME

Telah diperiksa pasien Tn.WP datang ke UGD RS Husada dengan keluhan

utama nyeri pada bahu kiri akibat menabrak mobil 2 hari SMRS, pusing +, pingsan -,

mual -, muntah -, hilang ingatan -. Hasil foto rontgen patah tulang bahu kiri.

Pemeriksaan fisik

Status generalis dalam batas normal.

Status lokalis.

Regio bahu kiri.

Look : Deformitas -, oedem -, hematom +

Feel : Nyeri tekan +, krepitasi -, NVD baik

Move : Pergerakan aktif : dapat digerakkan, nyeri gerak +

Pergerakan pasif : nyeri gerak +

Radiologi

Foto Thorax PA 24-11-05

Kesan : Fraktur mid clavicula sinistra, kedudukan fraktur tidak baik

Cor pulmo tidak tampak kelainan

Foto Thorax PA 26-11-05

Kesan : kedudukan Fraktur dan fiksasi di mid clavicula kiri baik

5

VI. DIAGNOSA KERJA

1. Fraktur clavicula sinistra 1/3 medial

2. Multiple vulnus laceratum

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Hentikan perdarahan pada luka robek dengan hecting pada daerah luka.

2. Pemberian analgetik dan antibiotik.

3. Pemasangan plate an screw pada clavicula kiri.

IX. ANJURAN

Untuk sementara waktu (minimal 3 bulan), jangan menggunakan tangan kiri

untuk mengangkat beban.

X. PROGNOSA

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

6

LAPORAN OPERASI

Laporan operasi tanggal 26-11-05

1. Insisi diatas clavicula sinistra

2. Perdalam sub cutis

3. Open reduction

4. Fixasi small PCP 6 Holes & 6 Cortical screws

5. Jahit lapis demi lapis

7

PEMBAHASAN KHUSUS

Pada pasien ini di diagnosa Fraktur clavicula sinistra 1/3 medial karena pasien

mengeluh nyeri pada bahu kiri akibat menabrak mobil 2 hari SMRS dan hasil foto

rontgen yang menunjukkan telah terjadinya Fraktur clavicula sinistra 1/3 medial.

Pemasangan plate and screw merupakan jalan terbaik untuk mengatasi

masaklah yang dihadapi pasien karena sebagai tulang punggung keluarga, pasien

harus secepat mungkin kembali bekerja.

Dengan pemasangan plate an screw maka dalam waktu + 2 minggu ( setelah

jahitan dilepas) pasien dapat kembali melakukan aktifitas sehari-harinya meskipun

belum dapat mengangkat beban yang berat. Dalam waktu 3 bulan, pada clavicula

yang fractur sudah akan terbentuk callus, pada saat ini sambungan kedua tulang

akan semakin kuat dan pasien sudah dapat bekerja seperti sebelum terjadi

kecelakaan.

Jika operasi tidak segera dilakukan, atau pasien memilih alternatif

penyembuhan yang lain (contohnya ahli tulang cimande) maka proses

penyembuhan akan jauh lebih lama sehingga pasien tidak akan dapat segera

kembali ke pekerjaanya dan tidak memperoleh penghasilan dalam jangka waktu

yang lebih lama sehingga pada akhirnya kerugian yang didapat akan lebih besar

meskipun biaya yang dikeluarkan lebih sedikit dibandingkan dengan biaya operasi

pemasangan plate and screw.

Pengobatan alternatif juga mempunyai resiko yang lebih besar untuk

terjadinya komplikasi dan kecacatan. Penggunaan alat –alat dan proses pengerjaan

yang tidak steril dapat menyebabkan infeksi. Fiksasi pada kedua fragmen tulang

juga tidak mungkin sebaik pemasangan plate and screw hal ini dapat

menyebabkan terjadinya kecacatan seperti malunion atau bahkan nonunion.

8