3 X

1 / 2

4

Better Education in Science and Truth

N o m o r F o r m u l i r

F-F02-OP-01-02N(02)

Registration FormFormulir Pendaftaran

Full Name Nama Lengkap

Level & GradeJenjang & Kelas

Date of Birth Tanggal Lahir

Current School Sekolah Saat Ini

Sibling(s) Data / Data Saudara Kandung

Applying for grade / Mendaftar untuk tingkat:

Kindergarten / TK Junior High / SMPElementary / SD Senior High / SMA

KB TK.A TK.B Nursery K-4 K-5

1 3 4 5 62 7 98 10 11

Full Name / Nama Lengkap:

Nick Name / Nama Panggilan:

Place of Birth / Tempat Lahir:

Male FemaleLaki-laki Perempuan

Student Data / Data Siswa

Date of Birth / Tanggal Lahir:

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional): NIK (Nomor Induk Kependudukan):

Citizenship / Kewarganegaraan: Language at Home / Bahasa Sehari-hari:

Child Status / Status Anak: Child Step Child AdoptedKandung Tiri Angkat

Home Phone / Telepon:

Honors & Awards (recent year) / Prestasi dan Penghargaan yang Pernah Diraih (1 tahun terakhir):

Religion / Agama:

Student’s Hand Phone / HP Siswa:Student’s E-mail / E-mail Siswa:

Parents / Keberadaan Orangtua:

Special health condition that needs special treatment / Apakah anak anda membutuhkan perhatian khusus:

Child Condition / Kondisi Anak

Yes / Ya No / Tidak

If Yes, please explain / Jika Anda menjawab Ya, tolong sebutkan:

Blood Type / Golongan Darah: A B AB O

Please fill in using CAPITAL LETTERS. Tick inside appropriate box/ Harap diisi dengan HURUF CETAK. Berikan tanda pada kotak yang sesuai.

Curriculum / Kurikulum:

Current School Name / Nama Sekolah Asal:

Phone / Telepon:

Address / Alamat:National

InternationalNasional

Internasional

Anak ke DariBirth Order Out of

Residential Address / Alamat Lengkap:

RT/RW Kelurahan

Postal Code / Kode Pos Kecamatan

If Christian, Home Church / Jika Kristen, beribadah di:

Non GKY

GKY

Complete / Lengkap Single Parent / Orangtua Tunggal:

Orphan / Yatim Piatu

Not a Member of GKY / SimpatisanMember of GKY / Anggota GKYMembership No / No Anggota

Father MotherAyah Ibu

Student’sRecent

Photograph

D D M M Y Y Y Y

2 / 2Better Education in Science and Truth

Highest Degree Pendidikan Tertinggi

Occupation / Pekerjaan

Field of Business Bidang Usaha

Position / JabatanProfessional

Employee

Excecutive

Entrepreneur

Owner/Co-Owner

Manager

Others

Profesional

Pegawai

Eksekutif

Wiraswasta

Pemilik/Rekanan

Manajerial

Lainnya

Citizenship Kewarganegaraan

Language at Home Bahasa Sehari-hari

Work Phone Telepon Kantor

Homephone / Telepon

Residential Address Alamat Rumah

Handphone*

E-mail

Father / Ayah

Full Name Nama Lengkap

Parent or Guardian Data / Data Orangtua atau Wali

Place & Date of Birth Tempat & Tanggal Lahir

Mother / Ibu Guardian / Wali

Religion / Agama

If Christian, Home Church:Jika Kristen, beribadah di:

Membership:Jika beribadah di GKY, keanggotaannya:

Non GKY

GKY

Non GKY

GKY

Non GKY

GKY

Professional

Employee

Excecutive

Entrepreneur

Owner/Co-Owner

Manager

Others

Profesional

Pegawai

Eksekutif

Wiraswasta

Pemilik/Rekanan

Manajerial

Lainnya

Professional

Employee

Excecutive

Entrepreneur

Owner/Co-Owner

Manager

Others

Profesional

Pegawai

Eksekutif

Wiraswasta

Pemilik/Rekanan

Manajerial

Lainnya

Parent / Guardian

Jakarta,

Orangtua / Wali

Relationship with Applicant /Hubungan dengan siswa:

Male FemaleLaki-laki Perempuan

Not a Member of GKYSimpatisan

Member of GKYAnggota GKYMembership NoNo. Anggota

Postal CodeKode Pos

Postal CodeKode Pos

Postal CodeKode Pos

Not a Member of GKYSimpatisan

Member of GKYAnggota GKYMembership NoNo. Anggota

Not a Member of GKYSimpatisan

Member of GKYAnggota GKYMembership NoNo. Anggota

*) Please tick on just 1 (ONE) Handphone number to receive information through SMS (please update the school when it’s changed) Berikan tanda centang hanya pada 1 (SATU) no HP untuk menerima informasi melalui SMS (harap mengabari sekolah apabila ada perubahan no HP)