Download - Tugas Tutor Minggu 3 Risti Graharti
TUTORIAL
“KOMA”
MINGGU 3 NEUROBEHAVIOUR
RISTI GRAHARTI
0918011073
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS LAMPUNG
2010
LO
1. Pusat Kesadaran
2. Penyebab Perubahan Kesadaran
3. Trauma SSP Otak dan Medula Spinalis serta kelainannya
4. Trauma Tulang Belakang
5. Manifestasi Klinis Trauma SSP
6. Penatalaksanaan Trauma SSP
7. Fisioterapi Trauma SSP
8. Pemeriksaan Radiologis yang Terjadi pada Kasus
Trauma kapitis merupakan salah satu penyebab kecacatan dan kematian yang cukup tinggi dalam
neurologi dan menjadi masalah kesehatan karena sebagian besar penderitanya adalah orang
muda, sehat dan produktif.
Di bandingkan trauma yang lainnya persentase trauma kapitis adalah yang tertinggi sekitar 80%.
5% persen diantara penderita meninggal ditempat kejadian.
SINONIM:
Trauma kapitis = Cedera Kepala = Head Injury = Trauma Kranioserebral = Traumatic Brain Injury
DEFINISI
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala, baik secara langsung menyebabkan
gangguan fungsi neurologis berupa gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, temporer maupun
permanen.
KLASIFIKASI
Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan:
1. Patologi:
a. Komosio serebri
b. Kontusio serebri
c. Laserasio serebri
2. Lokasi lesi
a. Lesi diffus (diffuse axonal injury)
b. Lesi kerusakan vaskuler otak
1) Hematoma Subarakhnoid
2) Hematoma Intraserebral
3) Hematoma Intraserebellar
3. Lesi fokal
a. Kontusio dan Laserasi serebri
b. Hematoma Intrakranial
1) Hematoma Ekstradural (Hematoma epidural)
Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak
Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-) Normal
Ringan 13 – 15
Pingsan < 10 menit, defisit neurologik (-)
Normal
Sedang 9 – 12 Pingsan > 10 menit s/d 6 jam defisit neurologik (+)
Abnormal
Berat 3 – 8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+)
Abnormal
2) Hematoma subdural
Klasifikasi berdasarkan SKG
Catatan:
1. Tujuan klasifikasi ini untuk pedoman triase di gawat darurat
2. Jika abnormalitas CT scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukan klasifikasi
trauma kapitis berat.
4. Klasifikasi pasca perawatan
a. Minimal (simple head injury)
SKG 15, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada amnesia pasca trauma (APT), tidak ada
defisit neurologi
b. Trauma kapitis ringan / mild head injury
SKG 13 – 15, CT Scan normal, Pingsan < 30 menit, tidak ada lesi operatif, rawat rumah sakit <
48 jam, amnesia pasca trauma (APT) < 1 jam
c. Trauma kapitis sedang / moderate head injury
SKG 9-12 dan dirawat >48 jam, atau SKG > 12 akan tetapi ada lesi operatif intrakranial atau
abnormal CT Scan, pingsan > 30 menit-24 jam, APT 1-24 jam
d. Trauma Kapitis Berat / severe head injury
SKG < 9 yang menetap dalam 48 jam sesudah trauma, pingsan > 24 jam, APT > 7 hari
SKALA KOMA GLASGOW
Nilai SKG orang dewasa
a. Penjumlahan dari komponen mata + motorik + verbal (EMV)
b. Jumlah minimal 1+1+1=3 -koma dalam
c. Jumlah maksimal 4+5+6=15 -kompos mentis – normal
PENEGAKAN DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan
1. Anamnesis
a. Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid
b. Perdarahan/ottorhea/rhinorrhea
c. Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)
2. Hasil pemeriksaan klinis Neurologis
3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial.
4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk fotoservikal.
Dari hasil foto dapat diperhatikan kemungkinan adanya fraktur:
a. Linier
b. Impresi
c. Terbuka/tertutup
5. CT Scan Otak: untuk melihat kelainan otak yang mungkin terjadi berupa
a. Gambaran kontusio
b. Gambaran edema otak
c. Gambaran perdarahan (Hiperdens)
d. Hematoma epidural
e. Hematoma subdural
f. Perdarahan subarakhnoid
g. Hematoam intraserebral
PEMERIKSAAN KLINIS UMUM DAN NEUROLOGIS
1. Penilaian kesadaran berdasarkan skala koma Glasgow (SKG)
2. Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan
3. Ottorhea, rhinorrhea
4. Ecchymosis periorbital bilateral / eyes / hematoma kaca mata
5. Ecchymosis mastoid bilateral / battle’s sign
6. Gangguan fokal neurologik
7. Fungsi motorik: lateralisasi, kekuatan otot
8. Refleks tendon,refleks patologis
9. Pemeriksaan fungsi batang otak :
10. Ukuran besar, bentuk, isokor / anisokor & reaksi pupil
11. Refleks kornea
12. Doll’s eye phenomen
13. Monitor pola pernafasan:
14. Cheyne stokes ; lesi di hemisfer
15. Central neurogenic hyperventilation; lesi di mesensefalon – pons
16. Apneustic breath; lesi di pons
17. Ataxic breath; lesi di medulla oblongata
18. Gangguan funsi otonom
19. Funduskopi
HEMATOMA EPIDURAL
Perdarahan yang terjadi diantara tabula interna – duramater
Hematom massif, akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus.
Tanda diagnostik klinik:
1. Lucid interval (+)
2. Kesadaran semakin menurun
3. Late hemiparese kontralateral lesi
4. Pupil anisokor
5. Babinsky (+) kontralateral lesi
6. Fraktur didaerah temporal
HEMATOMA EPIDURAL DI FOSSA POSTERIOR
Gejala dan tanda klinis:
Lucid interval tidak jelas
Fraktur kranii oksipital
Kehilangan kesadaran cepat
Gangguan serebellum, batang otak dan pernafasan
Pupil isokor
Penunjang Diagnostik
CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) antara tulang tengkorak dan dura, umumnya
didaerah temporal, dan tampak bikonveks.
HEMATOMA SUBDURAL
Perdarahan yang terjadi diantara durameter – arakhnoid, akibat robeknya “bridging vein” (vena
jembatan).
Jenis
1. Akut : Interval lucid 0 – 5 hari
2. Subakut : Interval lucid 5 hari – bbrp minggu
3. Kronik : interval lucid > 3 bulan
HEMATOMA SUBDURAL AKUT
Gejala dan tanda klinis:
1. Sakit kepala
2. Kesadaran menurun + / -
Penunjang diagnostik:
CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) diantara durameter dan araknoid, umumnya
karena robekan dari bridging vein, dan tampak seperti bulan sabit
HEMATOM INTRASEREBRAL
Perdarahan parenkhim otak, disebabkan oleh pecahnya arteri intraserebral mono atau –multiple
Lokasi perdarahan bisa terdapat pada lobus frontal, temporal, occipital, parietal, dengan gejala
sesuai dengan lokasi perdarahan
Perdarahan bisa dikortikal, bisa di subkortikal. Lesi bisa terjadi ditempat benturan (coupe) bisa
diseberang benturan (contra coupe)
FRAKTUR BASIS KRANII:
1. Anterior
Gejala dan tanda klinis:
a. keluarnya cairan likuor melalui hidung / rhinorea
b. perdarahan bilateral periorbital ecchymosis / racoon eye
c. anosmia
2. Media
Gejala Dan Tanda Klinis:
a. keluarnya cairan likuor melalui telinga / otorrhea
b. Gangguan n. VII & VIII
3. Posterior
Gejala dan tanda klinis:
Bilateral mastoid ecchymosis / battle’s sign
Penunjang Diagnostik
Memastikan cairan serebrospinal secara sederhana dengan tes halo scaning otak resolusi tinggi
dan irisan 3 mm (50%+) (high resolution and thin section.
DIFFUSE AXONAL INJURY (DAI)
Gejala dan tanda klinis:
- Koma lama pasca trauma kapitis (prolonged coma)
- Disfungsi saraf otonom
- Demam tinggi
Penunjang diagnostik:
CT scan otak:
- Awal – normal, tidak ada tanda adanya perdarahan, edema, kontusio.
- Ulangan setelah 24 jam – edema otak luas.
PERDARAHAN SUBARAKHNOID TRAUMATIKA
Gejala dan tanda klinis:
- Kaku kuduk
- Nyeri kepala
- Bisa didapati gangguan kesadaran
Penunjang diagnosis:
CT Scan otak: perdarahan (hiperdens) diruang subarakhnoid
KONSENSUS MANAJEMEN DI UNIT GAWAT DARURAT
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
Penanganan emergensi sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang, berat);
1. Survei Primer, guna; menstabilkan kondisi pasien, meliputi;
a. A = Airway (jalan nafas)
bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan dan mengeluarkan darah, gigi yang
patah, muntahan dan sebagainya. Bila perlu lakukan Intubasi (waspadai adanya fraktur
tulang leher)
b. B = Breathing (pernafasan)
Pastikan pernafasan adekuat. Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau
perut dan kesetaraan pengembangan dada kanan dan kiri (simetris). Bila ada gangguan
pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak)
atau perifer (otot pernafasan atau paru-paru). Bila perlu, berikan oksigen sessuai dengan
kebutuhan dengan target saturasi O2 > 92%
c. C = Circulation (sirkulasi)
Pertahankan tekanan darah Sistolik > 90 mmHg.Pasang sulur intravena. Berikan cairan
intervena drip, NaCl 0.9% atau Ringer. Hindari cairan hipotonis. Bila perlu berikan obat
vesopresor dan / inotropik.
d. D =Disability
(untuk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum
dan neurologi).
o Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
o Skala koma glasgow
o pupil; ukuran, bentuk dan refleks cahaya
o pemeriksaan neurologi cepat; Hemiparesis, refleks patologis
o Luka-luka
Anamnesa: AMPLE (Allergies, Medications, Past illness, last meal, event / environment related to
injury)
2. Survei Sekunder; meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil
a. E = Laboratorium
o Darah : Hb, Leukosit, hitung jenis lekosit, trombosit, ureum, keatinin, gula darah
sewaktu, analisis gas darah dan elektrolit
o Urine : Perdarahan (+) / (-)
o Radiologi :
o Foto polos kepala, posisi AP, lateral, tangensial
o CT Scan otak.
o Foto lainnya sesuai indikasi (termasuk foto servikal)
b. F = Manajemen Terapi
o Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi
o Siapkan untuk masuk ruang rawat
o Penaganan luka-luka
o Pemberian terapi obat-obatan sesuai kebutuhan
Indikasi Operasi Penderita trauma kapitis
1. EDH (epidural Hematoma):
a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah temporal / frontal / parietal dengan fungsi
batang otak masih baik.
b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda penekanan batang otak atau
hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik.
c. EDH progresif.
Catatan ; EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.
2. SDH (Subdural hematoma):
a. SDH luas (> 40 cc / MS > 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik.
b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi.
c. SDH dengan edema serebri / kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang
otak masih baik.
3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma.
a. indikasi operasi ICH pasca trauma:
b. penurunan kesadaran progresif
c. Hipertensi dan bradikardi dan tanda-tanda gangguan nafas (cushing refleks)
d. perburukan defisit neurologi fokal.
o Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe.
o Fraktur Kranii dengan laserasi serebri
o Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial)
o Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi
dekompresi.
Kasus ringan (Simple Head Injury)
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi
2. Perawatan luka-luka
3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga selama 48 jam.
bila selama dirumah terdapat hal-hal sebagai berikut;
Pasien cendrung mengantuk
Sakit kepala yang semakin berat
muntah proyektil
4. Pasien perlu dirawat apabila ada hal-hal berikut
a. ada gangguan orientasi
b. Sakit kepala dan muntah
c. Tidak ada yang mengawasi dirumah
d. Letak rumah jauh atau sulit untuk kembali ke RS.
KONSENSUS DIRUANG RAWAT
Pelayanan medis: tujuan yang paling utama dan tata laksana trauma kapitis tertutup harus
maksimal terhadap proses fisiologi dari perbaikan otak itu sendiri (Miller, 1978)
1. Kritikal – SKG 3-4
Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU)/ ICU (bila fasilitas tersedia)
2. Trauma kapitis berat dan sedang SKG 5-12
a. Lanjutkan penanganan ABC
b. Pantau tanda vital (suhu, pernafasan, tekanan darah), pupil , SKG, gerakan Ekstremitas,
sampai pasien sadar
c. Pantauan dilakukan tiap 4 jam
d. Lama pantauan sampai pasien mencapai SKG 15
Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah terjadinya hipotensi. Tata laksana tradisional
meliputi pembatasan cairan dalam mengurangi terjadinya edema otak, kemungkinan akan
membahayakan pasien, terutama yang telah banyak kehilangan cairan.
dijaga jangan sampai kondisi berikut terjadi:
o tekanan darah sistolik < 90 mm Hg
o Suhu > 38 derajat celcius
o Frekuensi nafas > 24 x / menit
Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intrakranial, dengan cara;
1. Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
2. Bila perlu dapat diberikan Manitol 20% (hati-hati kontraindikasi). Dosis awal 1 gr/kg BB, berikan
dalam waktu ½ - 1 jam, drip cepat, dilanjutkan pemberian dengan dosis 0,5 gr / kg BB cepat, ½ -
1 jam setelah 12 jam dan 24 jam dari pemberian pertama
3. Berikan analgetika, dan bila perlu dapat diberikan sedasi jangka pendek.
Atasi komplikasi:
o Kejang : profilaksis OAE selama 7 hari untuk mencegah Immediate dan early seizure pada kasus
risiko tinggi.
o Infeksi akibat fraktur basis kranii / fraktur terbuka : profilaksis antibiotika, sesuai dosis infeksi
intrakranial, selama 10 – 14 hari
o Gastrointestinal – perdarahan lambung
o Demam
o DIC : pasien dengan trauma kapitis tertutup cenderung mengalami koagulaopati akut
o pemberian cairan dan nutrisi adekuat
o Roboransia, neuroprotektan (citicholine, nootropik )sesuai indikasi.
Trauma Kapitis Ringan (komosio serebri)
Di rawat 2 x 24 jam
Tidur dengan posisi kepala ditinggikan 30 derajat
Obat-obat simptomatis seperti analgetik , anti emetik, dan lain-lain sesuai indikasi dan
kebutuhan.
Konsensus Neurorestorasi dan Neurorehibilitasi
Evaluasi defisit neurologi
Parese nerve kranialais
Parese motorik
Gangguan sensorik
Gangguan otonom
Koordinasi
Neurobehavior (kognitif dan emosi):
TOAG (tes orientasi dan Amnesia Galvenston) (diruang rawat)
MMSE (Minimental State Examination)
Dilakukan setelah nilai TOAG > 75
Diruangan
Bila ada penurunan nilai (<30), dikirim kedivisi neurobehavior
Status mental neuro lengkap (dilakukan di divisi neurobehavior)
Membuat program restorasi berdasarkan acuan buku sesuai dengan defisit yang didapatkan
Membuat discharge planning
Mengirim pasien kepusat rehabilitasi