PEMERINTAH KOTA MATARAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Bung Karno Pagutan Raya, Telp. (0370) 640774 Fax. (0370) 646928SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:Umur/Jenis Kelamin:Alamat:No. KTP/SIM/Paspor:Untuk: Diri Sendiri Istri Suami Anak Orang Tua Lainnya:

Nama Pasien:Umur/Jenis Kelamin:Alamat:Ruangan:No. Rekam Medik:

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia untuk menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien yang tersebut diatas. Apabila terjadi sesuatu hal di luar pernyataan ini, maka siap bertanggung jawab (Menerima Sanksi dari pihak RSUD Kota Mataram)

Mataram, Petugas Ruangan Yang membuat pernyataan

(_______________________)(_______________________)NIP.

Saksi-Saksi: Nama/Hubungan dengan pasienTanda tangan

1. _________________________________(_______________________)

2. _________________________________(_______________________)