TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS KOTA BATUJl. Patimura II No. 14, Kel. Temas Kec. Batu

Phone (0341) 9507570, Hp. 081233331759, 085649903007

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA ATLET

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Adalah orangtua/wali dari :

Nama lengkap : ......................................................................................

Tempat/tgl lahir : ................................../...................................................

Alamat : ......................................................................................

......................................................................................

Asal Dojang/Cabang : ................................../...................................................

Tingkat/geup : ................................../...................................................

Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali, mengetahui dan mengijinkan atlet tersebut diatas untuk mengikuti TRAINING CENTER ( TC ) selam kuran lebih 1 bulan dalam rangka persiapan Kejuaraan Daerah Taekwondo SMATARDA CUP II Se- Jatim 2015, yang diselenggarakan pada tanggal 24-25 Januari 2014 di Gedung Tennis Indoor GOR Sidoarjo.

Demikian pernyataan ini kami buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

.................. , .................................

Tertanda

( ............................................. )

Nama Lengkap