Download - Status Orang Sakit New
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
1/9
STATUS ORANG SAKIT
I. ANAMNESIS PRIBADINama : Kornelia PangaribuanUmur : 62 tahun
Jenis Kelamin : PerempuanStatus : MenikahAgama : Kristen ProtestanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Pelita I ni 109A Sidorame Timur, Medan PerjuanganSuku : BatakMR : 00.83.80.83
Tanggal Masuk : 6 Juli 2012
II. ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran (Alloanamnesa)Telaah : Hal ini dialami os sejak 1 hari sebelum masuk RS DrPirngadi Medan. Penurunan kesadaran timbul secara perlahan.Riwayat trauma kepala tidak dijumpai. Riwayat lemah padalengan dan tungkai tidak dijumpai. Riwayat kejang tidakdijumpai.
Muntah dijumpai sejak 1 minggu yang lalu dengan frekuensi
4 5 x/hari, volume muntah aqua gelas, isi apa yangdimakan dan diminum. Selama 1 bulan ini os mengeluh nafsumakan menurun.
Sakit kepala dikeluhkan os sejak 1 hari sebelum pasien tidaksadar. Pandangan kabur dijumpai sejak 1 hari sejak 1 hari
sebelum pasien tidak sadar. Riwayat mimisan tidak dijumpai.Demam tidak dijumpai.
BAK (+) volume 500 cc/ 24 jam. Riwayat nyeri pada saat BAK
tidak dijumpai. Riwayat BAK tersendat tidak dijumpai. RiwayatBAK berpasir tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti air cuciandaging tidak dijumpai.
BAB (+) normal.
Riwayat sakit darah tinggi disadari sejak 1 tahun ini dengan
tekanan darah tertinggi 260/100 mmHg. Riwayat minum obatdarah tinggi tidak teratur.Riwayat sakit gula disadari sejak 3 tahun ini, dengan kadar
gula darah tertinggi 480 mg/dl. Riwayat minum obat sakit gulateratur.
RPT : Hipertensi, DMRPO : Ondansentron, Galvus,(Vildagliptin) Angioten (Losartan
potassium), Fucohelix (fucoidan)
III. STATUS PRESENT
Sensorium : Apatis Anemia (-)Tekanan darah : 260/100 mmHg Ikterik (-)Frekuensi nadi : 115 x/menit, reguler, t/v cukup Dispnoe (-)
Frekuensi nafas : 20 x/menit Cyanosis (-)Temperatur : 37,0 oC Oedem (-)
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
2/9
Pancaran wajah : Lemah BB : 55 kgSikap paksa : (-) TB : 158 cmRefleks fisiologis: (+) IMT : 22
kg/mm2
Refleks patologis : (-) Kesan :Normoweight
IV. PEMERIKSAAN FISIK
KepalaMata : Kojungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (+) , Mata cekung (+)Telinga : Dalam batas normalHidung : Dalam batas normalMulut : Mukosa bibir kering (+)
LeherTVJ: R-2 cmH2O, trakea: medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
Thorax depanInspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Sulit di nilaiPerkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
BPH R : ICR V dextraBJR atas : ICR III sinistraBJR kanan : Linea sternalis dextraBJR kiri : ICR V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: SP = vesikulerST = (-)
Jantung : HR = 115 x/menit, regular, desah (-), gallop (-)M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2
Thorax belakangInspeksi/ Palpasi/ Perkusi/ Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
AbdomenInspeksi : SimetrisPalpasi : Soepel, Hepar / lien/ renal tidak teraba. Turgor kulit kembali
lambatPerkusi : TimpaniAuskultasi: Peristaltik usus (+) normal
PinggangTapping pain : Tidak dilakukan
pemeriksaanBallotement : (-)
Genitalia: Perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan
Inguinal: Pembesaran KGB : (-)
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
3/9
EkstremitasSuperior : Oedem (-/-)
Inferior : Oedem (-/-)
Rectal Toucher : Tidak dilakukan
pemeriksaan
V. PenjajakanDarah rutin
Hb : 11,6 g/dl (12-14)Leukosit : 9700/mm3 (4000-10000)Ht : 31,1 % (36-48)
Trombosit : 248000/mm3 (150000-450000)MCV : 81,8 fL (80-97)MCH : 30,5 pg (27-33,7)MCHC : 37,3 dl (31,5-35)
KGD ad random: 325 mg/dl
Urinalisa ruanganWarna : kuningKekeruhan : jernihReduksi : +1Protein : +1Urobilinogen : -Bilirubin : -
Hasil pemeriksaan lab tanggal 6 juli 2012
RFT
Ureum/ Creatinin/ Uric acid : 64/ 2,2/ 5,3 mg/dl
Elektrolit
Na/ K/ Cl : 108/ 3,1/ 76 mmol/dl
Diagnosis BandingPenurunan kesadaran ec Gangguan elektrolit + Hipertensi emergensi + DM tipe2
ec Hipertensi encephalopatiec Gangguan metabolikec Transient Ischemic Attackec Stroke haemorrhagicec Stroke ischemic
Diagnosis sementara :Penurunan kesadaran ec Hiponatremia dan Hipokalemia + Hipertensi emergensi+ DM tipe 2
Terapi
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
4/9
Tirah baringO2 1-2 L/i (K/P)NGT dan kateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD RL cor 1 fls lanjutkan IVFD RL 30 gtt/menitInj. Ondensentron 1 amp/ 8 jamInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamAmlodipine 1 x 5 mgCaptopril 2 x 25 mg (sublingual)
Rencana Penjajakan- U/F Rutin - USG ginjal dan saluran kemih- RFT - Funduscopy- LFT - Konsul Neurologi- Elektrolit - Konsul Endokrinologi
-KGD N 2 jam PP - Konsul Nefrologi
- HbA1C - Balance cairan- Lipid Profile
Jawaban konsul Neurologi tanggal 6 juli 2012
DD:
- Sekunder Enchepalopaty
- Observasi Stroke
Therapy:
- Citicholin 250 mg/8 jam
- Terapi lain lanjutkan
Anjuran: Head CT scan
FOLLOW UP ( 7 Juli 2012)Keluhan Utama: Penurunan KesadaranStatus Present :
Sensorium : ApatisTD : 160/80 mmHgNadi : 69 x/menitNafas : 21 x/menit
Temperatur : 36,5 CUOP : 1000 cc
Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Jawaban konsul Anestesi tanggal 7 juli 2012
Mohon optimalisasi diruangan untuk koreksi elektrolit dan KGD. Untuk saat
ini belum ada indikasi untuk rawat ICU
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
5/9
Jawaban konsul Nefrologi tanggal 7 juli 2012
Penurunan kesadaran ec Gangguan Elektrolit + Hipertensi emergensi + AKIstadium injury+DM Tipe 2
ec Hipertensi ensefalopatiec Transient Ischemic Attackec Gangguan metabolikec Stroke Ischemicec Stroke Haemorragic
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Juli 2012Urinalisa
Warna : Kuning Ca Oksalat :(-)
Kekeruhan : keruh T. Phosphat : (-)Protein : (+) Cystin : (-)Reduksi : (-) Urat : (-)Eritrosit : (0) Silinder : (-)Leukosit : 2-3/lpb Bilirubin : (-)Renal epitel : (-)
Urobilinogen: (+)Blaas epitel : (-) pH :
6Vag/Uret ep : 2-3/lpb Berat Jenis
: 1,000Nitrit : Negatif
HbA1C
HbA1C : 4,9 %
Diagnosis Sementara
Penurunan kesadaran ec Hiponatremia dan Hipokalemia + Hipertensi stage II +DM tipe 2
TerapiTirah baringO2 1-2 L/i (K/P)NGT dan kateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) mulai jam 10.00 wib habis dalam
45 jamIVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash )
Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jamInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
6/9
Inj. Citicolin 250mg/ 8jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg
Penjajakan
UrinalisaKGD N/ 2 jam PPHbA1CLipid ProfileKonsul FunduscopyKonsul NeurologiKonsul EndokrinologiKonsul NefrologiBalance cairan
FOLLOW UP (8 JULI2012)Keluhan Utama: lemas (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-)Status Present :
Sensorium : Compos MentisTD : 150/80 mmHgNadi : 76 x/menitNafas : 22 x/menit
Temperatur : 36,2 CPemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Diagnosa SementaraHiponatremia + Hipokalemia + AKI Stadium Risk + Hipertensi Stage I + DM
Tipe 2
TerapiTirah baringNGT dan kateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) habis dalam 45 jamIVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash )Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jam AFFInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Inj. Citicolin 250 mg/ 8jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg
PenjajakanElektrolit post substitusi
KGD N/ 2 jam PP
RFT
LFT
Lipid profile
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
7/9
Konsul funduskopi
FOLLOW UP ( 9 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (+) berkurang
Status Present :Sensorium : compos mentis
TD : 150/80mmHgNadi : 72 x/menitNafas : 18 x/menit
Temperatur : 36,7 oCPemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Hasil pemeriksaan lab tanggal 9 juli 2012
Elektrolit post substitusiNa/ K/ Cl : 138/ 3,4/ 109 mmol/dl
KGD N/ 2 jam PP
KGD puasa 98 mg/dl
KGD 2 jam PP 105 mg/dl
RFTUr/ Kre/ Uric : 60/ 1,70/ 6,2 mg/dl
LFT
Tot Bil/ Dir Bil/ Alk Phos/ SGOT/ SGPT 0,88/ 0,33/ 103/ 17/ 10
Lipid profile
Chol Total/ Tri/ HDL/ LDL : 198/ 110/ reagen habis/ reagen habis
Diagnosa SementaraAKI Stadium Risk + Hipertensi Stage I + DM Tipe 2
TerapiTirah baringNGT dan kateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) habis dalam 45 jamIVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash )Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jamInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamInj. Citicolin 250 mg/ 8 jam
Captopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
8/9
PenjajakanThorax PA
Konsul funduskopi
USG ginjal dan saluran kemih (jadwal, selasa 10 juli 2012)
FOLLOW UP ( 10 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (-)Status Present :
Sensorium : Compos MentisTD : 150/80mmHgNadi : 84 x/menitNafas : 18 x/menit
Temperatur : 36,2 oCPemeriksaan Fisik :
Sama seperti sebelumnya
Jawaban konsul funduskopi tanggal 10 juli 2012
Diagnosa : Observasi diabetic retinopati (mild)Terapi :
Kontrol gula darah.Kontrol poli mata jika sudah PBJ untuk evaluasi ulang fungsi
penglihatan
Hasil USG ginjal dan saluran kemih tanggal 10 juli 2012Morfologi ginjal masih cukup baik. Tidak tampak batu atau abnormalitas.
Diagnosa SementaraHipertensi Stage I + DM Tipe 2
TerapiTirah baringKateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamCaptopril 2 x 25 mg
Amlodipin 1 x 5 mg
FOLLOW UP ( 1 1 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (-)Status Present :
Sensorium : compos mentisTD : 150/80mmHgNadi : 78 x/menitNafas : 20 x/menit
Temperatur : 36,1 oCPemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Diagnosa Sementara
-
7/30/2019 Status Orang Sakit New
9/9
Hipertensi Stage I + DM Tipe 2
TerapiTirah baringKateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg
FOLLOW UP ( 1 2 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (-)Status Present :
Sensorium : compos mentisTD : 150/80 mmHgNadi : 82 x/menit
Nafas : 19 x/menitTemperatur : 36,4 oC
Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya
Diagnosa SementaraHipertensi Stage I + DM Tipe 2
TerapiTirah baringKateter terpasang
Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg