status orang sakit new

7/30/2019 Status Orang Sakit New

1/9

STATUS ORANG SAKIT

I. ANAMNESIS PRIBADINama : Kornelia PangaribuanUmur : 62 tahun

Jenis Kelamin : PerempuanStatus : MenikahAgama : Kristen ProtestanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jl. Pelita I ni 109A Sidorame Timur, Medan PerjuanganSuku : BatakMR : 00.83.80.83

Tanggal Masuk : 6 Juli 2012

II. ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran (Alloanamnesa)Telaah : Hal ini dialami os sejak 1 hari sebelum masuk RS DrPirngadi Medan. Penurunan kesadaran timbul secara perlahan.Riwayat trauma kepala tidak dijumpai. Riwayat lemah padalengan dan tungkai tidak dijumpai. Riwayat kejang tidakdijumpai.

Muntah dijumpai sejak 1 minggu yang lalu dengan frekuensi

4 5 x/hari, volume muntah aqua gelas, isi apa yangdimakan dan diminum. Selama 1 bulan ini os mengeluh nafsumakan menurun.

Sakit kepala dikeluhkan os sejak 1 hari sebelum pasien tidaksadar. Pandangan kabur dijumpai sejak 1 hari sejak 1 hari

sebelum pasien tidak sadar. Riwayat mimisan tidak dijumpai.Demam tidak dijumpai.

BAK (+) volume 500 cc/ 24 jam. Riwayat nyeri pada saat BAK

tidak dijumpai. Riwayat BAK tersendat tidak dijumpai. RiwayatBAK berpasir tidak dijumpai. Riwayat BAK seperti air cuciandaging tidak dijumpai.

BAB (+) normal.

Riwayat sakit darah tinggi disadari sejak 1 tahun ini dengan

tekanan darah tertinggi 260/100 mmHg. Riwayat minum obatdarah tinggi tidak teratur.Riwayat sakit gula disadari sejak 3 tahun ini, dengan kadar

gula darah tertinggi 480 mg/dl. Riwayat minum obat sakit gulateratur.

RPT : Hipertensi, DMRPO : Ondansentron, Galvus,(Vildagliptin) Angioten (Losartan

potassium), Fucohelix (fucoidan)

III. STATUS PRESENT

Sensorium : Apatis Anemia (-)Tekanan darah : 260/100 mmHg Ikterik (-)Frekuensi nadi : 115 x/menit, reguler, t/v cukup Dispnoe (-)

Frekuensi nafas : 20 x/menit Cyanosis (-)Temperatur : 37,0 oC Oedem (-)


2/9

Pancaran wajah : Lemah BB : 55 kgSikap paksa : (-) TB : 158 cmRefleks fisiologis: (+) IMT : 22

kg/mm2

Refleks patologis : (-) Kesan :Normoweight

IV. PEMERIKSAAN FISIK

KepalaMata : Kojungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor (+) , Mata cekung (+)Telinga : Dalam batas normalHidung : Dalam batas normalMulut : Mukosa bibir kering (+)

LeherTVJ: R-2 cmH2O, trakea: medial, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-)

Thorax depanInspeksi : Simetris fusiformisPalpasi : Sulit di nilaiPerkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

BPH R : ICR V dextraBJR atas : ICR III sinistraBJR kanan : Linea sternalis dextraBJR kiri : ICR V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi: SP = vesikulerST = (-)

Jantung : HR = 115 x/menit, regular, desah (-), gallop (-)M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

Thorax belakangInspeksi/ Palpasi/ Perkusi/ Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

AbdomenInspeksi : SimetrisPalpasi : Soepel, Hepar / lien/ renal tidak teraba. Turgor kulit kembali

lambatPerkusi : TimpaniAuskultasi: Peristaltik usus (+) normal

PinggangTapping pain : Tidak dilakukan

pemeriksaanBallotement : (-)

Genitalia: Perempuan, tidak dilakukan pemeriksaan

Inguinal: Pembesaran KGB : (-)


3/9

EkstremitasSuperior : Oedem (-/-)

Inferior : Oedem (-/-)

Rectal Toucher : Tidak dilakukan

pemeriksaan

V. PenjajakanDarah rutin

Hb : 11,6 g/dl (12-14)Leukosit : 9700/mm3 (4000-10000)Ht : 31,1 % (36-48)

Trombosit : 248000/mm3 (150000-450000)MCV : 81,8 fL (80-97)MCH : 30,5 pg (27-33,7)MCHC : 37,3 dl (31,5-35)

KGD ad random: 325 mg/dl

Urinalisa ruanganWarna : kuningKekeruhan : jernihReduksi : +1Protein : +1Urobilinogen : -Bilirubin : -

Hasil pemeriksaan lab tanggal 6 juli 2012

RFT

Ureum/ Creatinin/ Uric acid : 64/ 2,2/ 5,3 mg/dl

Elektrolit

Na/ K/ Cl : 108/ 3,1/ 76 mmol/dl

Diagnosis BandingPenurunan kesadaran ec Gangguan elektrolit + Hipertensi emergensi + DM tipe2

ec Hipertensi encephalopatiec Gangguan metabolikec Transient Ischemic Attackec Stroke haemorrhagicec Stroke ischemic

Diagnosis sementara :Penurunan kesadaran ec Hiponatremia dan Hipokalemia + Hipertensi emergensi+ DM tipe 2

Terapi


4/9

Tirah baringO2 1-2 L/i (K/P)NGT dan kateter terpasang

Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD RL cor 1 fls lanjutkan IVFD RL 30 gtt/menitInj. Ondensentron 1 amp/ 8 jamInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamAmlodipine 1 x 5 mgCaptopril 2 x 25 mg (sublingual)

Rencana Penjajakan- U/F Rutin - USG ginjal dan saluran kemih- RFT - Funduscopy- LFT - Konsul Neurologi- Elektrolit - Konsul Endokrinologi

-KGD N 2 jam PP - Konsul Nefrologi

- HbA1C - Balance cairan- Lipid Profile

Jawaban konsul Neurologi tanggal 6 juli 2012

DD:

- Sekunder Enchepalopaty

- Observasi Stroke

Therapy:

- Citicholin 250 mg/8 jam

- Terapi lain lanjutkan

Anjuran: Head CT scan

FOLLOW UP ( 7 Juli 2012)Keluhan Utama: Penurunan KesadaranStatus Present :

Sensorium : ApatisTD : 160/80 mmHgNadi : 69 x/menitNafas : 21 x/menit

Temperatur : 36,5 CUOP : 1000 cc

Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Jawaban konsul Anestesi tanggal 7 juli 2012

Mohon optimalisasi diruangan untuk koreksi elektrolit dan KGD. Untuk saat

ini belum ada indikasi untuk rawat ICU


5/9

Jawaban konsul Nefrologi tanggal 7 juli 2012

Penurunan kesadaran ec Gangguan Elektrolit + Hipertensi emergensi + AKIstadium injury+DM Tipe 2

ec Hipertensi ensefalopatiec Transient Ischemic Attackec Gangguan metabolikec Stroke Ischemicec Stroke Haemorragic

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 7 Juli 2012Urinalisa

Warna : Kuning Ca Oksalat :(-)

Kekeruhan : keruh T. Phosphat : (-)Protein : (+) Cystin : (-)Reduksi : (-) Urat : (-)Eritrosit : (0) Silinder : (-)Leukosit : 2-3/lpb Bilirubin : (-)Renal epitel : (-)

Urobilinogen: (+)Blaas epitel : (-) pH :

6Vag/Uret ep : 2-3/lpb Berat Jenis

: 1,000Nitrit : Negatif

HbA1C

HbA1C : 4,9 %

Diagnosis Sementara

Penurunan kesadaran ec Hiponatremia dan Hipokalemia + Hipertensi stage II +DM tipe 2

TerapiTirah baringO2 1-2 L/i (K/P)NGT dan kateter terpasang

Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) mulai jam 10.00 wib habis dalam

45 jamIVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash )

Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jamInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam


6/9

Inj. Citicolin 250mg/ 8jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

Penjajakan

UrinalisaKGD N/ 2 jam PPHbA1CLipid ProfileKonsul FunduscopyKonsul NeurologiKonsul EndokrinologiKonsul NefrologiBalance cairan

FOLLOW UP (8 JULI2012)Keluhan Utama: lemas (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-)Status Present :

Sensorium : Compos MentisTD : 150/80 mmHgNadi : 76 x/menitNafas : 22 x/menit

Temperatur : 36,2 CPemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Diagnosa SementaraHiponatremia + Hipokalemia + AKI Stadium Risk + Hipertensi Stage I + DM

Tipe 2

TerapiTirah baringNGT dan kateter terpasang

Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) habis dalam 45 jamIVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash )Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jam AFFInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam

Inj. Citicolin 250 mg/ 8jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

PenjajakanElektrolit post substitusi

KGD N/ 2 jam PP

RFT

LFT

Lipid profile


7/9

Konsul funduskopi

FOLLOW UP ( 9 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (+) berkurang

Status Present :Sensorium : compos mentis

TD : 150/80mmHgNadi : 72 x/menitNafas : 18 x/menit

Temperatur : 36,7 oCPemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Hasil pemeriksaan lab tanggal 9 juli 2012

Elektrolit post substitusiNa/ K/ Cl : 138/ 3,4/ 109 mmol/dl

KGD N/ 2 jam PP

KGD puasa 98 mg/dl

KGD 2 jam PP 105 mg/dl

RFTUr/ Kre/ Uric : 60/ 1,70/ 6,2 mg/dl

LFT

Tot Bil/ Dir Bil/ Alk Phos/ SGOT/ SGPT 0,88/ 0,33/ 103/ 17/ 10

Lipid profile

Chol Total/ Tri/ HDL/ LDL : 198/ 110/ reagen habis/ reagen habis

Diagnosa SementaraAKI Stadium Risk + Hipertensi Stage I + DM Tipe 2

TerapiTirah baringNGT dan kateter terpasang

Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTIVFD NaCL 3 % 7 gtt/menit ( 2 flash ) habis dalam 45 jamIVFD NaCL 0.9 % 18 gtt / menit ( 5 flash )Inj. Ondensentron 1 amp/ 8 jamInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamInj. Citicolin 250 mg/ 8 jam

Captopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg


8/9

PenjajakanThorax PA

Konsul funduskopi

USG ginjal dan saluran kemih (jadwal, selasa 10 juli 2012)

FOLLOW UP ( 10 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (-)Status Present :

Sensorium : Compos MentisTD : 150/80mmHgNadi : 84 x/menitNafas : 18 x/menit

Temperatur : 36,2 oCPemeriksaan Fisik :

Sama seperti sebelumnya

Jawaban konsul funduskopi tanggal 10 juli 2012

Diagnosa : Observasi diabetic retinopati (mild)Terapi :

Kontrol gula darah.Kontrol poli mata jika sudah PBJ untuk evaluasi ulang fungsi

penglihatan

Hasil USG ginjal dan saluran kemih tanggal 10 juli 2012Morfologi ginjal masih cukup baik. Tidak tampak batu atau abnormalitas.

Diagnosa SementaraHipertensi Stage I + DM Tipe 2

TerapiTirah baringKateter terpasang

Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamCaptopril 2 x 25 mg

Amlodipin 1 x 5 mg

FOLLOW UP ( 1 1 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (-)Status Present :

Sensorium : compos mentisTD : 150/80mmHgNadi : 78 x/menitNafas : 20 x/menit

Temperatur : 36,1 oCPemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Diagnosa Sementara


9/9

Hipertensi Stage I + DM Tipe 2


Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGTInj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

FOLLOW UP ( 1 2 JULI 2012)Keluhan Utama: lemas (-)Status Present :

Sensorium : compos mentisTD : 150/80 mmHgNadi : 82 x/menit

Nafas : 19 x/menitTemperatur : 36,4 oC

Pemeriksaan Fisik : Sama seperti sebelumnya

Diagnosa SementaraHipertensi Stage I + DM Tipe 2


Three way terpasangDiet DM 1500 kkal Rendah Garam sonde via NGT

Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jamCaptopril 2 x 25 mgAmlodipin 1 x 5 mg

status orang sakit new

Documents