Download - Status Ginekologi - Myoma Uteri
STATUS GINEKOLOGI
DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM
Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 16 Maret 2013/ pk. 11.00 WITA
No.RM : 07-70-29
Nama Dokter Muda / NIM : Andri Agustaria Wijaya / H1A003005
I. IDENTITAS
Nama : Nn. Nurhayati
Usia : 36 tahun.
Pendidikan : SMA.
Pekerjaan : -
Agama : Islam.
Suku : Bima
Alamat : Dompu
II. ANAMNESA
a. Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan
nyeri saat menstruasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke
Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan
terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan
disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui
menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih
banyak sejak terdapat benjolan tersebut. Pasien mengaku sejak keluhan terdapat
benjolan dan nyeri saat menstruasi pasien mengganggap sebagai hal yang biasa
sehingga pasien baru pertama kali memeriksakan diri setelah keluhan dirasakan
selama 6 bulan, pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit Kabupaten Dompu dan
setelah di USG pasien dinyatakan menderita kista ovarium, sebelum kemudian
dirujuk ke RSUP NTB.
1
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-),
asthma (-), maupun penyakit berat lainnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengaku ada keluarga yang pernah menderita seperti halnya pasien
yaitu bibi pasien, pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus
(-), asthma (-), maupun penyakit berat lainnya di keluarganya.
e. Riwayat Obstetri:
Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. Siklus haid selama ± 28-30 hari,
lama haid ± 5-7 hari, dan jarang disertai nyeri selama haid. Hari pertama haid
terakhir (HPHT) pasien adalah pada tanggal 8 Maret 2013. Pasien belum menikah,
namun pasien mengaku pernah malakukan hubungan intim pertamakali 5 tahun yang
lalu an terakhir kali bulan februari sebanyak 2x. Pasien belum pernah menggunakan
alat atau metode kontrasepsi apapun sebelumnya. Pasien mengaku belum pernah
hamil sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis:
Keadaan Umum : Baik.
GCS : E4V5M6.
Tekanan Darah : 120/70 mmHg.
Nadi : 84 x/menit.
Pernafasan : 20 x/menit.
Suhu : 36,7 ºC.
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-).
Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-).
Paru : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Abdomen : Supel, dalam batas normal.
Ekstremitas : Edema -/-.
b. Status Ginekologi:
Palpasi abdomen: teraba massa konsistensi padat pada perut bagian bawah, batas
tegas, terfiksir, ukuran 8x10cm
Inspeksi: Perdarahan merembes (-)
Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan
2
Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit, massa (-).
Porsio licin, kenyal, dilatasi (-), nyeri goyang (-), cavum Douglas menonjol, nyeri
(+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 20/01/2012, pk 16.30 WITA:
Hb : 6,7 g/dl
RBC : 3,97 x 106/µL
Hct : 23 %
MCV : 57,9 fl
MCH : 16,9 pg
MCHC : 29,1 g/dl
WBC : 8,15 g/dL
Plt : 693.000/µL
HBsAg : (-)
V. DIAGNOSIS
Suspect Myoma uteri dengan Anemia dd kista ovarium
VI. RENCANA TINDAKAN.
Infus RL 28 tetes/menit
Tranfusi PRC 3 kolf
Lapor GP pro USG
Bila diagnosa mioma uteri telah ditegakkan pro laparatomi
3
FOLLOW UP
Time Subjective Objective Assessment Planning16/03/1311.00WITA
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Dompu dengan kista ovarium, di bawa ke Poli Ginekologi RSUP NTB jam 11.00 WITA (16 Maret 2013) dengan keluhan terdapat benjolan pada perut bagian bawah dan nyeri saat menstruasi. Benjolan disadari sejak 9 bulan yang lalu, disertai nyeri saat menstruasi. Pasien juga mengakui menstruasinya berlangsung lebih lama dari biasanya dan mengeluarkan darah lebih banyak sejak terdapat benjolan tersebutsebelum kemudian dirujuk ke RSUP NTB.Riwayat pasien dan keluarga: diabetes mellitus (-), asthma (-), hipertensi (-), kelainan jantung (-), penyakit paru (-), hepatitis (-).
HPHT: 08 Maret 2013Riwayat KB: -
Keadaan Umum: sedangGCS: E4V5M6Tinggi badan: 157 cmBerat badan: 57 KgTek. darah: 120/70 mmHgNadi: 84 x/mntRR: 20 x/mntT: 36,7 °C
STATUS GENERALIS Mata: konjunctiva anemis
(+/+), sklera ikterus (-/-) Jantung: S1,S2 tunggal
regular, murmur (-), gallop (-)
Paru: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen: supel, bekas luka operasi (-).
Ekstremitas: edema (-).
STATUS GYNECOLOGI Palpasi: teraba massa
konsistensi padat pada perut bagian bawah, batas tegas, terfiksir, ukuran 8x10cm
Inspeksi: Perdarahan (-)
Susp. Mioma uteri dengan Anemia dd kista ovarium
Infus RL 28 tetes/menit Tranfusi PRC 3 kolf Lapor GP pro USG Bila diagnosa mioma uteri
telah ditegakkan pro laparatomi
4
Pemeriksaan Inspekulo: tidak dilakukan
Pemeriksaan Dalam (VT): Dinding vagina dalam batas normal sempit, massa (-). Porsio licin, kenyal, dilatasi (-), nyeri goyang (-), cavum Douglas menonjol, nyeri (+)
PEMERIKSAAN LAB Hb : 6,7 g/dl RBC: 3,97 x 106/µL Hct: 23 % MCV : 57,9 fl MCH : 16,9 pg MCHC : 29,1 g/dl WBC : 8,15 g/dL Plt : 693.000/µL HBsAg : (-)
5