Saya yang bertanda tangan nama : ________________________ mohon kepada dokter yang merawat saya agar mengisi formulir ini untuk dikirim ke International SOS Jakarta. Email: jktops.hcm@internationalsos.com atau fax (021) 75902269 / 7506002 3 Tanda tangan Pasien/Keluarga :

CONFIDENTIAL / RAHASIA * RESUME MEDIS AKHIR *

(Mohon diisi oleh dokter pada akhir perawatan )

NAMA PASIEN : ______________________________ Umur :________ L / P: ___ RUMAH SAKIT : RS.______________________________________ TELP: __________________ CASE NO: ______________ PERUSH./ASURANSI : ______________ Status: R. Inap / R. Jalan* RINGKASAN RIWAYAT/ KELUHAN PASIEN DIAGNOSIS AKHIR ..................................................................................................................................................... TANDA VITAL Kesadaran: . Tekanan Darah ..Suhu .Nadi.. Pernafasan .. HASIL PEMERIKSAAN (Fisik/ USG/ CT Scan/ Rontgen *dll) : ..................................................................................................................................................... HASIL LAB .................................................................................................................................................... TERAPI / PROSEDUR / BEDAH dll YANG SUDAH DILAKUKAN ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... PERKEMBANGAN PENYAKIT (PROGRESS/ FOLLOW UP) . PASIEN BISA DIPINDAHKAN? YA/ TIDAK* PASIEN BISA DIPULANGKAN ? YA / TIDAK * TGL / / 20.. PASIEN PULANG: Selesai perawatan / Atas permintaan / Meninggal Dunia * ANJURAN: .. Tanda tangan : Diisi Tanggal: .. / /20. & cap RS Nama Dokter :

*) mohon coret yang tidak perlu