Download - Skenario 6 PBL Blok 20 Yoshevine Lorisika
Benign Prostat Hyperplasia (BPH)
Yoshevine Lorisika G
102012524
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Penampilan penyakit pada lanjut usia (lansia) sering berbeda dengan pada
dewasa muda, karena penyakit pada lansia merupakan gabungan dari kelainan-
kelainan yang timbul akibat penyakit dan proses menua, yaitu proses
menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki
diri atau mengganti diri serta mempertahankan struktur dan fungsi normalnya,
sehingga tidak dapat bertahan tehadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki
kerusakan yang diderita. Dewasa lanjut atau lebih dikenal dengan istilah lansia
adalah periode dimana seseorang telah mencapai usia diatas 45 tahun. Pada
periode ini masalah seksual masih mendatangkan pandangan bias terutama pada
wanita yang menikah, termasuk didalamnya aspek sosio-ekonomi. Pada pria
lansia masalah terbesar adalah masalah psikis dan jasmani, sedangkan pada
wanita lansia lebih didominasi oleh perasaan usia tua atau merasa tua. Masalah
reproduksi, jelas sangat berpengaruh pada usia lanjut baik pada pria maupun
wanita. Gangguan reproduksi yang terjadi pada lansia sangat beragam, salah
satunya yang akan dibahas dalam makalah ini adalah gangguan system
reproduksi pada lansia pria.
Prostat merupakan organ penting sistem reproduksi pada pada laki-laki. Posisi
prostat terletak pada bagian perut bawah, yaitu di bawah kandung kemih dan
1
mengelilingi saluran kemih. Prostat berfungsi untuk memproduksi enzim air
mani dan melarutkan sperma yang dihasilkan oleh testis yang terletak di dalam
kantung zakar agar sperma tetap sehat. Hipertrofi prostat jinak (benign prostatic
hyperthropy; BPH) merupakan kondisi yang belum diketahui penyebabnya,
ditandai oleh meningktnya ukuran zona dalam (kelenjar periuretra) dari kelenjar
prostat.1
II. Pembahasan
Skenario 6 :
Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering
BAK, terutama malam hari. Setiap setelah selesai BAK, pasien selalu merasa
tidak terlampias dan pancaran urinnya lemah. Keluhan ini sudah dirasakan
selama 6 bulan terakhir dan dirasa semakin memberat.
Rumusan Masalah
Seorang laki-laki 60 tahun mengeluh sering BAK, terutama malam hari dan
merasa tidak terlampias serta pancaran urin lemah.
Anamnesis
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat
penyakit pasien. 2
Hal yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain: keluhan
utama, riwayat pribadi, riwayat sosial, riwayat penyakit, riwayat keluarga, pada
riwayat penyakit sekarang dapat menanyakan mengenai:2
Anamnesis dilakukan untuk menggali keluhan utama serta gejala BPH. Di
samping itu ditanya juga riwayat kesehatan pada umumnya seperti riwayat
pembedahan, riwayat penyakit saraf, penyakit metabolik seperti diabetes melitus,
2
dan riwayat pemakaian obat-obatan. Pada kasus BPH, hal-hal yang perlu
ditanyakan antara lain :2
Bagaimana perasaan setelah buang air kecil? Lampias atau tidak lampias
(vesika urinaria tidak kosong setelah miksi)
Seberapa sering dalam sehari buang air kecil? Sering / tidaknya miksi
Bagaimana pancuran air kemih waktu berkemih? Terdapat arus kemih yang
berhenti saat miksi / tidak?
Bagaimana arus buang air kecil lancar, setetes-setetes? (lemah saat miksi /
tidak)
Dapatkah menahan buang air kecil? Tidak dapat menahan miksi / dapat
Apakah terjadi kesulitan saat memulai buang air kecil / tidak?
Apakah sering buang air kecil pada waktu malam hari atau terbangun pada
malam hari (Nokturia)?
Pemeriksaan Fisik
Hal pertama yang harus dilakukan adalah dengan pemeriksaan tekanan darah,
nadi dan suhu. Nadi dapat meningkat pada keadaan kesakitan pada retensi urin
akut, dehidrasi sampai syok pada retensi urin serta urosepsis sampai syok -
septik.
Untuk menegakkan diagnosa pada pasien, maka tenaga medis harus melakukan
pemeriksaan fisik seperti inspeksi, palpasi, perkusi, serta auskultasi. Untuk
pemeriksaan khusus pada pasien bph dapat dilakukan pemeriksaan rectal toucher
atau colok dubur.2
Rectal toucher (colok dubur)
Rectal Toucher merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan pada pasien
dengan gangguan saluran kemih bagian bawah. Pemeriksaan colok dubur dapat
memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani, reflek bulbo
3
cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam
rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :2
Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
Adakah asimetris
Adakah nodul pada prostate (merupakan tanda dari adanya keganasan)
Apakah batas atas dapat diraba
Sulcus medianus prostate
Pembesaran kelenjar prostat lobus lateral pada pemeriksaan colok dubur, simetris
dan keseluruhannya elastis. Lobus median berbatasan dengan vesica urinaria dan
tidak teraba membesar pada pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan ini, prostat harus
dipalpasi dengan teliti terhadap kemungkinan adanya nodul atau pengerasan yang
mengindikasikan pada adanya suatu karsinoma.2
Gambar 1. Pemeriksaan Rectal Toucher.2
Secara umum, pemeriksaan colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan
konsistensi prostat kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri
simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan pada carcinoma prostat,
konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus prostat tidak
simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pada penderita
retensi urin akut, benjolan yang teraba di atas rongga pelvis akan terasa sangat
nyeri pada waktu palpasi. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba
benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya. Dengan colok dubur
dapat pula teraba batu prostat apabila teraba krepitasi. 2
4
Rectal touch / pemeriksaan colok dubur bertujuan untuk menentukan konsistensi
sistim persarafan unit vesiko uretra dan besarnya prostat. Dengan rectal toucher
dapat diketahui derajat dari BPH, yaitu :
a). Derajat I = beratnya ± 20 gram.
b). Derajat II = beratnya antara 20 – 40 gram.
c). Derajat III = beratnya > 40 gram.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah lengkap, faal ginjal, serum elektrolit dan kadar gula
digunakan untuk memperoleh data dasar keadaan umum klien.3
- Pemeriksaan urin lengkap dan kultur :
Bertujuan untuk menyingkirkan adanya infeksi atau hematuria dan pengukuran
kadar serum ureum kreatinin untuk menilai fungsi ginjal dari pasien. Insufisiensi
ginjal dapat ditemukan pada 10% pasien dengan prostatism dan memerlukan
pemeriksaan radiologi saluran kemih bagian atas. Pasien dengan insufisiensi
ginjal mempunyai risiko yang tinggi mengalami komplikasi post-operasi setelah
pembedahan BPH. Kadar PSA serum biasanya dapat dilakukan, namun sebagian
besar ahli memasukkan pemeriksaan PSA ke dalam pemeriksaan awal,
dibandingkan dengan pemeriksaan RT saja.3
- PSA
PSA (Prostatik Spesific Antigen) penting diperiksa sebagai kewaspadaan adanya
keganasan. Disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specifik tetapi
bukan kanker specifik. Serum PSA dapat dipakai untuk mengetahui perjalanan
penyakit dari BPH. Apabila kadar PSA tinggi berarti :3
(a) Pertumbuhan volume prostat lebih cepat,
5
(b) Keluhan akibat BPH atau laju pancaran urin lebih buruk,
(c) Lebih mudah terjadinya retensi urine akut.
Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar
PSA, makin tinggi kadar PSA makin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju
pertumbuhan volume prostat rata-rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2-1,3 ng/dl
laju adalah 0,7 mL/tahun, sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl sebesar 2,1
mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl adalah 3,3 mL/tahun.18 Kadar PSA di
dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah manipulasi
pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi,
keganasan prostat, dan usia yang makin tua. Rentang kadar PSA yang dianggap
normal berdasarkan usia adalah:
40-49 tahun : 0-2,5 ng/ml
50-59 tahun :0-3,5 ng/ml
60-69 tahun :0-4,5 ng/ml
70-79 tahun : 0-6,5 ng/ml
Pemeriksaan Uroflowmetri
Salah satu gejala dari BPH adalah melemahnya pancaran urin. Secara obyektif
pancaran urin dapat diperiksa dengan uroflowmeter dengan penilaian :
Flow rate maksimal > 15 ml / dtk = non obstruktif.
Flow rate maksimal 10 – 15 ml / dtk = border line.
Flow rate maksimal < 10 ml / dtk = obstruktif.
Pemeriksaan Imaging dan Rontgenologik
BOF (Buik Overzich ) :Untuk melihat adanya batu dan metastase pada tulang.
6
USG (Ultrasonografi), digunakan untuk memeriksa konsistensi, volume dan
besar prostat juga keadaan buli – buli termasuk residual urin. Pemeriksaan dapat
dilakukan secara transrektal, transuretral dan supra pubik.
IVP (Pyelografi Intravena) : Digunakan untuk melihat fungsi exkresi ginjal
dan adanya hidronefrosis.
Pemeriksaan Panendoskop : Untuk mengetahui keadaan uretra dan buli – buli.
Diagnosis Kerja
Prostat merupakan organ penting sistem reproduksi pada pada laki-laki. Posisi
prostat terletak pada bagian perut bawah, yaitu di bawah kandung kemih dan
mengelilingi saluran kemih. Prostat berfungsi untuk memproduksi enzim air
mani dan melarutkan sperma yang dihasilkan oleh testis yang terletak di dalam
kantung zakar agar sperma tetap sehat.
Hipertrofi prostat jinak (benign prostatic hyperthropy; BPH) merupakan kondisi
yang belum diketahui penyebabnya, pembesaran pada kelenjar prostat, ditandai
dengan meningkatnya ukuran kelenjar periuretra yang disebabkan karena
hiperplasi beberapa atau semua komponen prostat yang biasanya terjadi pada pria
berusia lebih dari 50 tahun.
Daerah yang sering terkena adalah lobus lateral bagian tengah dan lobus medial.
Berat prostat bisa mencapai 60-100 gram (normal 20 gram). Pernah juga
dilaporkan pembesaran prostat yang beratnya melebihi 200 gram. Secara
mikroskopik gambaran yang terlihat tergantung pada unsur yang berproliferasi.
Bila kelenjar yang banyak berproliferasi maka akan tampak penambahan jumlah
kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris atau
kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen.
Membrana basalis masih utuh. 4,5
Stadium BPH
7
Stadium I :
Ada obstruksi, tetapi kandung kemih masih mampu mengeluarkan urine sampai
habis.
Stadium II :
• Ada retensio urine, tapi kandung kemih masih mampu mengeluarkan urine
walaupun tidak sampai habis, masih tersisa kurang lebih 50-150- cc
• Ada rasa tidak enak pada saat buang air kecil /disuria
• Nokturia
Stadium III :
Setiap buang air kecil urine selalu tersisa 150 cc atau lebih
Stadium IV :
Retensio urine total, buli-buli penuh, pasien kesakitan, urine menetes secara
periodic (over flow incontinentia)
Diffrential Diagnosis
Ca Prostat
Merupakan suatu keganasan pada prostat yang paling banyak pada pria. Angka
kejadiannya meningkat seiring dengan usia pasien. Sebagian besar etiologinya
belum diketahui pasti, riwayat keluarga, paparan radiasi dan polutan lingkungan
mungkin berperan dalam penyakit ini. Sejumlah sel tumor pada prostat antara
lain :6
Adenokarsinoma yang paling banyak ditemukan, timbul pada epitel asinar
pada daerah perifer kelenjar.
Subtipe jarang (< 2%) adalah karsinoma sel transisional timbul pada epitel
suktus. Sarkoma stroma: limfoma dan karsinoma sel kecil.
Manifestasi Klinis
8
Ca prostat awalnya asimtomatik dan mungkin terdeteksi secara klinis hanya
dengan ditemukan massa yang teraba pada pemeriksaan colok dubur. Tumor
biasanya tumbuh di daerah perifer sehingga menimbulkan gejala obstruksi lebih
lambat kecuali sekunder karena BPH. Banyak pasien yang menderita penyakit ini
dan belum terdiagnosis dan timbul gejala yang berhubungan seperti: gejala
konstitutusi (seperti penuranan berat badan dan anemia), nyeri tulang,
limfadenopati atau komplikasi neurologis. 6
Pemeriksaan Penunjang, Pendekatan Klinis dan Terapi
Tujuan pemeriksaan penunjang untuk menentukan tumor ini bermetatasis atau
tidak. Apabila penyakit ini hanya terbatas pada prostat, dilakukan terapi lokal
menggunakan radioterapi atau prostatektomi radikal tepat digunakan. Karena
dapat mengurangi komplikasi lokal dan lebih baik dilakukan daripada menunggu
perkembangan penyakit. 6
Pemeriksaan penunjang antara lain : 6
Ultrasonografi transrektal untuk mengidentifikasi lesi kecil di perifer dengan
biopsi sextant.
Reseksi prostat transuretral (TURP) apabila terdapat prostatismus.
Tes PSA apabila kadarnya > 10 IU mengindikasikan kemungkinan penyakit
ini ada metatasis.
Fosfatase Asam Basa
CT scan Abdomen dan Pelvis untuk menemukan nodus.
MRI pelvis untuk menemukan tumor dan derajat ekstensi lokal.
Foto toraks dan Isotope bone scan untuk mendeteksi adanya metatasis.
Skrining terhadap ca prostat masih kontroversi. Penggunaan analisis kadar PSA
serum yang digabungkan dengan colok dubur cukup efektif dalam mendeteksi
penyakit ini. Terapi pada Ca prostat antara lain : 6
Karsinoma prostat awal : pembedahan, radioterapi, dan menunggu
perkembangan penyakit.
9
Pembedahan dianjurkan pada tumor yang berdiferensiasi buruk yang terbatas
pada prostat, walaupun belum pernah diujikan terhadap radioterapi dengan uji
klinis acak.
Radioterapi radikal
Brakiterapi menggunakan paladium radioaktif atau benih iodium yang
ditanamkan pada prostat digunakan pada pasien tumor derajat rendah.
Hormon Adrogen. Terapi ini baik sebelum radioterapi untuk mengukur
ukuran prostat sehingga mengurangi volume radioterapi dan toksiksitasnya. Efek
samping terapi ini flushing, kelemahan, impotensi dan hilangnya libido.
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Adalah infeksi akibat terbentuknya koloni kuman yang ada di saluran kemih
yang terjadi secara asending dan hematogen.7
Anamnesis
ISK bawah : frekuensi meningkat, disuria terminal, polakisuria, nyeri
suprapubik.
ISK atas : nyeri pinggang, demam mengigil, mual, muntah dan hematuria.
Pemeriksaan fisik
Suhu febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok kostovertebra.
Pemeriksaan Penunjang
Urinalisis, kultur urin dan resistensi kuman, tes fungsi ginjal, gula darah, BNO-
IVP, dan USG ginjal.
Laboratorium
Leukositosis, leukosituria, kultur urin (+); bakteriuria > 105/ml urin.
Infeksi saluran kemih (ISK) terbagi menjadi dua tipe, antara lain;
ISK tipe sederhana (Uncomplicated type), jarang menyebabkan insufisiensi
ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. ISK ini terjadi
pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi struktural ataupun
fungsional ginjal.
10
ISK berkomplikasi (Complicated type), berhubungan dengan refluks
vesikoureter sejak lahir yang sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik
(IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT). ISK ini berlokasi pada
vesika urinaria biasanya terjadi pada anak-anak, laki-laki dan ibu hamil.
ISK ditandakan dengan hasil bakteriuria 105 bermakna diagnostik pada biakan
urin. Bakteriuria bermakna tanpa disertai dengan gambaran klinis disebut
bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sedangkan bakteriuria bermakna
disertai dengan gambaran klinis disebut bakteriuria simtomatik. Pada beberapa
kasus, ditemukan pasien dengan gambaran klinis tanpa disertai dengan
bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang dapat mengakibatkan negatif palsu
terhadap pasien ISK yaitu pasien telah mendapatkan terapi antimikroba, terapi
diuretik, minum banyak, waktu pengambilan sample urin tidak tepat serta
peranan bakteriofag.7
Urolithiasis
Adalah penyakit adanya batu pada saluran traktus urinarius mencakup ginjal,
ureter, vesika urinaria. Diagnosa ditegakkan lewat:5,6
1. Dari riwayat penyakit batu, jenis kelamin, usia, pekerjaan, hubungan keadaan
penyakit, infeksi dan penggunaan obat-obatan. Riwayat keluarga yang dengan
batu saluran kemih, pencegahan, pengobatan yang telah dilakukan, cara
pengmabilan batu, analisis jenis batu, dan letak batu.
2. Dari gambaran batu lewat pemeriksaan penunjang
3. Dari investigasi biokimia urine
Anamnesis
Terdapat nyeri kolik ginjal dan saluran kemih, pinggang pegal, gejala infeksi
saluran kemih, hematuria dan riwayat keluarga.6
Pemeriksaan Fisik
11
Terdapat nyeri ketok sudut kostoveterba, nyeri tekan perut bagian bawah dan ada
tanda balotemen.8
Nyeri akibat batu saluran kemih dapat dijelaskan melalui 2 mekanisme: 8
1. Dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor sakit
2. Iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis ginjal disertai edema dan
pelepasan faktor sakit
Nyeri kolik terkadang dapat menjalar hingga ke arah kemaluan akibat pergerakan
dari batu di saluran kemih seiring aliran urine.
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi menunjukkan ukuran, bentuk, dan posisi batu.
Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi
kontras radiologi. Dapat diketahui adanya batu radioluscent dan dilatasi sitem
kolektikus. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan
batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radioluscent.
Foto abdomen biasa menunjukkan bentuk, ukuran, dan posisi batu.
Keunggulan dari pemeriksaan ini adalah dapat membedakan kalsifikasi batu,
yaitu densitas tinggi seperti kalsium oksalat dan kalsium fosfat, dan densitas
rendah seperti struvit, cistin, dan campuran keduanya. Indikasi dilakukan dengan
uji kualitatif sistin pada pasien muda. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah tidak
dapat menentukan batu radioluscent, batu kecil, dan batu yang tertutup struktur
tulang. Pemeriksaan ini juga tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan batu
luar ginjal.
Urogram merupakan deteksi batu radioluscent sebagai defek pengisian dalam
(filling). Urogram dapat menunjukkan lokasi batu pada sistem kolektikus serta
dapat menunjukkan kelainan anatomis.
12
Patofisiologi BPH
BPH berawal dari zona transisi yang mengalami proses hiperplasia akibat
peningkatan jumlah sel. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan adanya pola
pertumbuhan nodular yang tersusun oleh stroma dan epitel. Stroma disusun oleh
jaringan kolagen dan otot polos.9
Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika
dan daerah prostat meningkat, dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat
detrusor ke dalam kandung kemih dengan sistoskopi akan terlihat seperti balok
yang disebut trabekulasi. Mukosa dapat menerobos keluar di antara serat
detrusor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula, sedangkan yang besar
disebut divertikulum. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot
dinding. Apabila keadaan berlanjut, detrusor menjadi lelah dan akhirnya
mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga
terjadi retensi urin.
Biasanya ditemukan gejala dan tanda obstruksi dan iritasi. Gejala dan tanda
obstruksi saluran kemih berarti penderita harus menunggu pada permulaan miksi,
miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah dan rasa
belum puas sehabis miksi. Gejala iritasi disebabkan hipersensitivitas otot
detrusor yang berarti bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan,
dan disuria. Gejala obstruksi terjadi karena detrusor gagal berkontraksi dengan
cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-
putus. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna pada saat
miksi atau pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada kandung kemih
sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh. 10
Apabila vesika menjadi dekompensasi, akan terjadi retensi urin sehingga pada
akhir miksi masih ditemukan sisa urin di dalam kandung kemih dan timbul rasa
tidak tuntas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut, pada suatu saat akan
terjadi kemacetan total sehingga penderita tidak mampu lagi miksi. Produksi urin
13
yang terus terjadi, pada suatu saat vesika tidak mampu lagi menampung urin
sehingga tekanan intravesika terus meningkat. Apabila tekanan vesika menjadi
lebih tinggi dibanding tekanan sfingter dan obstruksi akan terjadi inkontinensia
paradoks. Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko-ureter, hidroureter,
hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi
infeksi. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan di dalam
kandung kemih. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan
hematuria.
Obstruksi akibat BPH dapat dibagi menjadi obstruksi mekanik dan dinamik. Saat
terjadi pembesaran prostat, obstruksi mekanik mungkin merupakan akibat adanya
penekanan ke lumen uretra atau leher vesika urinaria, yang menyebabkan
tahanan pelepasan kandung kemih yang lebih tinggi. Sebelum adanya pembagian
zona prostat, ahli urologi sering membagi prostat menjadi 3 lobus yaitu lobus
median dan 2 lobus lateral. Ukuran prostat pada pemeriksaan rectal touche (RT)
kurang begitu berhubungan dengan keluhan yang dirasakan pasien. 11
Komponen dinamik dari obstruksi prostat menjelaskan sifat dari keluhan yang
dirasakan pasien. Stroma prostat, terdiri dari otot polos dan kolagen, yang kaya
dengan persarafan adrenergik. Penggunaan penghambat -adrenergik
menurunkan tonus dari uretra pars prostatika, yang menurunkan tahanan pada
kandung kemih.
Epidemologi
Di Indonesia BPH merupakan urutan kedua setelah batu saluran kemih dan
diperkirakan ditemukan pada 50% pria berusia diatas 50 tahun dengan angka
harapan hidup rata-rata di Indonesia yang sudah mencapai 65 tahun dan
diperkirakan bahwa lebih kurang 5% pria Indonesia sudah berumur 60 tahun atau
lebih. Kalau dihitung dari seluruh penduduk Indonesia yang berjumlah 200 juta
lebih, kira-kira 100 juta terdiri dari pria, dan yang berumur 60 tahun atau lebih
14
kira-kira 5 juta, sehingga diperkirakan ada 2,5 juta laki-laki Indonesia yang
menderita BPH. 7
Gejala Klinis
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh Benigne Prostat Hyperplasia disebut sebagai
Syndroma Prostatisme. Syndroma Prostatisme dibagi menjadi dua yaitu :
1. Gejala Obstruktif yaitu :
a. Hesitansi yaitu memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan
mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan
waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi adanya
tekanan dalam uretra prostatika.
b. Intermitency yaitu terputus-putusnya aliran kencing yang disebabkan karena
ketidakmampuan otot destrussor dalam pempertahankan tekanan intra vesika
sampai berakhirnya miksi.
c. Terminal dribling yaitu menetesnya urine pada akhir kencing.
d. Pancaran lemah : kelemahan kekuatan dan kaliber pancaran destrussor
memerlukan waktu untuk dapat melampaui tekanan di uretra.
e. Rasa tidak puas setelah berakhirnya buang air kecil dan terasa belum puas.
2. Gejala Iritasi yaitu :
a. Urgency yaitu perasaan ingin buang air kecil yang sulit ditahan.
b. Frekuensi yaitu penderita miksi lebih sering dari biasanya dapat terjadi pada
malam hari (Nocturia) dan pada siang hari.
c. Disuria yaitu nyeri pada waktu kencing.
15
Gejala dan tanda ini diberi skoring untuk menentukan berat keluhan klinik. Pada
waktu miksi penderita hampir selalu mengedan, sehingga lama kelamaan akan
menyebabkan hernia atau hermoroid. Karena selalu terdapat sisa urin dapat
terbentuk batu endapan dalam kandung kemih.5,6
Adanya batu saluran kemih menambah keluhan iritasi dan menimbulkan
hematuria. Hematuria bisa juga terjadi karena ruptur dari vena-vena yang
berdilatasi pada leher vesika uninaria. Selain itu, batu tersebut bisa menyebabkan
sistitis dan bila terjadi refluk dapat terjadi pyelonefritis. Kadang-kadang tanpa
sebab yang diketahui penderita sama sekali tidak dapat miksi sehingga harus
dikeluarkan dengan kateter.5,6
Dengan pemeriksaan colok dubur, dapat memberi kesan keadaan tonus spingter
anus, kelainan yang berada di mukosa rektum dan pembengkakan dalam rektum
dan prostat. Pada pemeriksaan ini harus diperhatikan konsistensi prostat (pada
hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) apakah simetris, adakah nodul pada
prostat, apakah batas atas teraba. Apabila batas atas masih bisa diraba biasanya
diperkirakan berat prostat kurang dan 60 gram. Tentu saja penentuan berat
prostat dengan cara ini tidak akurat. Sebaliknya colok dubur cukup baik untuk
mengetahui adanya keganasan prostat. Pada karsinoma prostat, prostat teraba
keras atau teraba benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau
letaknya asimetris dengan bagian yang lebih keras.5,6
Retensi urin dapat teriadi dengan kelenjar yang dirasakan normal pada
pemeniksaan colok dubur, sebaliknya kelenjar yang dirasakan membesar bisa
tidak menimbulkan gejala obstruksi saluran keluar vesika urinaria. Derajat berat
obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah penderita
miksi spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat
keluar dengan kateterisasi. Volume sisa urin setelah miksi normal pada pria
dewasa sekitar 35 ml. Sisa urin dapat juga diketahui dengan ultrasonografi
kandung kemih setelah miksi, sisa urin lebih dari 100 ml, biasanya dianggap
16
sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hiperplasia prostat.5,6
Etiologi
Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron
estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron
menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Berdasarkan angka autopsi
perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat ditemukan pada usia 30-40
tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang akan terjadi perubahan
patologik anatomik. Karena proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan,
efek perubahan juga terjadi secara perlahan.11
Etiologi dari BPH belum dimengerti sepenuhnya, tetapi kemungkinan multifaktor
dan hormonal. Prostat tersusun oleh bagian stroma dan epitel, dan masing-
masing maupun keduanya, dapat menjadi nodul hiperplastik dan keluhan-keluhan
yang berhubungan dengan BPH. 7
Beberapa penelitian menemukan adanya bukti bahwa BPH diatur oleh sistem
endokrin. Penelitian lanjutan menunjukkan adanya korelasi positif antara kadar
testosteron dan estrogen bebas dengan volume dari BPH. Hubungan antara
pertambahan usia dengan BPH mungkin akibat dari peningkatan kadar estrogen
yang merangsang reseptor androgen, yang selanjutnya meningkatkan sensitivitas
kelenjar prostat terhadap testosteron bebas. Ada beberapa teori yang menjelaskan
penyebab terjadinya hipertrofi prostat ini, yaitu: 7
Teori dehidrotestosteron (DHT)
Bahwa aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron
dalam sel prostat menjadi faktor risiko terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel
yang dapat menyebabkan inkripsi pada RNA sehingga menyebabkan terjadinya
sintesis protein. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase.
Teori Hormon
Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance pada prostat manusia.
Faktor interaksi stroma dan epitel
Hal ini banyak dipengaruhi oleh Growth Factor. Basic Fibroblast Growth Factor
17
(β-FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang
lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. β-FGF dapat
dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.
Teori kebangkitan kembali
Reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital utuk berprolferasi
membentuk jaringan prostat.
Tatalaksana
Penatalaksanaan medikamentosa
Mekanisme dan efek samping terapi antiandrogenik untuk BPH
Obat Mekanisme Efek samping
Ablasi androgen
Agonis GnRH
(nafarelin,
leuproid,
buserelin,
goserelin)
Menghambat sekresi
LH hipofisis,
menurunkan T dan
DHT. Mengurangi
volume prostat sebesar
35%.
Penurunan libido,
impotensi.
Antiandrogen
sejati
(flutamid,
bikalutamid)
Inhibisi reseptor
androgen.
Nyeri tekan pada
payudara, insiden
impotensi tidak terlalu
bermakna.
Inhibitor 5 alfa-
reduktase
(finasterid,
dutasterid)
Menurunkan DHT,
tidak terjadi perubahan
pada T atau LH.
Mengurangi volume
prostat sebesar 20%.
Insiden impotensi dan
penurunan libido 3-
4%.
Mekanisme kerja
campuran
Progestin
(megestrol asenat
Menghambat sekresi
LH hipofisis,
menurunkan T dan
DHT dengan derajat
Berkurangnya libido,
impotensi, intoleransi
panas.
18
medrogeston) bervariasi, inhibisi
reseptor androgen.
Blokade reseptor alfa untuk BPH
Obat Mekanisme dan tempat
kerja
Efek samping
Fenoksibenzamin Blokade alfa1, alfa2, dan
pascasinaps
Hipotensi
Prazosin,
terazosin,
doksazosin,
alfuzosin
Blokade alfa1,
pascasinaps
Hipotensi
Tamsulosin Alfa1a, pascasinaps Hipotensi
Penanganan pada kasus BPH biasanya dilakukan sesuai dengan derajat dari
penyakitnya :
- Derajat 1, biasanya belum memerlukan tindakan bedah dan hanya diberikan
pengobatan konservatif misalnya dengan obat-obatan penghambat adrenoreseptor
seperti prazosin atau fazosin
- Derajat 2, ini merupakan suatu indikasi untuk dilakukannya pembedahan.
Biasanya dianjurkan reseksi endoskopik melalui uretra, TUR (transurethral
resection). Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. Kadang derajat
2 bisa dicoba dengan pengobatan konservatif.
- Derajat 3, reseksi endoskopik harus dilakukan oleh ahli bedah yang cukup
berpengalaman, pada derajat ini bisa dilakukan pembedahan terbuka.
- Derajat 4, tindakan pertama yang harus segera dilakukan adalah
membebaskan penderita dari retensi urin total dengan memasang kateter. Setelah
itu biasanya dilakukan terapi definitif dengan TUR atau pembedahan terbuka.
Penatalaksanaan Non-medika Mentosa
19
Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi,
diantaranya sebagai berikut :9
Retensi urine karena BPO
Infeksi saluran kemih berulang karena obstruksi prostat
Hematuria makroskopik
Batu buli-buli karena obstruksi prostat
Gagal ginjal yang disebabkan obstruksi prostat, dan
Divertikulum buli buli yang cukup besar karena obstruksi
Transurethral resection of the prostate (TURP)
95% prostatektomi sederhana dapat dilakukan secara endoskopi. Sebagian
besar prosedur ini menggunakan teknik anestesi spinal dan memerlukan 1-2 hari
perawatan di rumah sakit. Skor keluhan dan perbaikan laju aliran urine lebih baik
dibandingkan terapi lain yang bersifat minimal invasive. Risiko TURP meliputi
ejakulasi retrograd (75%), impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%). TURP
lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan
memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat
memperbaiki gejala BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga
100%.6,9
Komplikasi operasi antara lain perdarahan, striktur uretra, atau kontraktur pada
leher kandung kemih, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pada
kondisi berat terjadi sindroma TUR yang disebabkan oleh keadaan hipervolemik
dan hipernatremia akibat absorbsi cairan irigasi yang bersifat hipotonis. Risiko
terjadinya sindroma TUR meningkat pada reseksi yang lebih dari 90 menit.
Penatalaksanaan meliputi diuresis dan pada kondisi berat diberikan larutan
hipertonis.6,9
Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)
20
Pria dengan keluhan sedang sampai berat dan ukuran prostat yang kecil sering
didapatkan adanya hyperplasia komisura posterior (terangkatnya leher kandung
kemih). Pasien tersebut biasanya lebih baik dilakukan insisi prostat.
Prosedur TUIP lebih cepat dan morbiditasnya lebih rendah dibandingkan TURP.
Teknik TUIP meliputi insisi dengan pisau Collin pada posisi jam 5 dan 7. Insisi
dimulai di arah distal menuju orifisium ureter dan meluas ke arah
verumontanum. 6,9
Prostatektomi Terbuka Sederhana
Ketika ukuran prostat terlalu besar untuk direseksi secara endoskopi,
enukleasi terbuka dapat dilakukan. Kelenjar prostat yang lebih dari 100 g
biasanya merupakan indikasi enukleasi terbuka. Prostatektomi terbuka juga
dilakukan pada pasien dengan disertai divertikulum atau batu buli atau jika posisi
litotomi tidak mungkin dilakukan. 9
Terapi Minimal Invasif
Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA)
Termasuk dalam teknik minimal invasif yang biasa digunakan pada pasien yang
gagal dengan pengobatan medikamentosa, pasien yang tidak tertarik pada
pengobatan medikamentosa, atau tidak bersedia untuk tindakan TURP. Teknik
ini menggunakan kateter uretra yang didesain khusus dengan jarum yang
menghantarkan gelombang radio yang panas sampai mencapai 100oC di
ujungnya sehingga dapat menyebabkan kematian jaringan prostat.9
Pasien dengan gejala sumbatan dan pembesaran prostat kurang dari 60 gram
adalah pasien yang ideal untuk tindakan TUNA ini. Kelebihan teknik TUNA
dibanding dengan TURP antara lain pasien hanya perlu diberi anestesi lokal.
Selain itu angka kekambuhan dan kematian TUNA lebih rendah dari TURP.9
Prognosis
21
Prognosis BPH tidak selalu sama dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu
walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun, BPH yang tidak segera
ditanggulangi memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi
kanker prostat.9
Pencegahan
Sekarang ini sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu
mengatasi pembesaran kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang
kandungan utamanya saw palmetto. Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto
menghasilkan sejenis minyak, yang bersama-sama dengan hormon androgen
dapat menghambat kerja enzim 5-alpha reduktase, yang berperan dalam proses
pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH).
Hasilnya, kelenjar prostat tidak bertambah besar.
Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat antara lain :
1. Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah
pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat
berkembang menjadi kanker prostat.
2. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak
terlalu berat.
3. Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan
pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal.
4. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran
rangsangan ke susunan syaraf pusat.
5. Zinc, bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.
Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi akibat hipertrofi prostat jinak adalah :
1. Perdarahan (Gross hematuria).
2. Pembentukan bekuan
22
3. Obstruksi kateter
4. Disfungsi seksual tergantung dari jenis pembedahan.
5. Batu buli-buli
6. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi saat miksi.
7. Insufisiensi ginjal
10. Infeksi saluran kemih berulang
11. Inkontinensia (akibat sumbatan total urin sehingga isi vesika urinaria terlalu
penuh.
12. Sistitis
13. Pielonefritis.
Komplikasi yang lain yaitu perubahan anatomis pada uretra posterior
menyebabkan ejakulasi retrogard yaitu setelah ejakulasi cairan seminal mengalir
kedalam kandung kemih dan diekskresikan bersama urin. Selain itu vasektomi
mungkin dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi dari uretra prostatik
melalui vas deference dan ke dalam epidedemis. Bagi pasien yang tak mau
kehilangan aktifitas seksualnya, implant prostetik penis mungkin digunakan
untuk membuat penis menjadi kaku guna keperluan hubungan seksual.
Kesimpulan
Hiperplasia prostat jinak (benign prostatic hyperplasia) adalah pembesaran
kelenjar periurethral yang mendesak jaringan prostat keperifer dan menjadi
simpai bedah (pseudokapsul). BPH merupakan kelainan kedua tersering yang
dijumpai pada lebih dari 50% pria berusia diatas 60 tahun.
Daftar Pustaka
1. Purnomo B. Dasar-dasar urologi. Jakarta: CV.Infomedika; 2006.h.200-214.
2. Dacre, Jane. Buku saku keterampilan klinis. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2005.h.80-101.
23
3. McConnell JD. Guidelines for diagnosis and management of BPH. Diunduh
dari: http://www.urohealth.org/bph/specialist/future/chp43.asp .[ 26 Oktober
2014]
4. Davey P. At a glance medicine. Rahmalia A, Novianty C, alih bahasa. Safitri
A, editor. Kanker Prostat. Jakarta: Erlangga; 2005. h.342-45.
5. Sabiston, David C. Hipertrofi prostat benigna, buku ajar bedah. Jilid 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005.h.251-8.
6. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2005.h.782-6.
7. Birowo P, Rahardjo D. Pembesaran prostat jinak. Jurnal kedokteran & farmasi
medika. 2002. No 7 tahun ke XXVIII.
8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus S, Setiati S. Ilmu penyakit
dalam UI. Ed. 5, jilid 2. Jakarta: Interna publishing, 2009. h.1008-12.
9. Roehrborn CG, Bartsch G, Kirby R et al. Guidelines for the diagnosis and
treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international review.
2001. Urology 58: 642-650.
10. Sjamsuhidajat R, Jong W D. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2005. h.783.
11. Robbins,Cotran,Kumar, Dasar Patologi Penyakit,Saluran kemih, edisi 7,
Penerbit Buku Kedokteran ECG, 2003.h. 563-97.
24