Download - SKENARIO 2 kompilasi
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
1/86
RESUME KOMPILASI
SKENARIO 2
BLOK 15
Oleh:
Nyoman Defriyana Su an!i 122"1"1"1"12
Ba#u$ D i Kurnia an 122"1"1"1"%"
&AKUL'AS KEDOK'ERAN
UNI(ERSI'AS )EMBER
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
2/86
2"1*
SKENARIO 2
Ma+a Ka,ur
Pak Samuri berusia 60 tahun berobat ke RS dengan keluhan utama mata kanan kabur.
Mata menjadi semakin kabur sejak satu bulan terakhir ini. Kadang-kadang disertai sakit kepala.
Penderita memiliki riwayat kencing manis sudah lebih dari tahun dan tidak kontrol secara
rutin.Pada pemeriksaan !isik didapatkan "# $60%$00 mm&g. Pemeriksaan tanda 'ital yang
lain dala batas normal. Pada pemeriksaan didapatkan penurunan 'isus dan peningkatan tekanan
kedua bola mata. Riwayat penyakit mata sebelumnya disangkal( riwayat trauma mata disangkal.
Sebelumnya juga tidak pernah berobat ke dokter mata.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
3/86
LEARNIN- OB)E.'
). *isiologi Re!raksi dan +komodasi)). ,ara dan macam pemeriksaan re!raksi dan lapang pandang
))). angguan Re!raksi dan +komodasia. &ipermetropi
b. Miopic. +stigmatismad. Presbiopie. +nisometropi!. Rabun Senja
) . angguan /apang Pandanga. Katarak
b. #islokasi /ensac. #iplopiad. Skotomae. &emianopsia!. Supressiong. +mbliopia
. angguan Retinaa. +blasio Retina
b. Perdarahan dan klusi Retinac. +M#d. Retinopatie. Korioretinitis
). laukoma Kronis
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
4/86
I/ &i$iolo#i Refra0$i !an A0omo!a$ia/ &i$iolo#i Refra0$i Ma+a
Pembelokan suatu berkas cahaya 1re!raksi2 terjadi ketika berkas berpindah dari satu
medium dengan kepadatan 1densitas2 tertentu ke medium dengan kepadatan yang
berbeda. ,ahaya bergerak lebih cepat melalui udara dari pada melalui mediatransparan lainnya misalnya 3 kaca(air. Ketika suatu berkas cahaya masuk ke medium
dengan densitas yang lebih tinggi(cahaya tersebut melambat 1sebaliknya juga
berlaku2. 4erkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika mengenai medium baru
pada tiap sudut selain tegak lurus.
#ua !aktor penting dalam re!raksi 3 densitas komparati! antara 5 media 1semakin
besar perbedaan densitas(semakin besar derajat pembelokan2 dan sudut jatuhnya
berkas cahaya di medium kedua 1semakin besar sudut(semakin besar pembiasan2. #ua
struktur yang paling penting dalam kemampuan re!rakti! mata adalah kornea dan
lensa.
Permukaan kornea( struktur pertama yang dilalui cahaya sewaktu masuk mata( yang
melengkung berperan besar dalam re!trakti! total karena perbedaan densitas
pertemuan udara%kornea jauh lebih besar dari pada perbedaan densitas antara lensa
dan cairan yang mengelilinginya.Kemampuan re!raksi kornea seseorang tetap konstankarena kelengkungan kornea tidak pernah berubah. Sebaliknya kemampuan re!raksi
lensa dapat disesuaikan dengan mengubah kelengkungannya sesuai keperluan untuk
melihat dekat%jauh.Struktur-struktur re!raksi pada mata harus membawa bayangan
cahaya ter!okus diretina agara penglihatan jelas. +pabila bayangan sudah ter!okus
sebelum bayangan mencapai retina atau belum ter!okus sebelum mencapai retina
(bayangan tersebut tampak kabur.
4erkas-berkas cahaya yang berasal dari benda dekat lebih di'ergen sewaktu mencapai
mata daripada berkas-berkas dari sumber jauh.4erkas dari sumber cahaya yang
terletak lebih dari 6meter 150 kaki2 dianggap sejajar saat mencapai mata. ntuk
kekuatan re!rakti! mata tertentu( sumbercahaya dekat memerlukan jarak yang lebih
besar di belakang lensa agar dapat mem!okuskan daripadasumber cahaya jauh(karena
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
5/86
berkas dari sumber cahaya dekat masih berdi'ergensi sewaktu mencapaimata. ntuk
mata tertentu(jarak antara lensa dan retina selalu sama. ntuk membawa sumber
cahaya jauh dan dekatter!okus di retina 1dalam jarak yang sama2 ( harus dipergunakan
lensa yang lebih kuat untuk sumber dekat. Kekuatan lensa dapat disesuaikan melalui
proses akomodasi.
MEKANISME PEN-LI A'AN NORMAL
,ahaya masuk melalui kornea diteruskan ke pupil.Pupil merupakan lubang bundar
anterior di bagian tengah iris yang mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
6/86
Pupil membesar bila intensitas cahaya kecil 1bila berada di tempat gelap2( dan apabila
berada di tempat terang atau intensitas cahayanya besar( maka pupil akan mengecil.
7ang mengatur perubahan pupil tersebut adalah iris.)ris merupakan cincin otot yang
berpigmen dan tampak di dalam a8ueous humor( karena iris merupakan cincin otot
yang berpigmen( maka iris juga berperan dalam menentukan warna mata.Setelah
melalui pupil dan iris( maka cahaya sampai ke lensa./ensa ini berada diantara
a8ueous humor dan 'itreous humor( melekat ke otot9otot siliaris melalui ligamentum
suspensorium.*ungsi lensa selain menghasilkan kemampuan re!rakti! yang ber'ariasi
selama berakomodasi( juga ber!ungsi untuk mem!okuskan cahaya ke retina. +pabila
mata mem!okuskan pada objek yang dekat( maka otot9otot siliaris akan berkontraksi(
sehingga lensa menjadi lebih tebal dan lebih kuat. #an apabila mata mem!okuskan
objek yang jauh( maka otot9otot siliaris akan mengendur dan lensa menjadi lebih tipisdan lebih lemah. 4ila cahaya sampai ke retina( maka sel9sel batang dan sel9sel
kerucut yang merupakan sel9sel yang sensiti! terhadap cahaya akan meneruskan
sinyal9sinyal cahaya tersebut ke otak melalui sara! optik. 4ayangan atau cahaya yang
tertangkap oleh retina adalah terbalik( nyata( lebih kecil( tetapi persepsi pada otak
terhadap benda tetap tegak( karena otak sudah dilatih menangkap bayangan yang
terbalik itu sebagai keadaan normal.
,/ &ISIOLO-I AKOMODASI
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
7/86
Mekanisme akomodasi yaitu mekanisme yang mem!okuskan sistem lensa mata yang
terjadi akibat kontraksi atu relaksasi muskulus siliaris mata. Kontraksi menyebabkan
peningkatan kekuatan bias lensa sedangkan relaksasi menyebabkan penurunan
kekuatan bias lensa. ntuk mencapai peningkatan daya bias atau akomodasi( bentuk
lensa diubah dari yang tadinya setengah kon'eks menjadi sangat kon'eks.
#engan kata lain( daya akomodasi adalh kemampuan otot siliar untuk menebalkan
atau memipihkan kecembungan lensa mata yang disesuaikan dengan dekat atau
jauhnya jarak benda yang terlihat.
4ila dalam keadaan relaksasi atau istirahat( maka lensa berbentuk hampir s!eris atau
datar. "erdapat kira-kira :0 ligamen suspensorium yang melekat di sekeliling lensa(
menarik tepi lensa ke arah lingkar luar bola mata secara konstan. "etapi( tempat perlekatan lateral ligamen lensa pada bola mata juga dilekati oleh otot siliaris( yang
memiliki dua serabut otot polos yang terpisah3
$. Serabut MeridionalMembentang dari ujung peri!er ligamen suspensorium smpai peralihan
kornea-sklera. ;ika serabut ini berkontraksi( maka bagian peri!er dari ligamen
lensa tadi akan tertarik secara medial ke arah tepi kornea sehingga regangan
ligamen terhadap lensa berkurang.5. Serabut Sirkular
"ersusun melingkar mengelilingi perlekatan ligamen( sehingga pada saat
kontraksi terjadi gerak seperti s!ingter( yang mengurangi diameter lingkar
perlekatan ligamen.
Kontraksi salah satu set serabut otot polos dalam otot siliaris akan mengendurkan
ligamen kapsul lensa( dan lensa akan membentuk lebih cembung akibat si!at
elastisitas alami kapsul lensa./ensa menjadi semakin tebal dan meningkatkan daya bias( yang menyebabkan mata
dapat melihat objek lebih dekat dibandingkan sewaktu daya biasnya rendah. ;umlah
impuls sara! simpatis ke otot siliaris harus ditingkatkan secara progresi! agar objek
dapat terlihat jelas.
Pro$e$ A0omo!a$i:
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
8/86
$. Kontraksi muskulus siliaris oleh
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
9/86
II/ .ara !an ma4am emeri0$aan refra0$i !an la an# an!an#
Pemeriksaan lapang pandang
$. Kon!rontasiPasien duduk berhadapan dengan pemeriksa dengan jarak 60 cm. Pasien diminta
menutup mata kirinya dengan telapak kirinya dan melihat dengan mata kananya ke
arah mata kiri pemeriksa. 4enda objek dipegang sejauh mungkin kesamping di
tengah- tengah jarak pasien-pemeriksa dan pelan-pelan digerakkan ke arah sumbu
penglihatan dan pasien diminta untuk mmberitahu apabila mulai melihatbenda objek.
&al ini diulang pada inter'al =0-> derajad hingga mengelilingi =60 derajat peri!er.
#emikian juga pemeriksaan terhadap mata kanan pasien.5. Pemeriksaan Kampimetri
Pemetaan lapang pandang untuk daerah sentral atau parasentral dilakukan dengan
menggunakan layar hitam yang disebut tangentscreen 4jerrum. Kampimetri adalah
papan hitam yang diletakkan di depan penderita pada jarak $ atau 5 meter( dan
sebagai benda penguji digunakan bundaran kecil berdiameter $-= mm. Mata pasien
di!iksasi di tengah dan benda penguji digerakkan dari peri!er ke tengah dan diulang
pada inter'al =0-> derajad hingga mengelilingi =60 derajat.=. Pemeriksaan Perimeter
Perimeter adalah alat berbentuk setengah lingkarandengan jari-jari =0 cm. Mata
pasien berada pada titik pusat lingkaran dan di!iksasi pada bagian sentral perimeter.
bjek digeser dari peri!er ke arah sentral. #icatat batas-batas pada seluruh lapang
pandang pada saat objek mulai terlihat. /uas lapang pandang yang normal adalah @0
derajad temporal( :0 derajad in!erior( 60 derajad nasal( 0 derajad superior.
Pemeriksaan re!raksi
ji lubang kecil 1 pin hole test2
ntuk mengetahui apakah tajam penglihatan yang kurang disebabkan oleh kelainan
re!raksi atau bukan. 4ila terdapat perbaikan tajam penglihatan denganmenggunakan pin
hole berarti ada kelainan re!raksi(sebaliknya bila terjadi kemunduran tajam penglihatan
berarti terdapat gangguan media penglihatan.
Pemeriksaan tajam penglihatan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
10/86
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
11/86
III/ -an##uan Refra0$i !an A0omo!a$i
1/ IPERME'ROPIDefini$i
&iperopia 1hipermetropia( penglihatan jauh%!arsighteness2 adalah keadaan mata yangtidak berakomodasi mem!okuskan bayangan di belakang retina. &ipermetropi merupakan
gangguan kekuatan pembiasan sehingga titik !okusnya terletak dibelakang retina.
&ipermetropi dapat dibagimenjadi 3
a2 i erme+ro ia manife$ adalah hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata
positi! maksimal yang dapat memberikan tajam penglihatan normal. &ipermetropia ini
terdiri atas3 i erme+ro ia a,$olu+ dimana kelainan re!raksi tidak diimbangi dengan akomodasi
dan memerlukan kacamata positi! untuk melihat jauh.i erme+ro ia fa0ul+a+if dimana kelainan hipermetropia dapat diimbangi dengan
akomodasi ataupun kacamata positi!. b2 i erme+ro ia la+en dimana kelainan hipermetropia tanpa sikloplegia diimbangi
seluruhnya dengan akomodasi.c2 i erme+ro ia +o+al adalah hipermetropia yang ukurannya didapatkan sesudah
diberikan sikloplegia.
E+iolo#i&ipermetropi dapat disebabkan karena a?ial( kur'atur( indeks( posisi dan karena tidak
adanya lensa.
$2 &ipermetropia sumbu atau hipermetropia aksial merupakan kelainan re!raksi akibat bola
mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek.52 &ipermetropia kur'atur( dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga
bayangan di!okuskan di belakang retina.=2 &ipermetropia indeks re!rakti!( dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem
optik mata( misalnya pada usia lanjut lensa mempunyai indeks re!raksi yang berkurang.
&al ini juga dapat terjadi pada penderita diabetes.>2 Positional hypermetropia sebagai akibat ditempatkannya lensa kristalina lebih ke
posterior "idak adanya lensa kristal baik kongenital maupun didapat 1operasi pengangkatan lensa
atau dislokasi posterior2 mengarah ke aphakia - suatu kondisi hypermetropia tinggi.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
12/86
Pa+ome0ani$me#iameter anterior posterior bola mata yang lebih pendek( kur'atura kornea dan lensa
yang lebih lemah( dan perubahan indeks re!rakti! menyebabkan sinar sejajar yang datang
dari objek terletak jauh tak terhingga di biaskan di belakang retina.
-e3ala 0lini$A/ -e3ala
a. +simtomatik. Sejumlah kecil kesalahan bias pada pasien muda biasanya dikoreksi oleh
upaya akomodati! tanpa menghasilkan apapun gejala. b. Penderita hipermetropia sukar untuk melihat dekat dan tidak sukar melihat jauhc. ejala astenopia seperti kelelahan mata( nyeri kepala bagian !rontal atau !ronto-temporal(
!oto!obia ringan. ejala astenopia ini terutama terkait dengan pekerjaan yang
mebutuhkan penglihatan dekat.
d. Penglihatan kabur dengan gejala astenopia. Ketika hipermetropi tidak dapat dikoreksisepenuhnya oleh upaya akomodati!( maka pasien mengeluh penglihatan kabur untuk
melihat jarak dekat dan berhubungan dengan gejala astenopia karena usaha akomodati!
yang terus menerus.B/ 'an!aa. kuran bola mata mungkin tampak kecil secara keseluruhan.
b. Kornea mungkin sedikit lebih kecil dari normal.c. Ruang anterior relati! dangkal.
Dia#no$i$ 0lini$ !an emeri0$aan enun3an#
a6 Re!raksi Subyekti! #alam hal ini penderita akti! menyatakan lebih tegas atau lebih kabur huru!-huru! pada
kartu uji snellen( baik secara coba-coba atau pengabutan
b2 Re!raksi byekti! $. Pemeriksaan !undus memperlihatkan optik disk yang kecil yang mungkin terlihat
lebih banyak 'askular dengan margin yang tidak jelas dan bahkan mungkin
mensimulasikan papillitis 1meskipun tidak ada pembengkakan disk( karena itu
disebut pseudopapillitis2. Retina secara keseluruhan tampak bersinar lebih dari
re!leksi cahaya.5. +-scan ultrasonogra!i 1biometri2 dapat memperlihatkan panjang antero-posterior
bola mata yang pendek.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
13/86
Pena+ala0$anaan
A/ Kore0$i Refra0$i
1/ Ka4ama+antuk memperbaiki kelainan re!raksi adalah dengan mengubah sistem pembiasan dalam
mata. Pada hipermetropia diperlukan lensa cembung atau kon'eks untuk mematahkan
sinar lebih kuat ke dalam lensa.Pengobatan hipermetropia adalah diberikan koreksi
hipermetropia mani!es dimana tanpa siklopegia didapatkan ukuran lensa positi!
maksimal yang memberiakan tajam penglihatan normal.
Pada pasien di mana akomodasi masih sangat kuat atau pada anak-anak( maka sebaiknya
dilakukan dengan memberikan siklopegik atau melumpuhkan otot akomodasi. #engan
melumpuhkan otot akomodasi( maka pasien akan mendapatkan koreksi kacamatanya
dengan mata yang istirahat.
2/ Len$a 0on+a0 ntuk 3 +nisometropia( &ipermetropia tinggi. /ensa kontak dapat mengurangi masalah
dalam hal koreksi 'isus penderita hipermetropia akan tetapi perlu diperhatikan
kebersihan dan ketelitian pemakaiannya. Selain itu( perlu diperhatikan juga masalah
lama pemakaian( in!eksi( dan alergi terhadap bahan yang dipakai.
B/ 'in!a0an O era+if 7/ O era$i
Pada umumnya operasi pada hipermetropi tidak e!ekti! seperti pada miopia. Prosedur
yang digunakan adalah sebagai berikut 3$. Holmium laser thermoplasty telah digunakan untuk hipermetropi derajat rendah.5. HyperopicPRK menggunakane?cimer laserjugatelah dicoba. A!ekregresidan
penyembuhanepitel yang lamaadalahmasalah utama yang dihadapi.=. &yperopic/+S)Ke!ekti!dalam mengoreksi hipermetropisampai >#.
2/ MIOPIADefini$i
Merupakan suatu kelainan re!raksi pada mata dimana sinar sejajar yang masuk ke dalam
mata jatuh tepat di depan retina pada mata yang sedang istirahat 1tanpa akomodasi2.
E+iolo#i
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
14/86
Penyebab bisa disebabkan dengan adanya daya re!raksi yang terlalu kuat( sumbu bola
mata terlalu panjang( juga bisa disebabkan karena adanya alergi( gangguan endokrin(
serta bisa juga dikarenakan genetik dari orang tua.Kla$ifi0a$i
4erdasarkan jenis kelainan Miopia aksial pada segmen antero-posterior bola mata lebih panjang
dari normal( merupakan miopia yang paling sering terjadi. Miopia kur'atura terjadi peningkatan kur'atura pada kornea atau lensa. Miopia indeks terjadi peningkatan indeks bias pada cairan mata.
4erdasarkan perjalanan penyakit Miopia stationer menetap setelah dewasa. Miopia progresi! terus berkembang setelah dewasa akibat bertambah
panjangnya diameter bola mata. Miopia maligna lebih berat dibanding progresi!( dimana bisa
menyebabkan ablasia retina dan kebutaan. 4erdasarkan berat penyakit
Miopia ringan $-= dioptri. Miopia sedang =-6 dioptri. Miopia berat lebih dari 6 dioptri.
Pa+ofi$iolo#i
*okus sistem optik mata depan retina tanpa koreksi melihat ke objek yang jauh
sinar di'ergen yang masuk mencapai retina menyebabkan bayangan kabur.
Manife$+a$i 0lini$
ejala yang biasa timbul pada miopia adalah sakit kepala( rabun jauh 1jelas ketika
melihat objek yang dekat dan menjadi kabur ketika melihat objek yang jauh2(
kecenderungan menyipitkan mata saat melihat objek yang jauh untuk bisa mendapatkan
e!ek phinole 1lubang kecil2.
Dia#no$i$
#iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Kemudian bisa dilakukan
pemeriksaan re!raksi subjekti! 1menggunakan kartu snellen2 dan objekti!.Pena+ala0a$anaan
"ujuan utama adalah membuat sinar yang masuk itu menjadi tepat di retina. +da 5 cara3• ,ara optik
Kaca mata menggunakan lensa konka!%cekung%negati! yang si!atnya
menyebar cahaya !okus bayangan dapat dimundurkan tepat di retina.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
15/86
/ensa kontak dipermukaan deppan kornea dimana salah satu si!at khas
lensa adalah menghilangkan hampir semua pembiasan di segmen anterior
kornea.• ,ara operasi pada kornea
Radikal keratotomi( dengan laser( keratomileusis(dan epiropati.
Pro#no$i$
Pada miopia ringan dan sedang memiliki prognosis yang baik jika dengan penggunaan
kaca mata yang sesuai. Sedangkan pada miopia progresi! memiliki prognosis yag buruk
terutama bila disertai perubahan koroid dan 'iterus. Sedangkan pada miopia maligna itu
memiliki prognosis yang sangat buruk.
7/ AS'I-MA'ISMADefini$i+stigmatisme adalah cacat mata dengan gejala jika melihat sebuah titik 1bintik
cahaya2 akan terlihat garis terang menyebar. &al ini terjadi karena lensa mata
1kornea2 tidak mempunyai permukaan yang bulat benar. Kelainan kornea ini
mengakibatkan pembiasan sinar pada satu meridian berlainan dengan meridian lain.
Mata astigmat dapat ditolong dengan kacamata berlensa silindrik negati'e( yang
ber!ungsi melemahkan pembiasan terkuat pada satu meridian( atau dapat juga dengan
lensa silindris positi! untuk memperkuat pembiasan terlemah pada satu meridian
Mata astigmat atau mata silindris adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke
dalam mata tidak terpusat pada satu titik saja tetapi sinar tersebut tersebar menjadi
sebuah garis. +stigmatisma merupakan kelainan pembiasan mata yang menyebabkan
bayangan penglihatan pada satu bidang !okus pada jarak yang berbeda dari bidang
sudut. Pada astigmatisma berkas sinar tidak di!okuskan ke retina di dua garis titik
api yang saling tegak lurus.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
16/86
E+iolo#i
+stigmatisma terjadi akibat kelainan kelengkungan permukaan kornea.4ayi
yang baru lahir biasanya mempunyai kornea yang bulat atau s!eris yang di
dalam perkembangannya terjadi keadaan apa yang disebut astigmatisme with
the rule 1astigmat laBim2 yang berarti kelengkungan kornea pada bidang
'ertikal bertambah atau lebih kuat atau jari-jarinya lebih pendek dibanding
jari-jari kelengkungan kornea di bidang horiBontal.
+stigmatisme juga sering disebabkan oleh adanya selaput bening yang tidak
teratur dan lengkung kornea yang terlalu besar pada salah satu
bidangnya.Permukaan lensa yang berbentuk bulat telur pada sisi datangnya
cahaya( merupakan contoh dari lensa astigmatis.
Selain itu daya akomodasi mata tidak dapat mengkompensasi kelainan
astigmatisma karena pada akomodasi( lengkung lensa mata tidak berubah
sama kuatnya di semua bidang. #engan kata lain( kedua bidang memerlukan
koreksi derajat akomodasi yang berbeda( sehingga tidak dapat dikoreksi pada
saat bersamaan tanpa dibantu kacamata. +dapaun bentuk-bentuk astigmatadalah sebagai berikut3
$.A$+i#ma+ Re#uler yaitu astigmat yang memperlihatkan kekuatan
pembiasan bertambah atau berkurang perlahan-lahan secara teratur dari satu
meridian meridian berikutnya.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
17/86
5. A$+i#ma+ ire#uler 3 astigmat yang terjadi tidak mempunyai dua meridian
yang saling tegak lurus. +stigmat ireguler dapat terjadi akibat kelengkungan
kornea pada meridian yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi ireguler.
+stigmatisma ireguler terjadi akibat in!eksi kornea(trauma dan distro!i atau
akibat selaput bening.
Pa+ofi$iolo#i
Mata seseorang secara alami berbentuk bulat.#alam keadaan normal( ketika
cahaya memasuki mata( itu dibiaskan merata( menciptakan pandangan yang
jelas objek. +stigmatisma terjadi akibat kelainan kelengkungan permukaan
kornea.4ayi yang baru lahir biasanya mempunyai kornea yang bulat atau
s!eris yang di dalam perkembangannya terjadi keadaan apa yang disebut
astigmatisme with the rule 1astigmat laBim2 yang berarti kelengkungan
kornea pada bidang 'ertikal bertambah atau lebih kuat atau jari-jarinya lebih
pendek dibanding jari-jari kelengkungan kornea di bidang horiBontal. Mata
seseorang dengan Silindris berbentuk lebih mirip sepak bola atau bagian
belakang sendok.. ntuk orang ini( ketika cahaya memasuki mata itudibiaskan lebih dalam satu arah daripada yang lain( sehingga hanya bagian
dari obyek yang akan !okus pada satu waktu.. bjek pada jarak pun dapat
muncul buram dan bergelombang.
Pada kelainan mata astigmatisma( bola mata berbentuk ellips atau lonjong(
seperti bola rugby( sehingga sinar yang masuk ke dalam mata tidak akan
bertemu di satu titik retina. Sinar akan dibiaskan tersebar di retina. &al ini
akan menyebabkan pandangan menjadi kabur( tidak jelas( berbayang( baik pada saat untuk melihat jarak jauh maupun dekat.
Manife$+a$i 0lini$
• angguan penglihatan%ketajaman penglihatan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
18/86
• Ketegangan pada mata• Kelelahan pada mata• Pandangan berbayang serta kabur • Mata berair • *oto!obia
Kom li0a$i
• Myopia 1 Rabun jauh 2• &ypermetropia 1 Rabun dekat 2
Dia#no$aRe!raksi Subjekti!
$. "rial and Arror 5. Pemeriksaan *ogging "echni8ue dengan gra!ik +stigmatisme=. ,ross ,ylinder "echni8ue
Re!raksi bjekti! $. Retinoskopi5. Re!raktometri=. "opogra!i kornea>. Keratometri
'a+ala0$ana
$.Kaca Mata 1silindris C%-25./ensa Kontak 1silindris C%-2=./+SAK
>.+stigmatisme Keratotomy
*/ PRESBIOPI
Defini$i
Presbiopi merupakan kondisi mata dimana lensa kristalin kehilangan !leksibilitasnya
sehingga membuatnya tidak dapat !okus pada benda yang dekat.Presbiopi adalah
suatu bentuk gangguan re!raksi( dimana makin berkurangnya kemampuan akomodasi
mata sesuai dengan makin meningkatnya umur.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
19/86
Presbiopi merupakan bagian alami dari penuaan mata.Presbiopi ini bukan merupakan
penyakit dan tidak dapat dicegah.Presbiopi atau mata tua yang disebabkan karena
daya akomodasi lensa mata tidak bekerja dengan baik akibatnya lensa mata tidak
dapat menm!okuskan cahaya ke titik kuning dengan tepat sehingga mata tidak bisa
melihat yang dekat.Presbiopi adalah suatu bentuk gangguan re!raksi( dimana makin
berkurangnya kemampuan akomodasi mata sesuai dengan makin meningkatnya
umur.#aya akomodasi adalah kemampuan lensa mata untuk mencembung dan
memipih 1Dikipedia( 50$52. 4iasanya terjadi diatas usia >0 tahun( dan setelah umur
itu( umumnya seseorang akan membutuhkan kaca mata baca untuk mengkoreksi
presbiopinya.
E i!emiolo#i
Pre'alensi presbiopi lebih tinggi pada populasi dengan usia harapan hidup yangtinggi. Karena presbiopi berhubungan dengan usia( pre'alensinya berhubungan
langsung dengan orang-orang lanjut usia dalam populasinya.
Dalaupun sulit untuk melakukan perkiraan insiden presbiopi karena onsetnya yang
lambat( tetapi bisa dilihat bahwa insiden tertinggi presbiopi terjadi pada usia >5
hingga >> tahun. Studi di +merika pada tahun $@ menunjukkan $06 juta orang di
+merika mempunyai kelainan presbiopi.
*aktor resiko utama bagi presbiopi adalah usia( walaupun kondisi lain seperti trauma(
penyakit sistemik( penyakit kardio'askular( dan e!ek samping obat juga bisa
menyebabkan presbiopi dini.
E+iolo#i
a2 "erjadi gangguan akomodasi lensa pada usia lanjut b2 Kelemahan otot-otot akomodasic2 /ensa mata menjadi tidak kenyal( atau berkurang elastisitasnya akibat kekakuan
1sklerosis2 lensa
Pa+ofi$iolo#i
Pada mekanisme akomodasi yang normal terjadi peningkatan daya re!raksi mata
karenaadanya perubahan keseimbangan antara elastisitas matriks lensa dan kapsul
sehingga lensa menjadi cembung. #engan meningkatnya umur maka lensa menjadi
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
20/86
lebih keras 1sklerosis2dan kehilangan elastisitasnya untuk menjadi cembung. #engan
demikian kemampuan melihat dekat makin berkurang.
Kla$ifi0a$i
a. Presbiopi )nsipien 9 tahap awal perkembangan presbiopi( dari anamnesa didapati pasien memerlukan kaca mata untuk membaca dekat( tapi tidak tampak kelainan
bila dilakukan tes( dan pasien biasanya akan menolak preskripsi kaca mata baca b. Presbiopi *ungsional 9 +mplitud akomodasi yang semakin menurun dan akan
didapatkan kelainan ketika diperiksac. Presbiopi +bsolut 9 Peningkatan derajat presbiopi dari presbiopi !ungsional(
dimana proses akomodasi sudah tidak terjadi sama sekalid. Presbiopi Prematur 9 Presbiopia yang terjadi dini sebelum usia >0 tahun dan
biasanya berhungan dengan lingkungan( nutrisi( penyakit( atau obat-obatane. Presbiopi
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
21/86
kalimat terkecil yang bisa dibaca pada kartu. "arget koreksi pada huru!
sebesar 50%=0.c. Motilitas okular( penglihatan binokular( dan akomodasi 9 termasuk
pemeriksaan duksi dan 'ersi( tes tutup dan tes tutup-buka( tes
&irschberg( amplitud dan !asilitas akomodasi( dan steoreopsisd. Penilaian kesehatan okular dan skrining kesehatan umum 9 untuk
mendiagnosa penyakit-penyakit yang bisa menyebabkan presbiopia.e. Pemeriksaan ini termasuk re!lek cahaya pupil( tes kon!rontasi(
penglihatan warna( tekanan intraokular( dan pemeriksaan menyeluruh
tentang kesehatan segmen anterior dan posterior dari mata dan
adne?anya. 4iasanya pemeriksaan dengan ophthalmoskopi indirect
diperlukan untuk menge'aluasi segmen media dan posterior
Pena+ala0$anaan Pre$,io i
#igunakan lensa positi! untuk koreksi presbiopi. "ujuan koreksi adalah
untuk mengkompensasi ketidakmampuan mata untuk mem!okuskan
objek-objek yang dekatKekuatan lensa mata yang berkurang ditambahan dengan lensa positi!
sesuai usia dan hasil pemeriksaan subjekti! sehingga pasien mampu
membaca tulisan pada kartu ;aeger 50%=0
Karena jarak baca biasanya == cm( maka adisi C=.00 # adalah lensa positi! terkuat yang dapat diberikan pada pasien. Pada kekuatan ini( mata tidak
melakukan akomodasi bila membaca pada jarak == cm( karena tulisan
yang dibaca terletak pada titik !okus lensa C=.00 #
sia 1tahun2 Kekuatan /ensa Positi! yang dibutuhkan>0 C$.00 #> C$. 0 #
0 C5.00 #C5. 0 #
60 C=.00 #Selain kaca mata untuk kelainan presbiopi saja( ada beberapa jenis lensa
lain yang digunakan untuk mengkoreksi berbagai kelainan re!raksi yang
ada bersamaan dengan presbiopia. )ni termasuk3a. 4i!okal 9 untuk mengkoreksi penglihatan jauh dan dekat. 4isa
yang mempunyai garis horiBontal atau yang progresi!
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
22/86
b. "ri!okal 9 untuk mengkoreksi penglihatan dekat( sedang( dan jauh.
4isa yang mempunyai garis horiBontal atau yang progresi! c. 4i!okal kontak - untuk mengkoreksi penglihatan jauh dan dekat.
4agian bawah adalah untuj membaca. Sulit dipasang dan kurang
memuaskan hasil koreksinyad. Mono'ision kontak 9 lensa kontak untuk melihat jauh di mata
dominan( dan lensa kontak untuk melihat dekat pada mata non-
dominan. Mata yang dominan umumnya adalah mata yang
digunakan untuk !okus pada kamera untuk mengambil !otoe. Mono'ision modi!ied 9 lensa kontak bi!okal pada mata non-
dominan( dan lensa kontak untuk melihat jauh pada mata dominan.
Kedua mata digunakan untuk melihat jauh dan satu mata
digunakan untuk membaca.
Pembedahan re!rakti! seperti keratoplasti kondukti!( /+S)K( /+SAK( dan
keratektomi !otore!rakti!
5/ ANISOME'ROPIA#e!inisi
)sometropia merupakan keadaan dimana kedua mata memiliki kekuatan re!raksi yang
sama. +nisometropia merupakan salah satu gangguan penglihatan( yaitusuatu keadaan
dimana kedua mata terdapat perbedaan kekuatan re!raksi.+nisometropria dengan
perbedaan antara kedua mata lebih dari atau sama dengan 5( dioptri akan menyebabkan
perbedaan bayangan sebesar E atau lebih. Perbedaan bayangan antara kedua mata
sebesar E atau lebih pada umumnya akan menimbulkan gejala aniseikonia.
Atiologi$ Kongenital dan anisometropiakarenapertumbuhan( yaitumuncul disebabkan oleh
perbedaan pertumbuhan dari kedua bola mata5 +nisometropia didapat( yaitumungkin disebabkan oleh aphakia uniokular setelah
pengangkatan lensa pada katarak atau disebabkan oleh implantasi lensa intra
okulerdengan kekuatan yang salah
+nisometropia dapat terjadi apabila3 $(5
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
23/86
$ mata yang satu hipermetropia sedangkan yang lain miopia 1antimetropia25 mata yang satu hipermetropiaatau miopiaatauastagmatisma sedangkan yang lain
emetropia= mata yang satu hipermetropia dan yang lain jugahipermetropia( dengan
derajatre!raksiyang tidak sama> mata yang satu miopiadan yang lain juga miopia dengan derajatre!raksiyang tidak samamata yang satu astigmatisma danyang lain jugaastigmatisma dengan derajat yang tidak
sama
Klasi!ikasi +nisometropia $5
$ Simple anisometropia3 dimanare!raksisatu mata adalah normal 1emetropia2 dan mata
yang lainnya miopia 1simple miopia anisometropia2 atau hipermetropia 1simple miopia
anisometropia2.5 ,oumpound anisometropia3 dimana pada kedua mata hipermetropia 1coumpound
hipermetropic anisometropia2 atau miopia 1coumpound miopia anisometropia2( tetapi
sebelah mata memiliki gangguan re!raksi lebih tinggi dari pada mata yang satunya lagi.= Mi?ed anisometropia3 dimana satu mata adalah miopia dan yang satu lagi hipermetropia(
ini juga disebut antimetropia.> Simple astigmmatic anisometropia3 dimana satu mata normal dan yang lainnya baik
simple miopia atau hipermetropi astigamatisma.,oumpound astigmatismatic anisometropia3 dimana kedua mata merupakan astigmatism
tetapi berbeda derajatnya.
Sloane membagianisometropiamenjadi = tingkat yaitu3 $=
$. anisometropiakecil( bedare!raksilebihkecildari $( #5. anisometropiasedang( bedare!raksiantara $( -5( #=. anisometropiabesar( bedare!raksilebihbesardari 5( #
ejala +nisometropia $>($
ejala anisometropia sangat ber'ariasi.Menurut *riedenwald gejala anisometropia muncul
apabila terdapat perbedaan bayangan yang diterima pada kedua retina 1aniseikonia2. ejala
anisometropia pada umumnya sakit kepala( pada kedua mata merasa tidak enak( panas(
tegang. ejala yang spesi!ik pada anisometropiayaitupusing( mual-mual( kadang-kadangmelihat ganda( kesulitan memperkirakan jarak suatu benda( melihat lantai yang
bergelombang.
Kelainan Klinik akibat +nisometropia$2 akibat perbedaan 'isus
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
24/86
adanya perbedaan 'isus kedua mata berakibat gangguan !usi( sehingga orang tersebut
akan menggunakan mata yang lebih baik( sedangkan mata yang kurang 'isusnya akan
disupresi. +pabila keadaan ini dibiarkan maka akan dapat terjadi strabismus( dan apabila
terjadi pada anak-anak yang masih mengalami perkembangan 'isus binokular( dapat
mengakibatkan ambliopia.
52 akibat perbedaan bayangan perbedaan bayangan meliputi perbedaan ukuran dan bentuk. +danya perbedaan
bayangan disebut aniseikonia.Pada aniseikonia selalu terjadi gangguan penglihatan
binokular. angguan penglihatan binokular ini diakibatkan oleh ketidaksamaan
rangsangan untuk penglihatan stereoskopik.Secara klinik praktis aniseikonia yang terjadi akibat anisometropia dapat diketahui dari
kelainan#iagnosis +nisometropia#iagnosis anisometropiadapatdibuatsetelahpemeriksaanretinoskopipadapasien yang
penglihatannya berkurang.Padapemeriksaanretinoskopidinilaire!leks !undus
dandenganinibisadiketahuiapakahseseorangmenderitahipermetropia(
miopiaatauastigmatisma.Kemudianbaruditentukanberapakahperbedaankekuatanre!raksiantara
kedua bola matadanditentukanbesarkecilnyaderajatanisometropia.
Penatalaksanaan $5
+nisometropiamerupakansalah satu gangguan penglihatan( yaitusuatu keadaan dimana kedua
mata terdapat perbedaan kekuatan re!raksi(
sehinggapenatalaksanaananisometropiaadalahmemperbaikikekuatanre!raksikeduamata.+dap
unbeberapapenatalaksananbaikmenggunakanalatmaupuntindakan( yaitu3$ Kacamata.
Kacamatakoreksibisamentoleransisampaimaksimumperbedaanre!raksikeduamata >#.
lebihdari ># koreksidenganmenggunakankacamatadapatmenyebabkanmunculnya
diplopia.5 /ensakontak. /ensakontakdisarankanuntukdigunakanuntukanisometropia yang
tingkatnyalebihberat.= Kacamataaniseikonia. &asilkliniknyaseringmengecewakan.> Modalitaslainnyadaripengobatan( termasukdiantaranya3
a )mplantasilensaintraokuleruntukaphakiauniokuler
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
25/86
b Re!racti'e cornea surgery untukmiopia unilateral yang tinggi( astigmata(
danhipermetropiac Pengangkatandarilensakristaljernihuntukmiopia unilateral yang sangattinggi
1operasi!ucala2
Komplikasi 6
Komplikasipertama yang munculakibatanisometropiaadalah diplopia( ambliopiadan
strabismus sebagaikompensasimataterhadapperbedaankekuatanre!raksikeduamatadan yang
paling ditakutiadalahkebutaanmonokular.
8 RABUN SEN)A
Defini$i
Rabun senja( yang sering disebut juga sebagai ra,un ayam a+au Ny4+alo ia (
merupakan kelainan pada mata yang terjadi akibat kekurangan 'itamin +.Kurangnya
kadarenergy protein( kekurangan Binc( e!ek obat pencahar( mutasi genetic( dan konsumsi
alcohol berlebihan juga memperparah keadaan penderita rabun senja. Rabun senja
disebabkan oleh rusaknya sel retina yang semestinya bekerja pada lingkungan minim
cahaya. Pada penderita rabun senja( sel pada retina dapat menjadi rusak karena
kekurangan 'itamin +( namun dapat pula diakibatkan oleh mata minus( katarak( retinis
pigmentosa( obat-obatan( atau bawaan sejak lahir. Maka( dapat dikatakan bahwa rabun
senja merupakan suatu gejala klinis tahap awal akibat kekurangan 'itamin +.
Pada sel batang di retina mata terdapat rhodopsin atau 'isual purple 1pigmen ungu2 yang
mengandung 'itamin + yang terikat pada protein. Pada mata normal( apabila menerima
cahaya( rodopsin akan terkon'ersi menjadi 'isual yellow dan kemudian menjadi 'isual
white. Kon'ersi ini membutuhkan 'itamin +. Regenerasi 'isual purple hanya akan
terjadi apabila tersedia 'itamin + yang cukup. "anpa regenerasi( maka pengelihatan mata
pada cahaya remang akan terganggu. leh karena itu( apabila kekurangan 'itamin +(
maka mata akan sulit melihat ketika berada di lingkungan kurang cahaya.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
26/86
Pada sistim pengelihatan( ada tiga macam pengelihatan( yakni pengelihatan photopic(
pengelihatan mesopic( dan pengelihatan scotopic.Pengelihatan photopic adalah
pengelihatan pada kondisi lingkungan yang banyak cahaya sehingga sel kerucut bekerja
maksimal."iga jenis sel kerucut( yakni hijau( biru( dan merah( bekerja menghasilkan
persepsi warna di tempat terang.Pengelihatan mesopic adalah ketika sel batang dan sel
kerucut bekerja secara bersamaan untuk menghasilkan persepsi warna. Pada keadaan ini(
lingkungan tetap memiliki kadar cahaya namun kurang( seperti pada saat matahari akan
terbenam. Sedangkan pengelihatan scotopic adalah pada saat lingkungan benar-benar
kurang cahaya( seperti pada saat malam hari ketika hanya disinari oleh bulan.Pada
keadaan ini( hanya sel batang yang bekerja dan tidak ada lagi warna yang dapat dilihat.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
27/86
Penderita rabun senja memiliki kesulitan untuk melihat pada saat hari sudah senja
1keadaan penglihatan mesopic2 dan di lingkungan yang kurang cahaya 1keadaan penglihatan scotopic2. Rabun senja bisa jadi merupakan sebuah gejala yang menandakan
bahwa seseorang terjangkit suatu kelainan mata( misalnya retinis pigmentosa.
-e3ala
+da beberapa gejala yang muncul pada penderita
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
28/86
Ferosis konjungti'a merupakan tahap lanjut
de!isiensi 'itamin + setelah rabun
senja.Selaput lendir bola mata tampak kurang
mengkilat atau tampak kering( berkeriput( dan
berpigmentasi serta permukaan tampak kasar
dan kusam.
=. F)4Kelanjutan dari F)+ 1?erosis konjungti'a2
yang ditambah dengan munculnya bercak
bitot( yaitu bercak putih yang tampak
seperti busa sabun atau keju yang biasanya
terdapat di daerah celah mata sisiluar.4ercak ini merupakan penumpukan
keratin dan sel epitel.Mata yg normal
biasanya mengeluarkan mukus yaitu cairan lemak kental yg dikeluarkan sel epitel
mukosa untuk mencegah in!eksi. 4ila kekurangan 'itamin +( sel epitel akan
mengeluarkan keratin 1protein yg tidak larut dalam air2 dan bukan mukus. 4ila sel epitel
mengeluarkan keratin( sel membran akan kering dan mengeras yg disebut keratinisasi.
Keadaan bisa berlanjut menyebabkan penyakit ?ero!talmia bila tidak diobati mata akan
buta.
>. F5Kekeringan pada konjungti'a yang berlanjut
hingga kornea( disebut dengan ?erosis
kornea.Kornea tampak kering dengan
permukaan yang tampak kasar.
. F=+Keratomalasia atau ulserasi kornea dengan lebar kurang dari $%= permukaan kornea
dimana kornea melunak seperti bubur dan dapat terjadi ulkus.Pada tahap ini dapat terjadi
per!orasi kornea 1kornea pecah2.Keratomalasia dan tukak kornea dapat berakhir dengan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
29/86
per!orasi dan prolaps jaringan isi bola mata dan
dapat membentuk cacat tetap yang dapat
menyebabkan kebutaan.
6. F=4 Sama seperti F=+ 1Keratomalasia atau ulserasi
kornea2( namun lebar in!eksinya lebih dari $%=
permukaan kornea.
:. FSFero!talmia scar merupakan sikatriks 1jaringan
parut2 kornea. Kornea mata tampak menjadi putih atau bola mata tampak mengecil. +pabila
luka pada kornea telah sembuh( maka akan
meninggalkan bekas berupa sikatrik atau
jaringan parut. Penderita menjadi buta dan
apabila ingin disembuhkan maka kornea harus dicangkok atau diganti yang baru.G. F*
Fero!talmia !undus merupakan keadaan dimana terjadi kelainan pada !undus 1permukaan
dalam mata yang terdiri dari retina( makula( !o'ea( blind spot%optic disc dan posterior
pole2.*undus tampak seperti cendol.#itandai pula dengan adanya noda-noda putih yang
menyebar di seluruh !undus.Selain itu( terdapat luka pada retina 1seperti bintik putih2(
dengan terjadi penyempitan luas pandang.
XF
fundus
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
30/86
Perlu diketahui bahwa penderita pada tahap F
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
31/86
seseorag menderita rabun senja atau tidak. Salah satu cara yang sederhana adalah dengan
memerintahakan orang yang akan diperiksa tersebut untuk melakukan sesuatu( misalnya
mengambil barang berbentuk segitiga. rang yang penglihatan skotopikya normal masih
dapat membedakan bentuk karena masih dapat melihat dalam keadaan kurang cahaya
setelah beradaptasi beberapa waktu. Sedangkan orang yang menderita rabun senja sudah
tidak dapat lagi membedakan bentuk( karena penglihatannya akan hitam dan gelap sama
sekali.
,/ 'e$ A!a +a$i -ela !en#an men##una0an ala+ A!a +ome+ri -ela
+daptometri gelap adalah suatu alat yang dikembangkan untuk mengetahui kadar 'itamin
+ tanpa mengambil sampel darah menggunakan suntikan. Mengingat bahayanya
suntuikan apabila tidak digunakan dalam keadaan steril.
Pemeriksaan kekurangan 'itamin + dengan adaptometri gelap menggunakan alat
iluminator yang dibuat di /aboratorium *isika *akultas Kedokteran ni'ersitas
)ndonesia( ;akarta. )luminator terdiri dari dua lampu /A# 1light emitting diode2 yang
digunakan untuk pemeriksaan./ampu pertama memancarkan cahaya kuning-hijau dengan
panjang gelombang :5 nanometer./ampu itu memiliki spesi!i kasi 55 tingkatan rentang
intensitas cahaya mulai dari -$(50G sampai dengan $(5G6 log candela per meter persegi
1log cd%m52.Sedangkan lampu kedua memancarkan cahaya kuning-merah dengan
panjang gelombang 656 nanometer.Sebelum pemeriksaan( pasien menjalani binocular
partial bleach( cahaya terang ditimpakan pada mata dengan menggunakan blitB kamera.
Selanjutnya( pasien akan diminta untuk beradaptasi dengan kondisi gelap selama $0
menit di suatu ruangan yang telah dibuat gelap. ;endela-jendela yang ada di ruangan itu
ditutup dengan menggunakan kain hitam. Dera3a+ #ela yang dijadikan patokan
berdasarkan kondisi seseorang yang berada di dalam ruang gelap tersebut tidak dapat
melihat huru! berukuran tinggi $0 sentimeter dan tebal $( sentimeter dengan tinta hitam
pada kertas putih.
Pemeriksaan selanjutnya dilakukan dengan meletakkan lampu kuning-hijau dengan
wadah berbentuk corong di hadapan mata kiri.4entuk corong tersebut dirancang
sedemikian rupa sehingga dapat menutup mata kiri.Sedangkan lampu kuning merah
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
32/86
diarahkan dari sisi temporal atau samping mata kanan untuk memberikan iluminasi
1datangnya cahaya ke suatu objek2 yang mempermudah pengamatan respons pupil mata
kanan.
Pengamatan mata sebelah kanan itu dilakukan dengan bantuan lup 5( kali pembesaran.
Saat pemeriksaan( perhatian sub jek diarahkan pada suatu objek berluminasi yang
diletakkan pada jarak enam meter.Pada mata kiri diberikan stimulus cahaya kuninghijau
selama satu detik mulai dari intensitas terkecil.
)ntensitas stimulus dinaikkan bertahap mulai dari intensitas cahaya paling rendah dengan
selang inter'al $0 detik hingga pupil 1mata sebelahnya2 memberikan respons mengecil
yang dapat dilihat dengan jelas oleh pemeriksa.Pada dua pengujian berturut-turut( hasil
yang didapat dicatat pada !ormulir data subjek.Skor pemeriksaan adaptasi gelap kurang
dari -$($$ log cd% m5( dianggap sebagai bukti adanya de!isiensi 'itamin +.
4/ Pemeri0$aan !en#an Ele4+rore+ino#ra hy 9ER-6
Alectroretinography adalah alat yang digunakan untuk mengukur respons elektrik dari
!otoreseptor cahaya di mata( yaitu sel batang dan sel kerucut di retina. Mata pasien akan
dibuka dengan sebuah retraktor setelah mata dibuat mati rasa dengan ditetesi cairan.
Alektroda akan ditempatkan pada setiap mata dan elektroda tersebut akan mengukur
akti'itas listrik ke retina sebagai respons terhadap cahaya. Petugas pemeriksa akan
mengukur hasilnya saat berada di keadaan terang dan dalam keadaan gelap.
Dia#no$i$ Ban!in# 9Differen$ial Dia#no$i$6
Rabun senja memiliki kesamaan gejala dengan suatu penyakit( yaitu Retinitis
Pigmentosa.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
33/86
Penyebab 3
Retinitis pigmentosa merupakan enya0i+ 0e+urunan yang jarang terjadi. 4eberapa
bentuk penyakit ini diturunkan secara dominan( hanya memerlukan $ gen dari salah satu
orang tuaH resesi! atau bentuk yang lainnya diturunkan melalui kromosom F( hanya
memerlukan $ gen dari ibu. Penyakit ini terutama menyerang sel batang retina yang
ber!ungsi mengontrol penglihatan pada malam hari. Sel batang pada retina 1berperan
dalam penglihatan pada malam hari2 secara bertahap mengalami kemunduran sehingga
penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada malam hari menurun. /ama-lama
terjadi kehilangan !ungsi penglihatan tepi yang progresi! dan bisa menyebabkan
kebutaan. Pada stadium lanjut( terjadi penurunan !ungsi penglihatan sentral.
ejala Klinis 3
• ejala awal sering muncul pada masa kanak-kanak tetapi masalah penglihatan yangparah
biasanya tidak berkembang sampai dewasa awal.
• Retina mempunyai bercak dan pita halus yang berwarna hitam.
• Penurunan penglihatan pada malam hari atau cahaya rendah
• Mengenai kedua mata dan progresi! • /apangan penglihatan sempit
Penye,a,
Penyebab utama rabun senja adalah Ke0uran#an (i+amin A 9K(A6/ Mengapa K + dapat
menyebabkan rabun senjaIPada kondisi normal( pigmen sensiti! cahaya memicu impuls sara!
ke otak.Rhodopsin( !otopigmen yang juga disebut pigmen ungu( disintesa oleh sel batang dan
bertanggung jawab pada pencitraan pada suasana urang cahaya 1penglihatan skotopik2.#engan kata lain( sintesa rhodopsin tergantung pada keberadaan 'itamin +.
+daptasi dalam gelap 1daerah yang kurang cahaya2 yang penuh membutuhkan waktu 50-=0
menit. Sel kerucut( yang mengadaptasi gelap( dalam -: menit( bertanggung jawab pada
warna dan kecerahan serta pencitraan baca( tetapi tidak pernah menjadi cukup sensiti! pada
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
34/86
tingkat le'el yang rendah dari iluminasi untuk menyediakan penglihatan skotopik.
Penglihatan skotopik dalam keadaan normal dapat membuat seseorang melihat saat !ajar(
senja( atau pada saat cahaya remang-remang.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
35/86
menjadi kering
• ,acat bawaan lahir
Pen#o,a+an
Pengobatan rabun senja tergantung pada penyebabnya.
• ;ika karena katarak --- maka katarak sebaiknya dioperasi.
• ;ika karena kekurangan 'itamin + --- maka harus diberikan 'itamin + dalam jumlah
yang cukup( baik berupa suplemen maupun dari makanan sehari-hari.
Menginjeksikan 'itamin + secara intramuscular sebanyak mg retinol palmitat
1$00.000 ) 2.;ika secara parenteral tidak tersedia( dapat diberikan sebanyak $$0 mg
retinol palmitat 1500.000 ) 2 dalam air atau minyak( melalui mulut.
#osis sebaiknya berkurang setengah dari jumlah yang seharusnya pada anak berusia
kurang dari satu tahun.Sebaiknya pengobatan dilakukan selama 5-6 bulan.
An3uran -i i
"ujuan pada diet untuk penderita rabun senja adalah memberikan makanan yang cukup
sesuai kebutuhan untuk mencapai status giBi normal dan memberikan makanan sumber 'itamin + untuk mengoreksi kurang 'itamin +.
Menurut hasil temuan para ahli di bawah koordinasi D& 1tahun 50002 dan pertemuan-
pertemuan yang dikoorinasi oleh ) +, 1)nternational itamin + ,onsultati'e roup2(
anjuran pemberian 'itamin + adalah sebagai berikut 3
$. 4ayi 0 hingga 6 bulan adalah sebanyak = ? 0.000 ) .
5. 4ayi 6 hingga $$ bulan adalah sebanyak $00.000 ) 1kapsul biru2.
=. 4ayi $5 hingga @ bulan adalah sebanyak 500.000 ) 1kapsul merah2
>. )bu masa ni!as adalah sebesar >00.000 ) 15F 500.000 ) pada hari yang berbeda2.
. )bu setelah masa ni!as 1ada juga kemungkinan sebagian hamil2 adalah sebesar $0.000
) % hari atau 5 .000 ) % minggu 1&utahuruk 500@2.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
36/86
I(/ -an##uan La an# Pan!an#1 KA'ARAK
Katarak merupakan penyebab terbanyak kebutaan di dunia. Proses terjadinya
katarak sangat berhubungan dengan !aktor usia. Meningkatnya usia harapan hidup
juga berperan dalam hal meningkatnya penderita buta katarak.
DE&INISIKatarak adalah kekeruhan lensa. Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat
ber'ariasi dan dapat disebabkan oleh berbagai hal( tetapi berkaitan dengan proses
penuaan.
PA'O&ISIOLO-I/ensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih( transparan( berbentuk
seperti kancing baju dan mempunyai kekuatan re!raksi yang besar. /ensa
mengandung tiga komponen anatomis. Pada Bona sentral terdapat nukleus( di
peri!er ada korteks( dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsul anterior dan
posterior. #engan bertambahnya usia( nucleus mengalami perubahan warna
menjadi coklat kekuningan. #isekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di
anterior dan posterior nukleus. pasitas pada kapsul posterior merupakan bentuk
katarak yang paling bermakna(
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
37/86
dekade ketujuh. Katarak dapat bersi!at kongenital dan harus diidenti!ikasi awal(
karena bila tidak terdiagnosa dapat menyebabkan ambliopia dan kehilangan
penglihatan permanen. *aktor yang paling sering berperan dalam terjadinya
katarak meliputi radiasi sinar ultra'iolet 4( obatobatan( alkohol( merokok(
diabetes( dan asupan 'itaminn antioksidan yang kurang dalam jangka waktu
lama
-E)ALA KLINISKekeruhan lensa dapat terjadi tanpa menimbulkan gejala( dan dijumpai pada
pemeriksaan mata rutin. ejala katarak yang sering dikeluhkan adalah 3$ Silau
Pasien katarak sering mengeluh silau( yang bisa ber'ariasi keparahannya
mulai dari penurunan sensiti'itas kontras dalam lingkungan yang terang
hingga silau pada saat siang hari atau sewaktu melihat lampu mobil atau
kondisi serupa di malam hari. Keluhan ini khususnya dijumpai pada tipe
katarak posterior subkapsular. Pemeriksaan silau 1test glare2 dilakukan
untuk mengetahui derajat gangguan penglihatan yang disebabkan oleh
sumber cahaya yang diletakkan di dalam lapang pandangan pasien.5 #iplopia monokular atau polypia
"erkadang( perubahan nuklear terletak pada lapisan dalam nukleus lensa(
menyebabkan daerah pembiasan multipel di tengah lensa. #aerah ini dapat
dilihat dengan re!leks merah retinoskopi atau o!talmoskopi direk. "ipe
katarak ini kadang-kadang menyebabkan diplopia monokular atau polypia.= &alo
&al ini bisa terjadi pada beberapa pasien oleh karena terpecahnya sinar
putih menjadi spektrum warna oleh karena meningkatnya kandungan air
dalam lensa.
> #istorsiKatarak dapat menyebabkan garis lurus kelihatan bergelombang( sering
dijumpai pada stadium awal katarak.Penurunan "ajam PenglihatanKatarak menyebabkan penurunan penglihatan progresi! tanpa rasa nyeri.
mumnya pasien katarak menceritakan riwayat klinisnya langsung tepat
sasaran( dan pasien menceritakan kepada dokter mata( akti'itas apa saja
yang terganggu. #alam situasi lain( pasien hanya menyadari adanya
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
38/86
gangguan penglihatan setelah dilakukan pemeriksaan. Setiap tipe katarak
biasanya mempunyai gejala gangguan penglihatan yang berbeda-beda(
tergantung pada cahaya( ukuran pupil dan derajat miopia. Setelah didapat
riwayat penyakit( maka pasien harus dilakukan pemeriksaan penglihatan
lengkap( dimulai dengan re!raksi. Perkembangan katarak nuclear sklerotik
dapat meningkatkan dioptri lensa( sehingga terjadi miopia ringan hingga
sedang.6 Sensiti'itas Kontras
Sensiti'itas kontras mengukur kemampuan pasien untuk mendeteksi
'ariasi tersamar dalam bayangan dengan menggunakan benda yang
ber'ariasi dalam hal kontras( luminance( dan !rekuensi spasial. Sensiti'itas
kontrak dapat menunjukkan penurunan !ungsi penglihatan yang tidak
terdeteksi dengan Snellen.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
39/86
Perubahan komposisi ion pada korteks lensa dan perubahan hidrasi
pada serabut lensa menyebabkan kekeruhan kortikal. ejala katarak
kortikal yang sering dijumpai adalah silau( akibat sumber cahaya !okal(
sepeti lampu mobil. Monokular diplopia bisa juga dijumpai. "anda
pertama pembentukan katarak kortikal terlihat dengan slitlamp sebagai
'akuola dan celah air 1water cle!ts2 di korteks anterior atau posterior.• Katarak Posterior Subkapsular
Katarak posterior subkapsular 1posterior subcapsular cataract PS,s2
sering dijumpai pada pasien yang lebih muda daripada katarak nuclear
atau kortikal. PS,s berlokasi di lapisan kortikal posterior dan biasanya
aksial. )ndikasi pertama pembentukan PS, adalah kilauan warna yang
samar 1subtle iridescent sheen2 pada lapisan kortikal posterior yang
terlihat dengan slitlamp. Pasien sering mengeluhkan silau dan
penglihatan jelek pada kondisi cahaya terang karena PS, menutupi
pupil ketika miosis akibat cahaya terang( akomodasi( atau miotikum.
Penglihatan dekat lebih jelek daripada penglihatan jauh. 4eberapa
pasien juga mengalami monokular diplopia.
'A'ALAKSANA
Pembedahan dilakukan bila tajam penglihatan sudah menurun sedemikian rupa
sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari atau bila telah menimbulkan penyulit
seperti glaukoma dan u'eitis. #alam bedah katarak( lensa diangkat dari mata
1ekstraksi lensa2 dengan prosedur intrakapsular atau ekstrakapsular. Akstraksi
intrakapsular yang jarang lagi dilakukan saat ini adalah mengangkat lensa in toto(
yakni didalam kapsulnya melaui insisi limbus superior $>0-$600. Pada ekstraksi
ekstrakapsular juga dilakukan insisi limbus superior( bagian anterior kapsul
dipotong dan diangkat( nukleus diekstraksi dan korteks lensa dibuang dari mata
dengan irigasi dan aspirasi atau tanpa aspirasi sehingga menyisakan kapsul posterior. *ako!ragmentasi dan !akoemulsi!ikasi dengan irigasi atau aspirasi 1atau
keduanya2 adalah teknik ekstrakapsular yang menggunakan getaran- getaran
ultrasonik untuk mengangkat nukleus dan korteks melalui insisi lumbus yang kecil
15- mm2( sehingga mempermudah penyembuhan luka pasca operasi.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
40/86
"eknik ini kurang berman!aat pada katarak senilis yang padat dan keuntungan insisi
lumbus yang kecil agak berkurang jika dimasukkan lensa intraokuler. Pada
beberapa tahun silam( operasi katarak ekstrakapsular telah menggantikan prosedur
intrakapsular sebagai jenis bedah katarak yang paling sering. +lasan utamanya
adalah bahwa apabila kapsul posterior utuh( ahli bedah dapat memasukkan lensa
intra okuler ke dalam kamera posterior. )nsiden komplikasipasca operasi seperti
abasio retina dan edema makula lebih kecil bila kapsul posteriornya utuh. ;ika
digunakan teknik insisi kecil( masa penyembuhan pasca operasi biasanya lebih
pendek. Pasien dapat bebas rawat jalan pada hari operasi itu juga( tetapi dianjurkan
untuk bergerak dengan hati- hati dan menghindari peregangan atau mengangkat
benda berat selama sekitar satu bulan. Matanya dapat dibalut selama beberapa hari(
tetapi kalau matanya terasa nyaman( balutan dapat dibuang pada hari pertama pascaoperasi dan matanya dilindungi dengan kacamata. Perlindungan pada malam hari
dengan pelindung logam diperlukan selama beberapa minggu. Kacamata sementara
dapat digunakan beberapa hari setelah operasi( tetapi biasanya pasien melihat
dengan cukup baik melalui lensa intraokuler sambil menantikan kacamata
permanen.
2 DISLOKASI LENSA
Defini$iKesalan posisi lens mata karena putusnya Bonula Binn yang mengakibatkan
kedudukan lensa terganggu
E+iolo#i"rauma tumpul pada lensa dapat mengakibatkan dislokasi lensa.
Kla$ifi0a$iSubluksasi /ensaSubluksasi lensa terjadi akibat putusnya sebagian Jonulla Jinn sehingga lensa
berpindah tempat. Subluksasi lensa dapat juga terjadi spontan akibat pasienmenderita kelainan pada Jonulla Jinn yang rapuh 1Sindrom Marphan2.Pasien pasca trauma akan mengeluh penglihatan berkurang. Subluksasi lensa
akan memberikan gambaran pada iris berupa iridodonesis. +kibat pegangan
lensa pada Jonulla tidak ada maka lensa yang elastic akan menjadi cembung
dan mata akan menjadi lebih miopik. /ensa yang menjadi sangat cembung
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
41/86
akan mendorong iris ke depan sehingga sudut bilik mata depan tertutup. 4ila
sudut mata menjadi sempit pada mata akan mudah terjadi glaucoma sekunder.Subluksasi dapat mengakibatkan glaucoma sekunder dimana terjadi penutupan
sudut bilik mata oleh lensa yang mencembung. 4ila tidak terjadi penyulit(
subluksasi lensa seperti glaucoma atau u'eitis maka tidak dilakukan
pengeluaran lensa dan diberi kacamata koreksi yang sesuai. /uksasi /ensa +nterior
4ila seluruh Jonulla Jinn di sekitar ekuator putus akibat trauma maka lensa
dapat masuk ke dalam bilik mata depan. +kibat lensa terletak di dalam bilik
mata depan ini maka akan terjadi gangguan penglihatan keluar cairan bilik
mata sehingga akan timbul galukoma kongesti! akut dengan gejala-gejalanya.Pasien akan mengeluh penglihatan penglihatan menurun mendadak disertai
dengan rasa sakit yang sangat( muntah( mata merah dengan ble!orospasme."erdapat injeksi siliar yang berat( edema kornea( lensa di bilik mata depan. )ris
terdorong ke belakang dengan pupil yang lebar. "ekanan bola mata sangat
tinggi.Pada luksasi anterior sebaiknya pasien secepatnya dikirim pada dokter mata
untuk dikeluarkan lensanya dengan terlebih dahulu diberikan asetaBolamida
untuk menurunkan tekanan bola matanya. /uksasi lensa posterior
Pada trauma tumpul yang keras pada mata dapat terjadi luksasi lensa posterior
akibat putusnya Jonulla Jinn di seluruh lingkaran ekuator lensa jatuh ke dalam
badan kaca dan tenggelam di dataran bawah polus posterior !undus okuli.Pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapangan pandangannya akibat
lensa mengganggu kampus. Mata ini akan menunjukkan gejala mata tanpa
lensa atu a!akia. Pasien akan melihat normal dengan lensa C $5.0 dioptropi
untuk jauh( bilik mata depan dalam dan iris tremulans./ensa yang terlalu lama berada pada polus posterior dapat menimbulkan
penyulit akibat degenerasi lensa( berupa glaucoma !akolitik ataupun u'eitis
!akotoksik. 4ila luksasi telah menimbulkan penyulit sebaiknya secepatnya
dilakukan ekstraksi lensa.
7 DIPLOPIADefini$i
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
42/86
#iplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari
satu objek Pem,a#ian Di lo ia
Di lo ia Mono0uler#iplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang
sakit saat mata yang lain ditutup. #iplopia monokuler merupakan keluhan yang
dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya
kelainan re!raksi. 4ila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata( maka
berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan
ini.Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler
adalah bila melihat melalui tepi kaca mata( koreksi astigmatisme tinggi yang
tidak sempurna( sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikankeluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi( astimatireguler( dislokasi
lensa( udara atau benda transparan dalam mata( spasme ireguler dari badan
silier dan megalokornea( makulopatia( ablasi retina( iridodialis( ireguler tear
!ilm( dan katarak.
Di lo ia Bino0uler#iplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua
mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. Pada esotropia atau satu
mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula
dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada
esotropia atau strabismus kon'ergen didapatkan diplopia tidak bersilang
1uncrossed 2 atau homonimus. Sedang pada eksotropia atau strabismus di'ergen
sebaliknya diplopia bersilang 1 crossed 2 atau heteronimus.Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gra'is( parese atau
paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. Sara! kranial ))) yang mengenai
satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear Me0ani$me Di lo ia#ua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler
1misal de!ek kornea( iris( lensa( atau retina2. Kunci paling penting untuk
mengidenti!ikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia
monokuler atau diplopia binokuler. Misalignment okuler pada pasien dengan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
43/86
penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler.
Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas !usional sistem
binokuler.Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga
korespondensi 'isual objek pada retina kedua mata. #engan kata lain( sebuah objek
yang sedang dilihat tidak jatuh pada !o'ea kedua retina( maka objek akan tampak
pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi.Pada hampir semua keadaan( diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal
pada kornea( iris( lensa( atau yang jarang yaitu retina. #iplopia monokuler tidak
pernah disebabkan oleh misalignment okuler."erakhir( diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis( biasa disebut diplopia
!ungsional% !isiologis. Pasien dengan diplopia !ungsional juga sering mengeluhkan
berbagai gejala somatik atau neurologis.Anamne$i$+namnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan e'aluasi yang paling berguna
dalam menangani pasien dengan diplopia. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan
apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan
sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Pada pasien dengan
diplopia binokuler( pemeriksa dapat menge'aluasi kelainan-kelainan yang dapat
menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena
penyakit orbita. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler( pemeriksa
dapat mem!okuskan pada kelainan di mata"iga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas3
+pakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilangI ;ika seorang
pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau binokuler( pasien
disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak
ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan
ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
44/86
maka de'iasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah iner'asi( paling
mungkin adalah parese otot. +pakah objek kedua terlihat horiBontal 1bersisian2 atau 'ertikal 1atas dan
bawah2I #iplopia obliks 1terpisah secara horiBontal dan 'ertikal2 dapat
dipertimbangkan sebagai mani!estasi diplopia 'ertikal.
#alam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu
melokalisasikan sumber masalah. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan
in!ormasi mengenai onset( durasi( !rekuensi( gejala-gejala yang berhubungan( dan
!aktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. Pasien harus ditanya
dengan spe!isik mengenai penurunan 'isus( trauma( strabismus masa kanak-kanak(
ambliopia( dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. 7ang juga penting
adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan o!talmis.
Pemeri0$aan Di lo ia Mono0uler
ntuk menentukan penyebab okuler spesi!ik dari diplopia monokuler perlu
dilakukan pemeriksaan o!talmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. ;ika
keahlian atau perlengkapan inadekuat( konsultasi o!talmologik harus dilakukan
untuk re!raksi dan pemeriksaan kornea( iris( lensa( media okuler( dan retina untuk
setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler.;ika pinhole mengoreksi diplopia(
maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. Kelainan macula retina
tidak akan membaik dengan pinhole. +msler chart dapat digunakan untuk
mengidenti!ikasi penyakit macula yang harus di'eri!ikasi dengan o!talmoskopi
direk
Pemeri0$aan Di lo ia Bino0uler
Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup
pemeriksaan pergerakan mata. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikanmisalignment okuler dari berbagai arah gaze ( pembengkakan periorbital(
abnormalitas orbital seperti ekso!talmus% proptosis atau eno!talmus( injeksi
konjungti'a atau sklera( posisi palpebra( dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
45/86
otot le'ator palpebra. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. 4eberapa
pemeriksaan yang dilakukan3
Pemeriksaan 4ola Mata( rbita( dan Kelopak Mata Pemeriksaan Pergerakan tot Akstraokuler Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan Sara! Kranial )))( ) ( dan ) Pemeriksaan batang otak Pemeriksaan jalur supranuklear /ain-lain
Pena+ala0$anaan
Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri.Pada
kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi re!raksi. ntuk kelainan orbita pemeriksaan ," scan dan MR) adalah suatu indikasi.Pada kasus-kasus kronik(
diplopia binokuler( MR) adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah
jelas.Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat
mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum
telah baik.
Klini$- Menutup satu mata3 menutup mata sering diperlukan( karena pasien harus terus
berakti'itas sambil menunggu inter'ensi
- /ensa oklusi! stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan
handicap pada penggunaan tutup mata( sambil mengaburkan satu mata untuk
meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu.
- Prisma *resnel3 prisma ini dapat melekat ke kacamata. Meski prisma ini hanya
cocok untuk de'iasi stabil yang ada di semua arah gaze, prisma ini
mengaburkan gambar dari mata itu dan ber!ungsi dalam banyak hal seperti
lensa oklusi!.- Pengobatan miastenia gra'is3 mestinon atau agen antikolinergik kerja lama(
serta kortikosteroid.
Pem,e!ahan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
46/86
- Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. Resesi% reseksi khas jarang
diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen( dan pembedahan
standar apapun akan kehilangan e!ek pada akhirnya. Pengecualian pada !raktur
blo out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari !raktur
di dasar orbita dapat sangat e!ekti!.
- Pembedahan transposisi 1pembedahan &ummelsheim2. #engan paralisis
permanen otot rectus lateral( mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak
dilawan( mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan in!erior
dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot
rectus lateral. ;ika tidak( resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam
waktu sementara. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus(
diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis- Paralisis otot obliks superior Knapp
#engan kelemahan permanen otot obliks superior( mungkin dapat dilakukan
pelemahan otot yoke mata yang lain 1otot rectus superior2 juga yang
merupakan antagonis direk 1otot obliks in!erior2 pada mata yang sama(
bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena( dapat meminimalkan
de'iasi
-Kemodener'asiMembantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler(
khususnya saat kembalinya !ungsi diharapkan. )njeksi multipel selama
beberapa bulan dengan to?in botulinum ke otot rectus medial mengurangi
kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis sara! ).
A!eknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan( otot yang tidak
disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur.
Kom li0a$i
Pada bayi dan balita( diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia
* SKO'OMASkotoma( yang juga dikenal dengan bintik buta( adalah kondisi medis yang ditandai
dengan penurunan atau berkurangnya beberapa bagian dari lapang pandang
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
47/86
seseorang. "erdapat 5 tipe dari bintik buta3 !isiologis dan patologis. 4intik buta
!isiologis adalah normal dan terjadi pada perhunungan antara sara! optikus dan
retinaH bintik buta ini terjadi akibat tidak adanya sel !otoreseptor pada daerah
tersebut. 4intik buta patologis dapat merupakan akibat dari penyakit yang mengenai
baik retina maupun sara! optikusH beberapa penyebab seperti sklerosis multipel(
tumor kelenjar hipo!ise dan pola makan yang buruk.Skotoma terdiri atas 5 jenis( skotoma sentralis dan skotoma peri!er.
Skotoma ,entral
Skotoma Peri!er 5 EMIANOPSIA
DE&INISI"idak adanya penglihatan pada setengah lapang pandang( sering terjadi akibat
kerusakan otak organik.MA.AM
- &AM)+< PS)+ 4)"AMP R+//esi pada bagian medial kiasma yang akan menghilangkan medan penglihatan
temporal.
"erjadi akibat lesi pada n.optikus setinggi khiasma optikus.Penyebab umum oleh lesi khiasma( seperti tumor dan kista intrasellar maupun
suprasellar( tumor pituitari tapi bersi!at predominan parasentral( erosi dari
processus clinoid seperti yang terjadi dengan tumor atau aneurisma dorsal dari
sella tursica( kalsi!ikasi di antara atau di atas sella tursika seperti yang terjadi
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
48/86
dengan kista dan aneurisma kranio!aringioma( dan juga pada meningioma
suprasellar. ;uga dapat disebabkan oleh trauma dan tumor pada regio khiasma.- H!"#$N%P$ '#N$&$(
/esi pada bagian lateral khiasma optikum- &AM)+< PS)+ & M
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
49/86
4erkurangnya penglihatan yang terjadi karena otak mengabaikan gambar yang
diterima dari mata. Kehilangan penglihatan mungkin tak dapat dipulihkan jika tidak
didiagnosa dan diobati sebelum berumur G tahun.E+iolo#i
•
Kurangnya rangsang untuk meningkatkan perkembangan penglihatan.• Kausa ekstraneural yang menyebabkan turunnya tajam penglihatan 1e?3
katarak( astigmatism( strabismus( atau kelainan re!raksi yang tidak
dikoreksi2 mekanismenya adalah memicu penurunan !ungsi 'isual pada
orang yang sensiti!. +nisometropia( juling( oklusi( katarak( dan kekeruhan media penglihatan
lainnya.
Pa+ofi$iolo#i
Saluran 'isual seorang anak sepenuhnya tidak berkembang sewaktu lahir.Sistem penglihatan dan otak perlu dirangsang dengan jelas( !ocus( diluruskan dengan
semestinya( penumpukkan gambar dari kedua mata untuk dapat berkembang
dengan semestinya. Perkembangan ini terjadi sebagian besar terjadi pada usia =
tahun pertama tetapi tidak sempurna hingga usia sekitar G tahun.
;ika otak tidak mendapat rangsangan 'isual dengan semestinya dari mata selama
periode perkembangan( otak belajar untuk mengabaikan 1menahan2 gambar dari
mata( menyebabkan kehilangan penglihatan.
Manife$+a$i Klini$
"erdapat beberapa tanda pada mata dengan ambliopia( yaitu3
- 4erkurangnya penglihatan $ mata- Menurunnya tajam penglihatan terutama pada !enomena crowding.- &ilangnya sensiti'itas kontras- Mata mudah mengalami !iksasi eksentrik - +danya anisokoria- "idak mempengaruhi penglihatan warna- 4iasanya daya akomodasi menurun
Dia#no$i$
U3i .ro !in# Phenoma
#engan membaca huru! pada kartu Snellen yang dibuka satu persatu huru! atau
dengan kata lain diisolasi( kemudian dilanjutkan dengan membaca sebaris huru!
yang sama.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
50/86
4ila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huru! yang diisolasi ke huru! dalam
satu baris !enomena crowding ambliopia C.
U3i Den$i+i &il+er Ne+ral
Prinsipnya( mata yang ambliopia secara !isiologik berada dalam keadaan
beradaptasi gelap( sehingga jika pada mata ambliopia dilakukan uji penglihatan
dengan intensitas sinar yang diturunkan 1memakai !ilter densiti netral2 maka tidak
akan terjadi penurunan tajam penglihatan.
U3i ;or+h titik dimana $ berwarna merah( 5 hijau( dan $ putih.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
51/86
(/ -an##uan Re+ina1 ABLASIO RE'INA
DE&INISI+blasio adalah pelepasan retina dari lapisan epitelium neurosensoris retina dan
lapisan epitelia pigmen retina. /apisan sensorik dari retina lepas. /epasnya bagian
sensorik retina ini biasanya hampir selalu didahului oleh terbentuknya robekan atau
lubang didalam retina( lapisan sara! retina dari epitelium.4arbara /. ,hristensen +blasio Retina juga diartikan sebagai terpisahnya khoroid
di daerah posterior mata yang disebabkan oleh lubang pada retina( sehingga
mengakibatkan kebocoran cairan( sehingga antara koroid dan retina kekurangan
cairan.
&AK'OR RESIKO+blasio retina lebih besar kemunkinanya pada orang yang menderita rabun jauh
1miopia2 dan pada orang yang anggota keluarganya ada yang pernah mengalami
ablasio retina.+da 5 tipe ablasio retina 3
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
52/86
'ANDA = -E)ALA"anda dan ejala +blatio Retina 3N *otopsia( munculnya kilatan cahaya yang sangat terang di lapang pandang.N Muncul bintik-bintik hitam yang beterbangan di lapang pandang 1!loaters2
N Muncul tirai hitam di lapang pandangN "idak ditemukan adanya rasa nyeri atau nyeri kepala
PA'O&ISIOLO-IPada +blatio Retina cairan dari 'itreus bisa masuk ke ruang sub retina dan
bercampur dengan cairan sub retina.+blatio Retina dapat diklasi!ikasikan secara alamiah menurut cara terbentuknya3$. +blatio Rhegmatogenterjadi setelah terbentuknya tulang atau robekan dalam retina yang menembus
sampai badan mata masuk ke ruang sub retina( apabila cairan terkumpul sudah
cukup banyak dapat menyebabkan retina terlepas.5. +blatio oleh karena tarikanterjadi saat retina mendorong ke luar dari lapisan epitel oleh ikatan atau sambungan
jaringan !ibrosa dalam badan kaca.=. +blatio eksudati! terjadi karena penumpukan cairan dalam ruang retina akibat proses peradangan(
gabungan dari penyakit sistemik atau oleh tumor intraocular( jika cairan tetap
berkumpul( lapisan sensoris akan terlepas dari lapisan epitel pigmen.MANI&ES'ASI KLINIK #ikenal ada tiga bentuk umum ablasi retina yaitu 3$. +blasi retina regmatogenosa- gangguan penglihatan yang kadang-kadang terlihat seperti tabir yang menutup- +blasi yang berlokalisasi di daerah supratemporal sangat berbahaya Karena dapat
mengagkat macula- Penglihatan akan turun secara akut pada ablasi retina bila dilepasnya mengenai
macula lutea- Pada pemeriksaan !unduskopi akan terlihat retina yang terangkat berwarana pucat
dengan pembuluh darah di atasnya dan terlihat adanya robekan retina berwarna
merah- 4ila bola mata bergerak akan terlihat retina yang lepas 1ablasi2 bergoyang- Kadang-kadang terdapat pigmen di dalam badan kaca- Pada pupil terlihat adanya de!ek a!eren pupil akibat penglihatan menurun- "ekanan bola mata rendah dan dapat meningkat bila telah terjadi neo'askularisasi
glaucoma pada ablasi yang telah lama.5. +brasi retina traksi atau tarikan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
53/86
Pada ablasi ini lepasnya jaringan retina terjadi akibat tarikan jaringan parut pada
badan kaca yang akan mengakibatkan ablasi retina dan penglihatan turun tanpa rasa
sakit.=. +blasi retina eksudasi
+blasi yang terjadi akibat tertimbunnya eksudasi dibawah retina dan mengangkatretina.- ablasi tipe ini penglihatan dapat berkurang dari ringan sampai berat- +blasi ini dapat hilang atau menetap bertahun-tahun setelah penyebabnya
berkurang atau hilang. penglihatan menurun secara bertahap sesuai dengan daerah yang terkena( bila
makula yang terkena maka daerah sentral yang terganggu.
DIA-NOSIS#iagnosis +blasi retina ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan mata
meliputi 3$2 isus52 /apangan pandang=2 *unduskopi>2 S
PENA'ALAKSANAAN
Menghindari robekan lebih lanjut dengan memperhatikan penyebabnya( seperti 3
- *oto koagulasi laser( krioterapi(retinope?y pneumatic- 4ila terjadi akibat jaringan parut dilaku kan 'itrektomi( scleral buckling atau
injeksi gas intraokuler.*+ sahaPre-operatif Sedikitnya 9 : hari sebelum operasi( penderita sudah harus masuk rumah sakit(
harus tirah baring sempurna 14edrest total2. Kepala dan mata tidak boleh digerakan(
mata harus di tutup segera( segala keperluan penderita dibantu.Kedua mata ditetesi midriatik sikloplegik seperti3 +tropin tetes $ E jangan
menggunakan obat-obat mata dalam bentuk salep mata karena akan menghalangi
jalannya operasi 1kornea akan keruh akibat salep2.Persiapan lainnya sama dengan persiapan operasi katarak( operasi ablasio retina
mengguna kan anestesi umum tetapi bila menggunakan anestesi lokal maka $ jam
sebelum operasi diberikan luminal 1$00 mg2 atau largactil 1$00 mg2 )M( kemudian
O jam sesudahnya diberi pethidine 1 0 mg2 dan phenergan 15 mg2 )M..+ sahaPost-operatif
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
54/86
*aktor-!aktor yang harus diperhatikan dalam perawatan adalah posisi kepala(
pergerakan mata( obat-obat( lamanya mobilisasi dan pemeriksaan lanjutan 1!ollow 9
up2.Posisi kepala dan badan( arah miringnya kepala( tergantung posisi%keadaan sewaktu
operasi yaitu kearah mana punksi cairan subretina dilakukan.Pada robekan yang sangat besar( posisi kepala dan badan dipertahankan sedikitnya
$5 hari. Pergerakan mata( bila operasi dilakukan dengan kombinasi cryo atau
diathermi koagulasi dengan suatu implant atau scleral buckling( maka kedua mata
ditutup selama >G 9 :5 jam sedang badan boleh bergerak untuk mencegah
pergerakan matanya. 4ila hanya menggunakan cryo atau diathermi saja mata
ditutup selama >G jam samapai cairan subretina diabsobsi. 4ila robekan belum
semua tertutup( maka kedua mata harus ditutup selama $5 9 $> hari( retina
menempel kembali dengan kuat pada akhir minggu ketiga setelah operasi( karena
itu selama periode = minggu itu diberikan instruksi sebagai berikut 3 9 ;angan membaca. 9 Melihat tele'isi hanya boleh dari jarak = meter. 9 Mata diusahakan untuk melihat lurus kedepan( bila berkendaran hendaknya mata
ditutup.%bat/obat
Selama 5> jam post-operasi diberikan obat anti nyeri 1analgesik2 = F 00 mg( bila
mual muntah berikan obat anti muntah.Sesudah 5> jam tidak perlu diberikan obat-obat( kecuali bila merasa sakit.
Penggantian balut dilakukan setelah 5> jam( saat itu mata ditetesi dengan +tropin
tetes steril $ E.4ila kelopak mata bengkak( diberikan Kortikosteroid lokal disertai babat tindih
1druk 'erban2 dan kompres dingin. $+ Pada pembedahan terdapat dua teknik bedah utama untuk memperbaiki ablasi
retina$2 Pendekatan kon'ensional 1eksternal2.Pada pendekatan eksternal( robekan ditutup dengan menekan sclera menggunakan
pita plomb silicon yang diletakkan eksternal. )ni menghilangkan traksi 'itreous
pada lubang retina dan mendekatkan epitel pigmen retina pada retina. Mungkin
sebelumnya diperlukan drainase akumulasi cairan subretina yang sangat banyak
dengan membuang lubang kecil pada sclera dan koroid menggunakan jarum
1sklerostomi2.
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
55/86
52 Pembedahan itreoretina 1internal2.Pada pendekatan internal( 'itreous diangkat dengan pemotong bedah mikro khusus
yang dimasukkan ke dalam rongga 'itreus melalui pars plana( tindakan ini
menghilangkan traksi 'itreous pada robekan retina.
'+ Pada non pembedahandilakukan pada jenis ablasio retina eksudasi( dimana terapinya sesuai kausa
penyebab ablasio retina.
KOMPLIKASIKomplikasi pembedahan pada ablasi retina akan menimbulkan perubahan !ibrotik
pada 'itreous 1'itreoretinopati proli!erati!( P R2( P R dapat menyebabkan traksi
pada retina dan ablasi retina lebih lanjut.
PRO-NOSIS"erapi yang cepat prognosis lebih baik. Perbaikan anatomis kadang tidak sejalandengan perbaikan !ungsi. ;ika macula melekat dan pembedahan berhasil
melekatkan kembali retina peri!er( maka hasil penglihatan sangat baik. ;ika macula
lepas lebih dari 5> jam sebelum pembedahan( maka tajam penglihatan sebelumnya
mungkin tidak dapat pulih sepenuhnya
2 PERDARA AN DAN OKLUSI RE'INAA/ OKLUSI AR'ERI RE'INA .EN'RAL
&ilangnya penglihatan yang tiba-tiba( memberat( dan tanpa nyeri pada salah
satu mata merupakan karakteristik dari oklusi arteri retina sentral. Retina akan
menjadi opa8ue dan edema( khususnya dibagian kutub posterior dimana
serabut sara! dan sel-sel ganglion menjadi tebal.klusi arteri retina sentral adalah adanya sumbatan pada pembuluh darah retina
sentral. "empat tersumbatnya arteri retina sentralis biasanya di lamina kribrosa.+rteri retina sentral yang merupakan cabang dari arteri o!talmika hanya
menyebabkan iskemia pada retina bagian dalam dan biasanya hanya mengenai
satu mata saja. klusi ini akan menyebabkan berkurangnya suplay oksigen
pada daerah yang dari arteri yang mengalami oklusi tersebut( sehingga dapat
menyebabkan kebutaan yang permanen.klusi arteri retina sentralis biasanya terjadi pada usia tua atau usia
pertengahan. Kehilangan penglihatan secara tiba-tiba( berat dan tanpa didahului
oleh rasa sakit adalah karakteritik oleh oklusi arteri retinal sentralis Merupakan
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
56/86
kasus kegawatdaruratan o!talmologi. Keterlambatan penanganan akan
mengakibatkan kehilangan penglihatan permanen.E+io a+o#ene$i$ O0lu$i Ar+eri Re+ina Sen+ral
klusi arteri retina sentral terjadi akibat dari trombosis pada lamina sklerosis(
mungkin berasal dari arteriosklerosis komplikasi( atau dari kejadian emboli.Saat retina menjadi iskemik( retina akan membengkak( dan kehilangan
transparan.Penyumbatan arteri retina sentral dapat disebabkan oleh3
Amboli( merupakan penyebab penyumbatan arteri retina sentral yang
paling sering. Amboli dapat berasal dari perkapuran yang berasal dari
penyaklit emboli jantung( nodus-nodus reuma( carotid pla8ue atau
emboli endokarditis. Radang arteri Spasme pembuluh darah( disebabkan oleh antara lain pada migren(
o'erdosis obat( keracunan alkohol( tembakau( kina atau timah hitam. +kibat terlambatnya pengaliran darah retina yang terjadi pada
peninggian tekanan intraokular( stenosis aorta atau arteri karotis. iant cell artritis Kelainan hiperkoagulasi "rauma
-am,aran Klini0 O0lu$i Ar+eri Re+ina Sen+ral
0e1ala klinikKelainan ini biasanya mengenai satu mata( dan terutama mengenai arteri pada
daerah masuknya di lamina kribrosa. Keluhan pasien dengan oklusi retina
sentral dimulai dengan penglihatan kabur yang hilang timbul 1amaurosis
!ugaks2( dengan tidak disertai rasa sakit dan kemudian gelap menetap ataupun
dengan keluhan penglihatan tiba-tiba gelap( dimana tanda ini terjadi bila oklusi
hanya terdapat pada salah satu cabang di batang utama dari a. Retina sentral
tetapi sebelumnya terdapat riwayat amaurosis !ugaks tanpa terlihatnya kelainan
pada mata luar.
Pemeriksaan fisis
Ketajaman penglihatan berkisar antara menghitung jari dan persepsi cahaya
pada @0E mata pada saat pemeriksaan awal.Penurunan 'isus yang berupa
serangan-serangan yang berulang dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
57/86
spasme pembuluh atau emboli yang berjalan."erkadang 'isus menjadi baik
kembali bila spasmenya menghilang.
#e!ek pupil a!eren dapat muncul dalam beberapa detik setelah sumbatan arteri
retina Reaksi pupil menjadi lemah dengan pupil anisokoria.#e!ek pupil ini
biasanya timbul mendahului kelainan !undus selama satu jam. Pada
pemeriksaan !unduskopi akan terlihat seluruh retina berwarna pucat akibat
edema dan gangguan nutrisi pada retina.
"erdapat gambaran berupa sosis pada arteri retina akibat pengisian arteri retina
yang tidak merata. 5 E mata dengan sumbatan arteri retina sentral memiliki
arteri-arteri silioretina yang merupakan anastomose antara a. Retina sentral dan
a. siliaris yang tidak mengenai makula sehingga daerah makula masih dapat
melihat maka daripada itu ketajaman penglihatan sentral masih dapatdipertahankan.
Sesudah beberapa jam retina akan tampak pucat( keruh keabu-abuan yang
disebabkan edema lapisan dalam retina dan lapisan sel ganglion. Pada keadaan
ini akan terlihat gambaran merah ceri 1cherry red spot2 pada makula lutea.&al
ini disebabkan tidak adanya lapisan ganglion di makula( sehingga makula
mempertahankan warna aslinya. /ama-kelamaan papil warnanya pucat dan
batasnya kabur.Secara klinis( kekeruhan retina menghilang dalam >-6 minggu(
meninggalkan sebuah diskus optikus pucat sebagai temuan okular pertama.
Dia#no$i$ Ban!in# O0lu$i Ar+eri Re+ina Sen+ral
- Sumbatan 'ena retina sentralis- Retinopati akibat oklusi karotis
Pena+ala0$anaan O0lu$i Ar+eri Re+ina Sen+ral
Saat ini tidak terdapat pengobatan yang memuaskan untuk memperbaiki
penglihatan pada pasien dengan sumbatan arteri retina sentralis. &al ini
disebabkan kerusakan retina irre'ersibel ternyata terjadi setelah @0 menitsumbatan total arteri retina sentralis( sehingga hanya tersedia sedikit waktu
untuk memulai terapi. leh karena itu oklusi arteri retina sentralis merupakan
kegawatdaruratan mata yang harus ditangani secara cepat.
ntuk menurunkan tekanan bola mata dapat dengan3
-
8/15/2019 SKENARIO 2 kompilasi
58/86
- Mengurut bola mata sehingga bola mata menjadi lembut( tekanan
intraokuler menurun dan arterinya mengembang lagi.- +setaBolamid 1 00 mg ) 2 bisa ditambahkan timolol 0( E- Paracentesis bilik mata depan juga dapat dilakukan dengan tujuan yang
sama.ntuk menginduksi 'asodilatasi retina dan meningkatkan P 5 di permukaan
retina maka pasien dapat diberikan campuran oksigen @ E dan karbondioksida
E secara inhalasi melalui masker selama $0 menit setiap 5 jam pada waktu
bergiat dan setiap > jam pada malam hari selama >G jam.#apat pula dilakukan
dengan berna!as dengan menggunakan kantong kertas.
asodilator pemberian