Download - Sepsis & Septic Syok
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
1/38
Sepsis&
Syok Septik
Sepsis&
Syok Septik
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
2/38
2
Pendahuluan
Sepsis tantangan dalam penangggulangan infeksi berat
Dapat berkembang menjadi syok septik
Syok septik : penyebab kematian tersering di luar ICU
Insiden sepsis dan syok septik terus meningkat : 400000 kasus sepsis dan 200000 syok septik terjadi
pertahunnya di !merika Serikat dan mengakibatkan 20"#0$kematian
%erapi optimal untuk penderita syok septik men&akuppenganganan sesegera mungkin disertai pemantauanyang intensif di ICU
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
3/38
#
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
4/38
4
'riteria berbagai tahapan sindroma sepsis (ACCP/SCCN
Consensus Conference Committee) *++2,
Infeksi -espon inflamatorik atas adanya in.asi mikroorganisme ke dalam jaringanpejamu yang dalam keadaan normal steril
Bakteremia Didapatkan bakteri hidup dalam darah
SindromaRespon InflamasiSistemik
-espon tubuh terhadap inflamasi sistemik yang ditandai minimal 2 (dua, darikeadaan di ba/ah ini :*suhu badan #10C atau #30C2frekuensi denyut jantung +0 5menit
#6rekuansi pernafasan 20 5menit atau PaC72 #2 mm8g4lekosit *2000 sel5mm#) 4000 sel5mm#) atau *0$ bentuk imatur(batang,
Sepsis -espon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi
Sepsis Berat Sepsis yang disertai disfungsi organ) hipoperfusi atau hipotensi termasukasidosis laktat) oliguria dan penurunan kesadaran
Sepsis denganhipotensi
Sepsis dengan tekanan darah sistolik +0 mm8g atau penurunan tekanandarah sistolik 40 mm8g dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya
Syok Septik Sepsis dengan hipotensi /alaupun telah dilakukan resusitasi &airan se&araadekuat atau memerlukan .asopresor untuk mempertahankan tekanan darahdan perfusi organ
Sindroma GagalMultiorgan
9angguan fungsi beberapa organ yang menunjukkan kegagalan hemostasis
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
5/38
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
6/38
3
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
7/38
;
Sepsis : Perjalanan PenyakitSepsis : Perjalanan Penyakit
2:
Demam atau SIRS Sepsis Severe sepsis
hipotermia + + +takikardia (>90) infeksi hipotensi hipoperfusi
takipnea (>20) atau +
/ !" atau hipoperfusi hipotensi
#0$ %ands sete&ah resusitasi
'airan
SepsisSIRS Sepsis!eratSok
Septik
Sepsis /ith * sign of organfailure
Cardio.as&ular(refra&toryhypotension,
-enal-espiratory8epati&8ematologi&C
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
8/38
1
Sepsis: Penyakit yangKompleks
>one -C et al Chest.*++2?*0*:*344"
7pal S= et al Crit Care Med 2000?21:S1*"2
Sepsis tidak hanya disebabkan
oleh bakteriemia) tetapi juga oleh
sebab"sebab lain
'erusakan dan disfungsi organ
dapat disebabkan oleh respon
tubuh terhadap infeksi dan
kondisi lain pada sindrom sepsis
Pada keadaan normal) respon ini
dapat diadaptasi) tapi pada
sepsis respons tersebut menjadi
berbahaya
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
9/38
+
>anyak sekali mediator
yang belakangan ini
ditemukan berperan dalam
patogenesis sepsis dengan
efek yang berbeda"beda
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
10/38
*0
@tiologi
Penyebab tersering adalah infeksi bakteri
Sepsis sering timbul sebagai akibat infeksi nosokomial
oleh bakteri gram negatif
6aktor risiko pejamu (rentan,: Usia tua lanjut Penyakit kronis (D=) 99') C8, 'eganasan !IDS5Imunodefisiensi
%erapi imunosupresif A kemoterapi sitostatik 'ateter urine) kateter .ena sentral
Pera/atan ICU : intubasi
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
11/38
**
Patogenesis
Sepsis : respons inflamasi sistemik yang dapat di&etuskan tidakhanya oleh infeksi) tapi juga oleh kelainan noninfeksi (trauma danpankreatitis,
=ediator yang berperan dalam patogenesis sepsis: %
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
12/38
*2
Patofisiologi sepsis
Perubahan sistemik terjadi ketika PS binding protein mulai terikat pada
struktur dari petogen dan dipresentasikan pada tempat pengikatan di
monosit dan makrofag yang dapat melepaskan sitokin primer (%
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
13/38
*#
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
14/38
*4
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
15/38
*
GPatofisiologi sepsis PS dapat : akti.asi sistem komplemen kebo&oran kapiler dan
migrasi5akumulasi5akti.asi netrofil
Disfungsi endotel menyebabkan peran proteksi endotel akan hilang se&ara
lokal) adesi dan agregasi trombosit diikuti .asokonstriksi
Di jaringan dapat terjadi pelepasan Eat yang mendepresi miokard sehingga
menurunkan @6
@ndotoksin dan sitokin (khususnya I"*) I6
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
16/38
*3
GPatofisiologi sepsis
Perkembangan mutakhir meliputi pengenalan sinyal
terhadap mikroba dari sistem imun yang dapat memberi
respon melalui toll"like re&eptors (%-s,
=utasi %-s pada he/an per&obaan mengakibatkan
kematian pada sepsis (gen 4 %-, 9en ini juga ditemukan pada manusia
6aktor genetik ini juga berperan pada kerentanan
terhadap infeksi
-isiko kematian dapat berhubungan denganpolimorfisme genetik untuk %
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
17/38
*;
Patogenesis dan patofisiologi sepsis
PS
6"FII Sel endotel Sel monosit Sistem komplemenSel netrofil
P>
Sitokin proinflamatorik : %radikinin 'oagulasi
fibrinolisis
%issue
fa&tor
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
18/38
*1
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
19/38
*+
9ejala klinis
'eluhan dan gejala klinis pada a/al sepsis sangat tidak spesifik >iasanya klinis sakit berat) tidak dapat berkomunikasi dengan baik 8ampir semua febris) dapat menggigil =ual) muntah) diare dan nyeri kepala etargi atau kelelahan dan kesadaran berkabut
%akipnea dengan alkalosis respiratorik 9ejala lokal sesuai dengan sumber infeksi : SSP : depresi status mental) meningitis eher5kepala : membran tympani bengkak) nyeri sinus)) stridor) limfadenopati Paru : batuk) rinki) konsolidasi Jantung : kelainan katup) regurgitasi !bdomen) nyeri tekan5lepas tekan
9enitourinarius : nyeri ketok kosto.ertebral Jaringan lunak) tulang : nyeri lokal) edema) eritema 'ulit : ptekiae) purpura
%anda"tanda SI-S
kuantitatif sebagaimana
'onsensus
!CCP5SCCila terjadi pada ginjal akan terjadi oliguria atau anuria 'elainan pada hati dapat menimbulkan ikterus 'eadaan yang berkelanjutan pada jantung akan
menyebabkan kegagalan jantung dan sebagainya
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
22/38
22
aboratorium
ekositosis (bergeser ke kiri, pada sepsis dini atau leukopenia %rombositopenia 8iperbilirubinemia Proteinuria
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
23/38
2#
Diagnosis klinis
Diagnosis sepsisdapat ditegakkan bila ada bukti terjadi infeksi dan adanyarespons sistemik tehadap infeksi tersebut) paling tidak ada dua atau lebihkriteria klinik sebagai berikut yaitu : Suhu : febri #1oC atau hipoterma #3oC Denyut jantung +0 denyutan5menit -espirasi 20 kali5menit atau PaC72 #2 mm8g
ekosit *20005Ll atau 40005Ll atau *0$ bentuk sel muda (!and form, Sepsis berat: gejala sepsis disertai tanda"tanda gangguan fungsi organ)
hipoperfusi atau hipotensi (asidosis laktat) oliguria tau gangguan akut statusmental,
Syok septik: sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap/alaupun telah dilakukan terapi &airan yang adekuat) dapat meliputi (tapitidak terbatas pada, asidosis laktat) oliguria atau gangguan status metal
akut Pasien yang terdapat obat"obatan inotropik atau .asopresor mungkintidak menunjukkan hipotensi pada saat gangguan perfusi diukur Hipotensiialah tekanan darah sistolik +0mm8g atau penururnan tekanan
sistolik 40mm8g dari tekanan sebelumnya tanpa adanya penyebab lain
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
24/38
24
'omplikasi
9agal multiorgan (multiorgan dysfun&tion M=7D, 9angguan koagulasi: 'ID (koagulasi intra.asa diseminata,)
terutama penurunan kadar faktor II) ) II) fibrinogen dan trombosit 6ibrinolisis (kadar 6DP meninggi, Perdarahan jarang terjadi) tetapi sering menjadi mikrotrombi di paru
9agal respirasi karena sindroma distres respirasi akut (!-DS,)mungkin timbul shock lun(beberapa hari kemudian,
9agal ginjal) bermula dengan oliguria dan dapat berakhir dengannekrosis tubuler akut
9agal jantung) akibat pelepasan faktor depresan
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
25/38
2
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
26/38
23
Prinsip penanganan sepsis
@liminasi sumber infeksi
=en&ari sumber infeksi dg teliti
Drainase5pembedahan
>erdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman !ntibiotik
Diberikan se&ara dini
@mpiris sambil menunggu hasil kultur5sensiti.itas
Dukungan 8emodinamik
-esusitasi bila terjadi kegagalan organ5syok
%erapi suportif
Nheeler !P) >ernard 9- N &nl ' Med *+++?#40:20;"*4
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
27/38
2;
@liminasi sumber infeksi
%ujuan : menghilangkan patogen penyebab
Sumber infeksi harus di&ari dengan teliti
>ila sumber teridentifikasi dilakukan Drainase sumber infeksi melepaskan obstruksi
reseksi organ
la.ase
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
28/38
21
Dukungan hemodinamik
%ujuan : memberikan oksigensi dan substrat yang adekuat ke dalam
jaringan terutama pada keadaan syok asopressor5inotropik
%ransfusi bila diperlukan
%arget : CP 1"*2 mm8g) =!P 3 mm8g) Urine output 0)ml5'b>>5jam atau #0 ml5jam
-esusitasi
%erutama pada pasien sepsis berat dengan hipotensi atau syok
Dilakukan se&epat mungkin) se&ara intensif : !ir/ay) breathing) &ir&ulation 7ksigenasi terapi &airan transfusi bila diperlukan
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
29/38
2+
!ntibiotika
'arena sepsis dimulai dari infeksi) maka perlu pemberian antibiotika dini sambilmenunggu hasil biakan
Pemilihan antibiotika : berdasarkan pengalaman tentang jenis organisme penyebabdengan sensiti.itasnya di rumah sakit) sumber infeksi) apakah infeksi didapat di luarrumah sakit atau di rumah sakit
Pada gram negatif digunakan antibiotik yang men&egah pelepasan endotoksin Dapat men&apai sumber infeksi dan diberikan dosis optimal Sering kejadian bah/a etiologinya tidak bisa diketahui) dalam hal ini pedomannya
adalah dengan mengingat :
Perkiraan penyebabnya Penyakit dasar Status imunitas penderita 6armakokinetik antibiotika Pertimbangan costeffectiveness
@mpiris men&akup : Sumber infeksi tak jelas : &efotaksim # g I53 jam atau CeftaEidime 2 g51 jam O
9entamy&in5%obramy&in *) mg5'g>>51 jam S epidermidis : klindamisin) sefalosporin generasi III Urosepsis : ampi&illin"sulbaktam) karbapenem) fluorokuinolon Infeksi intraabdomen : karbapenem) fluorokuinolon dengan kombinasi
metronidaEole untuk anaerob
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
30/38
#0
G!ntibiotika
=onoterapi5kombinasi dapat digunakan asalkan regimen memilikiefekti.itas yang tinggi
'ombinasi bertujuan : =emperluas spektrum =engatasi jenis bakteri resisten yang mun&ul setelah bakteri
sensitif mati selama pengobatan =endapatkan efek aditif dan sinergis
=is : Sefalosporin generasi III dengan aminoglikosida (Cefria"on/ceftaidime/cefota"imedengan gentamisin5amikasin, Semua obatini baik untuk penderita non"neutropenia
Pada penderita neutropenia) untuk P !eruginosa dipakai penisilin
akti.itasnya tinggi seperti melocilindikombinasi denganaminoglikosida atau karbapenem) misalnya imipenem. Untuk gram"positif sering dipakai vancom%cin.
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
31/38
#*
%erapi suportif pada sepsis
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
32/38
#2
%erapi suportif
=en&egah dan mengatasi komplikasi akibat sepsissehingga kondisi pasien dapat dipertahankan ataudiperbaiki sebelum antimikroba bekerja
=en&akup :
7ksigenasi5.entilator asopresor5inotropik
%erapi &airan dan nutrisi
Dialisis
%ransfusi darah5plasma
7ksigenasi >ertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan
saturasi oksigen darah) meningkatkan traspor oksigen danmemperbaiki utilisasi oksigen di jaringan
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
33/38
##
G%erapi suportif
Terapi cairan
8ipo.olemia dapat terjadi karena penurunan venous return) dehidrasi) perdarahndan kebo&oran plasma 'edaan hipo.olemik mengganggu transpor oksigen dan nutrisi dan dapat
mengakibatkan syok 8ipo.olemia diatas dengan pemberian &airan baik kristaloid (
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
34/38
#4
7bat"obat Inotropik dan asopresor
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
35/38
#
G%erapi suportif
>ikarbonat =engoreksi asidemia pada sepsis Dapat diberikan bila p8 ;)2 atau serum bikarbonat + meQ5l Disertai upaya memperbaiki hemodinamik
Disfungsi ginjal Pada sepsis dan syok septik terjadi se&ara akut
>ila hipo.olemik harus direhidrasi se&ara adekuat Diberikan .asopresor bila diperlukan (Dopamin dosis renal *"#
m&g5'g5menit, M @>= tak terbukti menurunkan mortalitas dandialisis
Pada oliguria pemberian &airan dipantau ketat
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
36/38
#3
9angguan koagulasi
Proses inflamasi menyebabkan gangguan koagulasi dan DICberupa konsumsi faktor pembekuan dan pembentukanmikrotrombus di sirkulasi
Pada sepsis berat atau syok septik terjadi penurunan akti.itasantikoagulan dan supresi fibrinolisis kegagalan organ
%erapi antikoagulan : heparinisasi) antitrombin dan substitusi faktor
pembekuan
'otikosteroid
'ortikosteroid dosis tinggi tidak menurunkan mortalitas 8anya diberikan dengan indikasi insufisensi adrenal 8idrokortison 0 mg bolus I 4sehari selama ; hari pada pasien
syok septik terbukti menurunkan mortalitas dibanding kontrol
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
37/38
#;
=odifikasi respon inflamasi
Sebagian masih dalam penelitian) meliputi : !ntiendotoksin (imunoglobulin poliklonal dan
monoklonal) analog lipopolisakarida, !ntimediator spesifik
!nti %
-
8/10/2019 Sepsis & Septic Syok
38/38
#1
Penanganan di ICU
Dengan penanganan di ICU) mortalitas syok septik karena bakteri gram"negatif menurun dari +0$ menjadi 0$) terutama karena dapatdilakukannya pemantauan yang ketat terhadap fungsi jantung) tekanandarah dan pemberian oksigen
%erapi supotif : ekspansi .olume dengan &airan kristaloid) koloid atau darah)pemberian .asopresor pada hipotensi) pemberian inotropik jantung danoksigenasi adekuat
>ila syok : volume replacementse&epat mungkin >ila %D tetap rendahdopamin atau dobutamin uantuk meningkatkan
&urah jantung >ila %D masih tetap rendah) dapat ditambahkan adrenalin @fek B"adrenergik dari adrenalin mungkin diperlukan untuk penderita
yang tetap hipotensi setelah pemberian dopamin Untuk dapat memberikan oksigen lebih agresif dapat dipasang .entilator
mekanikpertukaran gas akan lebih baik) sehingga oksigenasi darahlebih baik