Presentasi Kasus Rinitis Kronik et causa Suspek Alergi

Presentasi KasusRhinosinusitis maxilaris dentogen kronikPembimbing:dr. Yuswandi Affandi, Sp.THT-KL

Ayu Natalia112014318

Kepaniteraan KlinikIlmu Kesehatan Telinga, Hidung dan TenggorokKoas THT RS Bayukarta Periode 27 Juli 29 Agustus 2015IDENTITASNama: Tn. ERUmur: 27 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Karangpawitan, karawangPekerjaan: Karyawan SwastaStatus pernikahan: Sudah MenikahPendidikan: SMASuku bangsa: JawaAgama: IslamANAMNESISDiambil dari: AutoanamnesisTanggal: 5 Agustus 2015Pukul: 19.00 WIBKeluhan utama:Keluar cairan berbauKeluhan tambahan:- Nyeri pipi, rasa tertekan pada wajah, sakit kepala

ANAMNESISRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan keluar cairan berbau dari hidung kanan sejak 4 bulan SMRS. Konsistensi cairan kental, berwarna kuning kehijauan. Selama 4 bulan terakhir ini pasien juga mengeluh nyeri di pipi kanan dan rasa tertekan pada wajah. Pasien juga sering sakit kepala. Sakit kepala dirasakan terutama dipagi hari lalu menghilang pada siang hari. Pusing berputar (-). Pasien juga merasa ada cairan yang turun ke tenggorok. Nyeri telinga (-), gangguan penciuman (-). Bengkak pada mata (-), kejang (-).ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu- Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke dokter namun tidak sembuh.-Pasien memiliki riwayat sakit pada gigi geraham atas kanan sejak 1 tahun SMRS. pasien tidak ke dokter hanya minum obat ponstan.ANAMNESISRiwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa

ANAMNESISRiwayat Pengobatan-pasien tidak sedang menjalani terapi pengobatan tertentuRiwayat AlergiTidak adaRiwayat kebiasaan-Pasien hanya sikat gigi pada pagi hari - Riwayat merokok > 10 tahunSTATUS GENERALISKeadaan umum: sakit ringanKesadaran umum: compos mentisTanda-tanda VitalSuhu: afebrisPEMERIKSAAN FISIKMataKonjungtiva: tidak tampak pucat dan tidak anemis OD/OSSklera: tidak tampak ikterik OD/OSPupil: isokor, 3mm/3mmRefleks pupil: refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+TelingaHidungRongga mulut/tenggorokan Lihat status THTMaksilo-fasialLeherTHORAKSParu-paruInspeksi: bentuk normal, simetrisPalpasi: tidak teraba benjolan, tidak ada pelebaran sela iga dan tidak ada nyeri tekanPerkusi: terdengar sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-THORAKSJantungInspeksi: ictus cordis terlihat pada linea midklavikularis kiri, sela iga ke-4Palpasi: tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada linea midklavikularis kiri, sela iga ke-4Perkusi: batas kanan jantung di sela iga ke-4, linea sternalis kanan batas kiri jantung di sela iga ke-4, linea midklavikularis kiriAuskultasi: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)ABDOMENInspeksiAbdomen mendatar, tidak tampak ada benjolan, tidak ada bekas luka operasi, peristaltik usus tidak terlihatPalpasiAsites: undulasi (-), shifting dullness (-)Hepar: hepar tidak membesar, Murphy sign (-)Lien: lien tidak membesarPerkusiTimpani pada seluruh lapang perutAuskultasiBising usus (+)EKTREMITASRefleks fisiologis

Refleks patologis

Oedem

Motorik

Parese++++--------5555----STATUS THTTELINGA-AurikulerDekstraSinistraInspeksiBentukNormalNormalBesar NormalNormalFistel (-)(-)Sikatriks(-)(-)PalpasiBenjolan(-)(-)TELINGA-PreaurikulerDekstraSinistraInspeksiFistel(-)(-)Sikatriks(-)(-)PalpasiNyeri tekan tragus(-)(-)Benjolan(-)(-)PerkusiNyeri ketok(-)(-)TELINGA-Retroaurikuler DekstraSinistraInspeksiKulit Normal, tidak hiperemisNormal, tidak hiperemisFistel(-)(-)Sikatriks (-)(-)Abses (-)(-)Massa (-)(-)PalpasiNyeri tekan (-)(-)Benjolan (-)(-)PerkusiNyeri ketok mastoid (-)(-)Kanalis akustikus eksternusDekstra Sinistra InspeksiKulit Normal, tidak hiperemisNormal, tidak hiperemisSerumen (-)(-)Sekret (-)(-)Granulasi (-)(-)Mukosa tenang, hiperemis (-)tenang, hiperemis (-)Oedem (-)(-)Jar.granulasi (-)(-)Benda asing (-)(-)PalpasiNyeri tekan(-)(-)PerkusiNyeri ketok(-)(-)Membran timpaniDekstra Sinistra Reflex cahaya (+)reflex cahaya di antero-inferior(+)reflex cahaya di antero-inferiorPerforasi (-)(-)Kolesteatoma(-)(-)Granulasi (-)(-)Hiperemis (-)(-)Tes PendengaranTidak dilakukanHidung LuarDekstra Sinistra InspeksiBentukNormalnormalDeformitas (-)(-)Oedem (-)(-)Massa (-)(-)Perdarahan (-)(-)PalpasiNyeri tekan(-)(-)Krepitasi (-)(-)Rhinoskopi anteriorDekstra Sinistra Mukosa Menebal , edema, hiperemisnormalSeptum nasi tidak ada deviasi septumKonka inferiornormal normalSekret Mukopurulen, hijau-kekuningan, berbau(-)Passase udara menurunnormalMassa (-)(-)Perdarahan (-)(-)Krusta (-)(-)22Rhinoskopi PosteriorKoanaTerbukaAdenoidTenang, eutrofidekstraSinistraFossa RosenmullerTenang, massa (-)Tenang, massa (-)Torus TubariusTenang, massa (-)Tenang, massa (-)Orificium TubaTerbukaTerbukaPemeriksaan TransiluminasiTidak dilakukan karena ruangan gelap tidak tersediaRONGGA MULUTOral hygiene: buruk, halitosis (+)Mukosa bucogingiva: tidak hiperemis, ulkus (-)GigiKarang gigi: (+)Karies gigi: (+) Molar 2 kanan atas Fraktur: (-)Palatum: tidak hiperemis, edema (-)

TENGGOROKANDekstra Sinistra Ukuran T1T1Hiperemis (-)(-)Kripta Tidak melebarTidak melebarDetritus (-)(-)Perlekatan (-)(-)LIDAHBentuk normalWarna tidak hiperemisGerakan (+) normalParese (-)Massa (-)OROFARINGDinding faring normal, tidak hiperemisGranula (-)Post nasal drip(+)Uvula deviasi (-), tidak hiperemis Arcus faringtenang dan simetris kanan dengan kiriReflex muntah (+)LARINGOSKOPI INDIREKTonsila Lingualis: normal, hiperemis (-)Valekula: tenang, massa (-)Plika ariepiglotika: tenang massa (-)Epiglotis: tenang, hiperemis (-), massa (-)Plika vocalis: tenang, massa (-)Plika ventrikularis : tenang, massa (-)Aritenoid: tenang, massa (-)Trakea: normal, lapang, hiperemis (-)

MAKSILO FASIAL Dekstra Sinistra InspeksiBentuk Normal Normal Parese N.VII(-)(-)Racoon eyes (-)(-)Massa (-)(-)PalpasiKrepitasi (-)(-)Nyeri tekan (+)(-)Parestesi (-)(-)Benjolan (-)(-)Maloklusi (-)(-)LEHER InspeksiKGBOedema Hematom Luka Submental -/--/--/--/-Submandibula -/--/--/--/-Upper jugulare-/--/--/--/-Mid jugulare -/--/--/--/-Lower jugulare-/--/--/--/-Supra clavicula -/--/--/--/-Trigonum -/--/--/--/-Superior -/--/--/--/-PalpasiMassaKGBSubmental -/--/-Submandibula -/--/-Upper jugulare -/--/-Mid jugularre-/--/-Lower jugulare-/--/-Supra clavicula-/--/-Trigonum -/--/-Superior -/--/-RESUMELaki-laki 27th datang dengan keluhan keluar cairan berbau dari hidung kanan sejak 4 bulan SMRS. Konsistensi cairan kental, berwarna kuning kehijauan. Selama 4 bulan terakhir ini pasien juga mengeluh nyeri di pipi kanan dan rasa tertekan pada wajah. Pasien juga sering sakit kepala. Sakit kepala dirasakan terutama dipagi hari lalu menghilang pada siang hari. Pasien juga merasa ada cairan yang turun ke tenggorok. Sebelumnya pasin sudah berobat tp tidak sembuh.Riwayat sakit gigi sejak 1 tahun SMRS.PF: Pada rhinoskopi anterior ditemukan penebalan mukosa, edema, hiperemis. Terdapat sekret mukopurulen berwarna kuning-kehijauan dan berbau. Passase udara menurun. PND (+)Terdapat karies dentis pada M2 kanan atas

DiagnosiaDiagnosa kerja:Rhinosinusitis maxillaris dentogen kronikDiagnosis bandingRhinosinusitis AlergiRhinitis konik Polip nasi

Pemeriksaan PenunjangRontgen foto posisi waters-ditemukan kesuraman pada sinus maxillaris dextra-ditemukan gambaran air-fluid levelTest Alergi : skin prick testTatalaksana Steroid intra nasal budesonide (rhinocort) 1x1 Cuci hidung dengan saline normalAntibiotik oral amoxycillin 3x500mg Mukolitik ambroxol 3x30mgDekongestan pseudoefedrin 2x120mgAnalgetik pct 3x500mg

PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonamQuo ad sanationam: ad bonamSARAN DAN USULANPasien diminta meminum obat dengan teratur.Kontrol kembali 1 minggu kemudian untuk mengetahui perkembangan penyakit.