Halaman 1 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
DALAM RANGKA PENILIKAN KE-4 SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU
PADA IUIPHHK DAN IUI CV TIGA SAMUDRA DI KABUPATEN MOJOKERTO
1. IDENTITAS LVLK
a. Nama LVLK : PT Trustindo Prima Karya
b. Sertifikasi Akreditasi
- Nomor
- Masa Berlaku
:
:
LVLK-010-IDN
27 September 2016 s.d. 26 September 2020
c. Alamat Kantor
- Pusat
- Cabang
:
:
Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1
Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Kota Samarinda
Perum. Delta Mandala II No. 7 Kel. Semambung – SIDOARJO
Jl Ir H Juanda - Bandara
d. Telepon
: (0541) 747798
e. Direktur : Ir. Kurnia, IPU
f. Standar Acuan Audit
yang Digunakan
: - PermenLHK No. P.30/MenLHK/Setjen/PHPL.3/3/2016
- Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016
- Prosedur Sertifikasi PHPL dan Legalitas Kayu PT Trustindo
Prima Karya (Rev.M 05/01/2019)
g. Susunan Tim Audit :
No. Nama Status Posisi Dalam Tim Audit
- Rupita Nilansari, S.Hut Internal Ketua Tim Audit
- Adi Surya, SE Internal Anggota
h. Tim Pengambil Keputusan :
No. Nama Status Posisi/Jabatan
- Ir Rudy Setyawan Internal Ketua
Halaman 2 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
2. IDENTITAS PEMEGANG IZIN / AUDITEE
a. Nama Unit Manajemen : CV Tiga Samudra
b. Alamat / Lokasi Industri : Jl Raya Kembangringgit KM 06 Kec. Pungging, Mojokerto
c. Jenis Izin Usaha : IUIPHHK Kapasitas Produksi ≤ 6.000 m3/Tahun dan IUI
dengan Nilai Investasi > Rp. 500 Juta
d. SK IUIPHHK : No. P2T/2/14.03/01/II/2018 Tanggal 27 Februari 2018
e. SK IUI : No. 188/0325/416-115.3/2018 Tanggal 09 Februari 2018
f. Jenis Produk & Kap. Izin : 1. Kayu Gergajian (5.998 m3/Tahun); dan
2. Kayu Olahan (5.998 m3/Tahun).
g. Email : [email protected]
h. Pengurus Perusahaan
- Direktur
- Komisaris
:
:
Hendra Akhmad Sakroni
Silvian Fitri Lukiana
i. Management Representatif : Lilis Kurniawan
1. RINGKASAN TAHAPAN KEGIATAN AUDIT LAPANGAN
Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan
Pertemuan
Pembukaan
1 Oktober 2019,
Lokasi Industri
CV Tiga Samudra,
Jl Raya Kembangringgit
Penyampaian dan/ atau permohonan
konfirmasi persetujuan terkait : :
a. Pengenalan Susunan Tim Audit.
b. Uraian rinci kegiatan audit dapat
dilaksanakan sesuai Rencana Audit.
c. Metode dan Teknik Audit serta standar
acuan verifikasi.
d. Mitigasi resiko selama pelaksanaan
audit.
e. Personil pendamping dari Unit
Manajemen.
f. Kesediaan menandatangani
pernyataan menjaga kerahasiaan.
Pelaksanaan Pertemuan Pembukaan
dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir.
Verifikasi Dokumen
dan Observasi
Lapangan
1 – 2 Oktober 2019,
Lokasi Industri
CV Tiga Samudra,
Jl Raya Kembangringgit
Melakukan pengumpulan data melalui
tinjauan dokumen, wawancara dan
pemeriksaan lapangan/uji petik terhadap
data, dokumen serta menganalisa
kesesuaiannya.
Halaman 3 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan
Pertemuan
Penutupan
2 Oktober 2019,
Lokasi Industri
CV Tiga Samudra,
Jl Raya Kembangringgit
Penyampaian dan permintaan konfirmasi
persetujuan atas hasil audit (kesimpulan
audit) yang meliputi temuan kesesuaian
dan temuan ketidaksesuaian.
Terhadap temuan ketidaksesuaian
diterbitkan LKS.
Pelaksanaan Pertemuan Penutupan
dibuatkan Berita Acara dan Daftar Hadir.
Pengambilan
Keputusan Penilikan
Ke-4
Bogor,
21 Oktober 2019
Hasil keputusan Penilikan Ke-4 :
a. IUIPHHK dan IUI CV Tiga Samudra
dinilai MEMENUHI Standar VLK sesuai
Peraturan Dirjen PHPL No. P.14/PHPL/
SET/4/2016 Lamp. 2.5.
b. Status S-LK CV Tiga Samudra dapat
dipertahankan sesuai masa berlaku
dan ruang lingkup sertifikasinya.
Halaman 4 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
2. RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
PRINSIP 1.
Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
1. 1.1.1.a Akta pendirian perusahaan
dan/atau perubahan
terakhir.
M
Akta Pendirian
- Akta Nomor 18 tanggal 28 Januari
2010 yang dibuat oleh Notaris
Nyonya Wulansari Widiya,S.H. Akta
perusahaan CV Tiga Samudra ini
telah didaftarkan Pengadilan Negeri
Mojokerto tanggal 04 Februari 2010
dengan Nomor:
28/II/Reg.BH.CV/2010 /PN.Mkt.
Akta Perubahan (Terakhir)
- Akta nomor 02 tanggal 03 Juli 2015
dengan notaris Indah Kartika
Meganingsih, SH, MKn. Akta
perubahan Perseroan Komanditer ini
telah didaftarkan di Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Mojokerto tanggal
07 Juli 2015 dengan Nomor:
40/VII/Reg.Perb.AD.CV/2015/PN. Mjk.
2. 1.1.1.b Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) atau
Izin Perdagangan yang
tercantum dalam Izin
Industri.
M
SIUP Kecil No. 520/2257-
0973/INDAG/416-207.3/2016.P1 tanggal
24 Agustus 2016 yang diterbitkan oleh
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan
Penanaman Modal Pemerintah
Kabupaten Mojokerto.
Izin ini berlaku untuk melakukan usaha
perdagangan di seluruh wilayah RI,
selama perusahaan masih menjalankan
usahanya, dan wajib melakukan daftar
ulang setiap lima tahun sekali.
Halaman 5 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
3. 1.1.1.c Izin HO (izin gangguan
lingkungan sekitar industri).
N/A
Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia No. 19 Tahun
2017 menyatakan penetapan izin
gangguan didaerah dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
4. 1.1.1.d Tanda Daftar Perusahaan
(TDP).
M
TDP No. 131931600327 tanggal 24
Agustus 2016 yang diterbitkan oleh
Kepala Badan Perijinan Terpadu dan
Penanaman Modal Kabupaten
Mojokerto.
Masa berlaku TDP sampai dengan 09
Februari 2020.
5. 1.1.1.e Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP).
M
NPWP (9 digit awal) dan Surat
Keterangan Terdaftar (SKT) sesuai
dengan dokumen legalitas perusahaan
lainnya.
- NPWP No. 31.162.548.7-602.000 atas
nama CV Tiga Samudra.
- SKT No. S-18443KT/WPJ.24/KP.0303
/2015 tanggal 07 Oktober 2015
Diterbitkan oleh Kepala Seksi Pelayanan
(a.n. Kepala Kantor) KPP Pratama
Mojokerto, Kantor Wilayah DJP Jawa
Timur II, Direktorat Jenderal Pajak,
Kementerian Keuangan Republik
Indonesia.
6. 1.1.1.f Dokumen lingkungan hidup
(UKL-UPL/SPPL/DPLH/SIL/
DELH/dokumen lingkungan
hidup lain yang setara).
M
Dokumen UKL – UPL yang telah
mendapat rekomendasi dari Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Mojokerto
dengan No. 660/243/416-110/2018
tanggal 05 Januari 2018.
CV Tiga Samudra telah menyusun dan
melaporkan Laporan Pelaksanaan UKL-
UPL Semester II Tahun 2018 dan
Semester I Tahun 2019 kepada instansi
terkait.
Halaman 6 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
7. 1.1.1.g IUIPHHK, Izin Usaha Industri
(IUI), atau Izin Usaha Tetap
(IUT).
M
- Surat Izin Perluasan Usaha Industri
Primer Hasil Hutan Kayu No.
P2T/2/14.03/01/II/2018 tanggal 27
Februari 2018 yang diterbitkan oleh
Administrator Pelayanan Perizinan
Terpadu selaku Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan
Satu Pintu Provinsi Jawa Timur (A.n.
Gubernur Jawa Timur). Jenis dan
kapasitas produksi terpasang : Kayu
gergajian kapasitas 5.998 m3
/tahun.
- Perluasan Izin Usaha Industri (Tanpa
Melalui Persetujuan Prinsip) sesuai
Keputusan Bupati Mojokerto No.
188/0325/416-115.3/2018 tanggal 09
Februari 2018 yang diterbitkan oleh
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (a.n.
Bupati Mojokerto). Jenis dan
kapasitas produksi terpasang : Kayu
olahan (flooring, finger board, door
frame, finger joint, laminated board,
vynil, furniture) kapasitas 5.998
m3
/tahun.
8. 1.1.1.h Rencana Pemenuhan Bahan
Baku Industri (RPBBI) untuk
IUIPHHK.
M
CV Tiga Samudra telah membuat dan
melaporkan secara online dokumen
RPBBI beserta perubahannya, laporan
realisasi pemenuhan bahan baku
industri dan laporan realisasi
pemanfaatan bahan baku selama
periode Oktober 2018 s/d September
2019. Terdapat kesesuaian antara
realisasi pemanfaatan atau penggunaan
bahan baku serta produksi dengan
RPBBI terakhir (tahun berjalan) yang
telah dilaporkan.
Halaman 7 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
9. 1.2.1. Dokumen identitas importir. N/A
CV Tiga Samudra tidak terdaftar sebagai
importir dan tidak terdapat realisasi
kegiatan impor kayu.
10. 1.2.2 Panduan/pedoman/prosedur
pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan mekanisme uji
tuntas (due diligence)
importir.
N/A
11. 1.3.1.a Akte notaris pembentukan
kelompok atau dokumen
pembentukan kelompok.
N/A CV Tiga Samudra tidak melakukan
kegiatan sertifikasi legalitas kayu secara
kelompok.
12. 1.3.1.b Internal audit anggota. N/A
PRINSIP 2.
Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin
keterlacakan kayu dari asalnya
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
1. 2.1.1.a Dokumen jual beli/nota atau
kontrak suplai bahan baku
dilengkapi bukti pembelian.
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019 CV Tiga Samudra
membeli kayu bulat jenis sonokeling dan
jati serta kayu gergajian jenis sonokeling.
Pembelian bahan baku telah dilengkapi
dengan dokumen pembelian berupa
Invoice pembelian dan bukti kas.
Tersedia dokumen dokumen Perjanjian
Jual-Beli Kayu Perhutani.
2. 2.1.1.b Daftar Periksa Kayu Bulat
(DPKB).
M
Pada saat kegiatan audit Penilikan ke- 4
Perusahaan dapat menunjukkan
dokumen Daftar Pemeriksaan Kayu Bulat
(DPKB) yang telah dicetak dan
ditandatangani oleh petugas yang
berwenang, contohy untuk penerimaan
SKSHHK nomor : (a) KB.B.4777141
tanggal 20/03/2019 ; (b) KB.B.4597420
Halaman 8 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
tanggal 07/02/2019 dan (c) KB.B.4824556
tanggal 30/03/2019.
3. 2.1.1.c Bukti serah terima kayu
selain kayu bulat dari hutan
negara, dilengkapi dengan
dokumen angkutan hasil
hutan yang sah. M
Seluruh penerimaan kayu selain kayu
bulat dari hutan negara selama periode
Oktober 2018 s/d September 2019
dilengkapi dengan bukti serah terima
kayu berupa dokumen surat jalan yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak
dan sesuai dengan dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.
4. 2.1.1.d Dokumen angkutan hasil
hutan yang sah.
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, CV Tiga Samudra
menerima :
a. Kayu bulat jenis Sonokeling dan Jati
asal Perum Perhutani sebanyak
51.440 batang dengan volume
3.194,37 m3
yang disertai 260
dokumen SKSHHK,
b. Kayu bulat jenis Sonokeling asal
Hutan Hak/Rakyat sebanyak 18.459
batang dengan volume 1.320,19 m3
yang disertai 212 dokumen Nota
Angkutan, dan
c. Kayu Gergajian sonokeling sebanyak
55.606 keping dengan volume 403,55
yang disertai 15 dokumen Nota
Perusahaan.
Terdapat kesesuaian jenis dan volume
penerimaan kayu yang tercantum di
dalam dokumen angkutan dibandingkan
dengan LMK pada periode 12 bulan
terakhir.
Hasil uji petik menunjukkan bahwa tidak
terdapat perbedaan antara fisik kayu
dengan dokumen angkutannya.
Perusahaan memiliki GANIS PHPL
Halaman 9 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
teregister yang masih aktif dan sesuai
penempatan lokasi kerjanya.
Hasil verifikasi menunjukkan bahwa
selama periode 12 bulan terakhir
perusahaan tidak menerima dan
mengolah kayu lelang.
5. 2.1.1.e Nota dan dokumen
keterangan (Berita Acara
dari Petugas Kehutanan
atau Aparat
Desa/Kelurahan) yang
menjelaskan asal usul untuk
kyu bekas/hasil
bongkaran/sampah bukan
dari kayu lelang, serta DKP.
N/A
CV Tiga Samudra dalam kurun waktu
Oktober 2018 s/d September 2019 tidak
menerima dan menggunakan kayu
bekas/hasil bongkaran.
6. 2.1.1.f Dokumen angkutan berupa
Nota untuk kayu limbah
industri. N/A
CV Tiga Samudra dalam kurun waktu
Oktober 2018 s/d September 2019 tidak
menerima kayu limbah industri.
7. 2.1.1.g Dokumen S-LK/S-PHPL
yang dimiliki pemasok
dan/atau DKP dari
pemasok.
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, CV Tiga Samudra
menerima bahan baku kayu bulat dan
kayu gergajian dari pemasok yang
memiliki S-LK/S-PHPL maupun dari
pemasok yang menerbitkan DKP.
Berdasarkan hasil pemeriksaan silang
(cross check) pada website
http://silk.dephut.go.id, status S-LK/S-
PHPL seluruh pemasok pada periode
tersebut adalah aktif.
Penerimaan kayu bulat jenis sonokeling
asal hutan rakyat telah dilengkapi nota
angkutan yang berlaku sebagai DKP.
Tersedia Pedoman Pelaksanaan
Pengecekan Deklarasi Kesesuaian
Pemasok oleh CV Tiga Samudra dan
Halaman 10 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
personel yang ditunjuk, dibuktikan
dengan Surat Penunjukkan dari Direktur.
Perusahaan telah menyusun laporan
hasil pemeriksaan kepada pemasok yang
menerbitkan DKP.
8. 2.1.1.h Informasi terkait VLBB untuk
pemasok yang belum
memiliki S-LK/S-PHPL/DKP. N/A
Sesuai dengan Perdirjen PHPL No.
P.14/PHPL/SET/4/2016 Pasal 7 Ayat 6
disebutkan bahwa batas waktu
penerapan VLBB adalah 31 Desember
2017.
9. 2.1.1.i Dokumen pendukung
RPBBI.
M
RPBBI terakhir (tahun berjalan) yang
telah dilaporkan didukung dokumen
sumber bahan baku yang lengkap sesuai
dengan sumber bahan baku yaitu LMKB
per tanggal 31 Desember tahun lalu dan
Surat Perjanjian Kontrak Supply Bahan
Baku.
10. 2.1.2.a Pemberitahuan Impor
Barang (PIB). N/A
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, CV Tiga Samudra tidak
terdaftar sebagai importir dan tidak
terdapat realisasi kegiatan impor kayu.
11. 2.1.2.b Bill of Lading (B/L). N/A
12. 2.1.2.c Packing List (P/L). N/A
13. 2.1.2.d Invoice. N/A
14. 2.1.2.e Deklarasi. N/A
15. 2.1.2.f Bukti pembayaran bea
masuk (bila terkena bea
masuk).
N/A
16. 2.1.2.g Dokumen lain yang relevan
(diantaranya CITES) untuk
jenis kayu yang dibatasi
perdagangannya.
N/A
17. 2.1.2.h Bukti penggunaan kayu dan
produk turunannya.
N/A
Halaman 11 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
18. 2.1.3.a Tallysheet penggunaan
bahan baku dan hasil
produksi.
M
Tersedia tallysheet / laporan awal
produksi dapat memberikan informasi
ketelusuran asal usul bahan baku.
19. 2.1.3.b Laporan produksi hasil
olahan.
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, perusahaan
menggolah:
a. 4.205,80 m3
kayu bulat jenis
sonokeling menjadi 2.430,71 m3
kayu
gergajian dengan rata-rata rendemen
58,33 %,
b. 232,27 m3
kayu bulat jenis jati
menjadi 166,74 m3
kayu gergajian
dengan rata-rata rendemen 71,73 %,
c. 2.692,62 m3
kayu gergajian jenis
sonokeling menjadi 2.129,69 m3
produk akhir moulding dengan rata-
rata rendemen 79,38 %, dan
d. 36,43 m3
kayu gergajian jenis jati
menjadi 29,67 m3
produk akhir
moulding dengan rata-rata rendemen
81,00 %.
Rata-rata rendemen tersebut masih
sesuai dengan Perdirjen BUK Nomor :
P.12/VI-BPHH/2014 serta terdapat
hubungan yang logis antara input-output
dan rendemen.
Laporan hasil produksi menunjukkan
kesesuaian dengan LMK pada periode
yang sama.
20. 2.1.3.c Produksi industri tidak
melebihi kapasitas produksi
yang diizinkan.
M
Jenis produk sesuai dengan izin usaha
industri dan realisasi produksi tidak
melebihi kapasitas terpasang yang
diizinkan.
Halaman 12 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
21. 2.1.3.d Hasil produksi yang berasal
dari kayu lelang dipisahkan. N/A
CV Tiga Samudra dalam kurun waktu
Oktober 2018 s/d September 2019 tidak
menerima dan mengolah kayu lelang.
22. 2.1.3.e Dokumen catatan/laporan
mutasi kayu.
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, tersedia Laporan Mutasi
Kayu dan Laporan pendukungnya.
Terdapat kesesuaian informasi antara
LMK dengan laporan pendukungnya.
Terdapat resi pos sebagai bukti
penyampaian LMK beserta laporan
pendukungnya ke instansi terkait.
23. 2.1.4.a Dokumen S-LK atau DKP. N/A
CV Tiga Samudra tidak melakukan
proses pengolahan produk melalui jasa
dengan pihak lain.
24. 2.1.4.b Kontrak jasa pengolahan
produk antara auditee
dengan pihak penyedia jasa
(pihak lain).
N/A
25. 2.1.4.c Berita acara serah terima
kayu yang dijasakan. N/A
26. 2.1.4.d Ada pemisahan produk
yang dijasakan pada
perusahaan penyedia jasa.
N/A
27. 2.1.4.e Adanya pendokumentasian
bahan baku, proses
produksi, dan ekspor
apabila ekspor dilakukan
melalui industri penyedia
jasa.
N/A
Halaman 13 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
PRINSIP 3.
Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
1. 3.1.1. Dokumen angkutan hasil
hutan yang sah.
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, CV Tiga Samudra
memperdagangkan/memindatangankan :
a. Kayu Olahan/moulding Jati sebanyak
5.199 pcs / 50,755 m3
dengan
dilengkapi 3 dokumen Nota
Perusahaan, dan
b. Kayu gergajian jenis sonokeling dan
Jati sebanyak 47.723 keping / 271,957
m3
dengan dilengkapi 10 dokumen
Nota Perusahaan.
Seluruh perdagangan atau
pemindahtanganan produk dengan tujuan
domestik didukung dengan dokumen
angkutan hasil hutan yang sah.
CV Tiga Samudra telah memiliki dokumen
izin pengedar dalam negeri tumbuhan
tidak dilindungi undang-undang termasuk
Appendiks CITES jenis Sonokeling
(Dalbergia latifolia) sesuai dengan
Keputusan Kepala Balai Besar Konservasi
Sumber Daya Alam Jawa Timur nomor
SK.05/K2/BIDTEK.1/KSA/1/2017 tanggal 04
Januari 2017.
2. 3.2.1.a Produk hasil olahan kayu
yang diekspor.
M
Produk hasil olahan kayu yang di ekspor
dapat dipastikan merupakan hasil produksi
sendiri. Terdapat kesesuaian volume
antara stock produk, hasil produksi dan
penjualan lokal maupun ekspor.
Realisasi ekspor produk moulding selama
periode Oktober 2018 s/d September 2019
sebesar 558.554 Pcs / 2.129,688 m3
dengan dilengkapi 86 dokumen pelengkap
Halaman 14 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
ekspor.
Penjualan ekspor tersebut dilengkapi
dengan dokumen angkutan yang sah
berupa PEB, Invoice, packing List, Bill of
Lading, dokumen V-Legal, Laporan
Surveyor dan Dokumen CITES.
3. 3.2.1.b Pemberitahuan Ekspor
Barang (PEB).
M
Selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019, Seluruh ekspor CV Tiga
Samudra dilengkapi dokumen PEB
sebanyak 86 set telah sesuai dengan
dokumen ekspor lainnya (Packing List,
Invoice, Bill of Lading, dokumen V-Legal,
Laporan Surveyor dan dokumen CITES).
4. 3.2.1.c Packing List (P/L).
M
Dokumen Packing List (P/L) telah sesuai
dengan dokumen ekspor lainnya (PEB,
Invoice, Bill of Lading, dokumen V-Legal,
Laporan Surveyor dan Dokumen CITES).
5. 3.2.1.d Invoice.
M
Dokumen Invoice telah sesuai dengan
dokumen ekspor lainnya (PEB, Packing
List, Bill of Lading, dokumen V-Legal,
Laporan Surveyor dan dokumen CITES).
6. 3.2.1.e Bill of Lading (B/L).
M
Dokumen Bill of Lading (B/L) telah sesuai
dengan dokumen ekspor lainnya (PEB,
Packing List, Invoice, dokumen V-Legal,
Laporan Surveyor dan Dokumen CITES).
7. 3.2.1.f Dokumen V-Legal untuk
produk yang wajib
dilengkapi dokumen V-
Legal.
M
Produk yang diekspor oleh CV Tiga
Samudra wajib dilengkapi dengan
dokumen V-Legal. Dokumen V-Legal telah
sesuai dengan dokumen ekspor lainnya
(PEB, Packing List, Invoice, Bill of Lading,
Laporan Surveyor).
Tidak ada Dokumen V-Legal yang
disalahgunakan untuk mengekspor hasil
produksi dari bahan baku kayu lelang.
Seluruh stuffing produk yang diekspor
dilakukan di lokasi industri CV Tiga
Halaman 15 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
Samudra.
8. 3.2.1.g Hasil verifikasi teknis
(Laporan Surveyor) untuk
produk yang wajib
verifikasi teknis. M
Produk yang diekspor oleh CV Tiga
Samudra wajib verifikasi teknis dan telah
dilengkapi Hasil verifikasi teknis (Laporan
Surveyor). Laporan surveyor telah sesuai
dengan dokumen ekspor lainnya (PEB,
Packing List, Invoice, Bill of Lading,
dokumen V-Legal).
9. 3.2.1.h Bukti pembayaran bea
keluar bila terkena bea
keluar. N/A
Sesuai dengan Peraturan Menteri
Perdagangan No. 13/PMK.010/2017,
selama periode Oktober 2018 s/d
September 2019 produk yang di ekspor
oleh CV Tiga Samudra tidak berasal dari
jenis kayu yang dibatasi perdagangannya.
10. 3.2.1.i Dokumen lain yang
relevan (diantaranya
CITES) untuk jenis kayu
yang dibatasi
perdagangannya.
M
CV Tiga Samudra telah memenuhi
persyaratan dan telah memiliki izin edar
luar negeri sesuai dengan keputusan
Direktur Jenderal Konservasi Sumber Daya
Alam dan Ekosistem No.
SK.41/KSDAE/SET/KSA.2/1/2017 tentang
izin Usaha Pengedaran Luar Negeri Kayu
Sonokeling yang dilindungi undang –
undang.
Seluruh kegiatan ekspor hasil produksi
kayu olahan sonokeling dilengkapi
dokumen CITES.
11. 3.3.1. Tanda V-Legal yang
dibubuhkan sesuai
dengan ketentuan.
M
Perusahaan membubuhkan tanda V-Legal
pada label produk. Pembubuhan Tanda V-
Legal telah sesuai dengan ketentuan.
Halaman 16 dari 17
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
FVLK-17 Rev. M 05/01/2019
PRINSIP 4.
Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan
NO.
VERIFIER
NILAI
RINGKASAN JUSTIFIKASI
Kode Judul
1. 4.1.1.a Pedoman/prosedur K3.
M
CV Tiga Samudra telah memilki dokumen
SOP K3 dan Penanggung Jawab K3
sesuai surat penunjukan tanggal 02
Januari 2017 dan ditanda tangani oleh
Direktur Perusahaan.
2. 4.1.1.b Implementasi K3.
M
Perusahaan berkomitmen untuk
mewujudkan lingkungan kerja yang aman
dan sehat dengan menyediakan APAR,
alat pelindung diri (APD), kotak P3K
sebagai pertolongan pertama pada
kecelakaan kerja dan memasang rambu-
rambu K3.
Alat Pemadam Api Ringan APAR, stock
APD dan obat-obat P3K dalam kondisi
baik, siap digunakan dan tidak
kadaluwarsa.
Karyawan yang bekerja menggunakan
APD yang sesuai dengan tingkat resiko
pada masing-masing divisi.
Jalur evakuasi, titik kumpul, dan rambu –
rambu K3 dibuat dengan ukuran yang
tidak terlaku kecil, jelas, dalam kondisi
baik, mudah terlihat serta tidak terhalang.
3. 4.1.1.c Catatan kecelakaan kerja.
M
CV Tiga Samudra memiliki catatan
kecelakaan kerja periode Oktober 2018
s/d September 2019 yang memuat
informasi, nama korban, waktu kejadian,
uraian kejadian dan upaya
penanganannya. Selama periode terdapat
1 (satu) kejadian kecelakaan kerja.
4. 4.2.1 Serikat pekerja atau
kebijakan perusahaan
auditee yang
membolehkan untuk
membentuk atau terlibat
M
Tersedia surat pernyataan yang
menyatakan memberikan kebebasan
terhadap setiap karyawan CV Tiga
Samudra untuk membentuk atau terlibat
dalam kegiatan serikat pekerja sesuai
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
Trustindo C€r$ficrtim FVLK-I7 Rev. M OSlO1l2019
ii;,r
dalam kegiatan serikatpekerja.
dengan peraturan perundang-undanganyang berlaku tanggal 01 Januari 2019yang disahkan dan ditandatangani olehdirektur perusahaan.
5. 4.2.2 Ketersediaan dokumenKKB atau PP yangmengatur hak hakpekerja.
M
CV Tiga Samudra memiliki peraturanperusahaan periode tiahun 2A18 sld 2O2Oyang disr.rsun pada tanggal 30 Oktober2018 dan telah mendapat pengesahandari Dinas Tenaga Kerja KabupatenMojokerto dengan nomor pengesahans6s/1934/416-10712018 tanggal 30Oktober 2018.
Perusahan wajib mendaftar ulangPeraturan Perusahan yang berlaku selam2 tahun.
6. 4.2.3 Pekerja yang masih dibawah umur. M
CV .Tiga Samudra memiliki karyawansebanyak 35 orang yang seluruhnya tidakmemiliki usia di bawah 18 tahun.
Keterangan:M :MemenuhiTM :Tidak MemenuhiNA :NotApplicable ,4
4t'3
Sam{iinOa, 25 OHober 2019
\"VaUC eT Trustindo Prima Karya
V'/2. rrrus:yrcFyincation
lr. Kurnia,lPUDirektur
Halaman 17 dari 17