![Page 1: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/1.jpg)
(Data sampai Bulan Januari sampai Juni 2020)
I KERJASAMA BIDANG PELAYANAN PENUNJANG 11 PKS
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
1 PT. SABA INDOMEDIA No. 065/12/RSUDP/2020 Penempatan Alat Hematology Analyzer Sysmex
Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Barat
Bidang pelayanan Lab 1 (satu) tahun 2 Januari 2020 s/d 1 Januari 2021
2 PT. RIZKI EDUCALAB No. 065/433/RSUDP/2020; No.
030/RE/MOU/II/2020
Penempatan 5 (lima) Unit Alat Label TSC Type
TDP-225W Di Instalasi Farmasi RSUD Prov. NTB
Bidang Farmasi 1 (satu) tahun 5 februari 2020 s/d 4 februari 2021
3 PT. ALEXA MEDIKA No. 065/336/RSUDP/2020; No. 008/AM-
MTR/I/2020
Pengadaan Alat kesehatan Habis Pakai Pelayanan/Farmasi 1 (satu) tahun 1 Februari 2020 s/d 31 Januari 2021
4 PT. RIDHO ILAHI FARMA No. 065/208/RSUDP/2020; No. S-
022/RIF/I/2020
Penyediaan Alat Medis Habis Pakai Tertentu
Dan Instrument Pemasangan Alat (Bedah
Syaraf, Bedah Urologi, Mata dan Gigi, Bedah,
THT, NICU) Pada Pasien BPJS Kesehatan Atau
Bidang Farmasi 1 (satu) tahun 27 Januari 2020 s/d 26 Januari 2021
5 PT. SINAR RODA UTAMA No. 065/5949/RSUDP/2019; No.
457/SRU/ADD-1/XI/2019
Addendum I Pelayanan Pasien Haemodialisa
(HD) Pada RSUD Prov. NTB
Bidang Haemodialisa 5 (lima) tahun 28 November 2019 s/d 27 Nov 2024
6 PT. NUSA TRIUTAMA No. 065/1414/RSUDP/2020; No. S-
0478/NTU/IV/2020
Penempatan 1 (satu) Alat Kimia Autoanalyzer
Erba Type XL200 Untuk Pelayanan Pemeriksaan
Kimia Klinik Di Instalasi Laboratorium Klinik
RSUD Prov NTB
Bidang LAB 2 (dua) tahun 1 Mei 2020 s/d 30 April 2022
7 PT. ENSEVAL MEDIKA PRIMA No. 065/1024/RSUDP/2020; No.
046?EMP.KSO-HOSLAB/III-2020
Penempatan Alat Immunology Analyzer Mini
Vidas Di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD
Prov. NTB
Bidang LAB 2 (dua) tahun 2 Februari 2020 s/d 1 Februari 2022
8 PT. CIPTA HUSADA MANDIRI No. 065/1200/RSUDP/2020; No.
016/PK/CHM-NTB/2020
Penyediaan Alat/ Bahan medis Habis Pakai
Untuk Layanan Operasional Cathlab (Intervensi
Kardiologi) Pada RSUD Prov. NTB
Bidang Cathlab 1 (satu) tahun 1 April 2020 s/d 31 Maret 2021
9 PT. RIZKI EDUCALAB No. 065/62/RSUDP/2020; No.
023/RE/MOU/I/2020
Penyediaan Alat Habis Pakai Di Instalasi
Radiologi RSUD Prov. NTB
Radiologi 1 (satu) tahun 1 Februari 2020 s/d 31 Januari 2021
10 PT. RIZKI EDUCALAB No. 065/7798/RSUDP/2020; No.
038/III/PT RE/2020
Penyediaan Alat Habis Pakai Di Instalasi Radio
terapi RSUD Prov. NTB
Radioterapi 1 (satu) tahun 6 maret 2020 s/d 5 Maret 2021
REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2020
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET
![Page 2: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/2.jpg)
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET
11 PT. KARUNIA ABADI
INDONESIA
No. 065/361/RSUDP/2020; No.
197/1001/KAI-MTR/2020
Penyediaan Alat Medis Habis Pakai Tertentu
Dan Instrument pemasangan Alat Pada Pasien
BPJS Kesehatan Dan Ketenagakerjaan
Bidang Tulang 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
![Page 3: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/3.jpg)
II KERJASAMA BIDANG PENDIDIKAN 3 PKS
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
1 Fakultas Kesehatan
Universitas Samawa
Sumbawa Besar
No. 065/5582/RSUDP/2019; No.
065/FK-UNSA/C.06,03/2019
Pendidikan, Pelatihan, Penelitian
Dan Pengabdian Masyarakat
Bagi Mahasiswa Fakultas
Kesehatan Universitas Samawa
Sumbawa Besar di RSUD Prov.
NTB
Pendidikan 2 (dua) tahun 2 Januari 2020 s/d 1 Januari 2022
2 Rumah Sakit Bhayangkara
Mataram Dan Fakultas
Kedokteran Universitas
Mataram
No. 065/22/RSUDP/2020; No.
B/2/I/2020/Rumkit; No.
229/UN18.F7/KS/2020
Penyelenggaraan
pendidikan/pelatihan,
penelitian, Pelayanan Kesehatan
Dan pengabdian masyarakat Di
Rumah Sakit Bhayangkara
Mataram
Pendidikan 3 (tiga) tahun 16 Januari 2020 s/d 31 Desember 2022
3 Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. R. Soedjono
Selong Dan Fakultas
Kedokteran Universitas
Mataram
No. 065/21/RSUDP/2020; No.
445/19.1/RSUD/2020; No.
219/UN18.F7/KS/2020
Penyelenggaraan
pendidikan/pelatihan,
penelitian, Pelayanan Kesehatan
Dan pengabdian masyarakat Di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
R. Soedjono Selong
Pendidikan 3 (tiga) tahun 14 Januari 2020 s/d 31 Desember 2022
Jangka Waktu KET
REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2020
NO MITRA KERJASAMABIDANG PERJANJIAN
KERJASAMABIDANG
![Page 4: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/4.jpg)
III KERJASAMA BIDANG PELAYANAN KESEHATAN 17 PKS
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
1 PT. Asuransi Jiwa INHEALTH
Indonesia
No. 4/AJII/KOP-DPS/KTR/1219; No.
065/5856/RSUDP/2019
Pelayanan Kesehatan Dan Obat Bagi Peserta
Asuransi Kesehatan PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia
Bidang Pelayanan 2 (dua) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2021
2 Dinas Kesehatan Kota Bima No. 440/27.a/DIKES/I/2020; No.
065/1099/RSUDP/2020
Program Pelayanan Jaminan Persalinan Dana
Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan
Kota Bima Tahun Anggaran 2020
Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 2 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
3 Dinas Kesehatan Kabupaten
Dompu
No. 800/257/DIKES/I/2020; No.
065/411/RSUDP/2020
Program Pelayanan Jaminan Persalinan Dana
Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan
Kabupaten Dompu Tahun Anggaran 2020
Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 2 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
4 Paguyuban Juang Kencana No. 065/5948/RSUDP/2019; No.
03/PJK/Prov/II/2020
Pelaksanaan Edukasi Pasien Geriatri Di RSUD
Prov. NTB
Geriatri 2 (dua) tahun 22 Agustus 2019 s/d 21 Agustus 2021
5 Unit Donor Darah Palang Merah
Indonesia (PMI)
No. 065/5840/RSUDP/2020; No.
002/PKS-UDD-PMI/LB/I/2020
Pelayanan Darah Pada Rumah Sakit Umum
Daerah Prov. NTB
Bidang Pelayanan Bank
Darah
2 (dua) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2021
6 Rumah Sakit Islam Siti Hajar
Mataram
No. 03/Y.I/B-4/II/2020; No.
065/780/RSUDP/2020
Rujukan Pasien Dari Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Mataram Ke RSUD Prov NTB
Bidang Pelayanan 2 (dua) tahun 29 Januari 2020 s/d 31 Desember 2021
7 Rumah Sakit H.L MANAMBAI
ABDULKADIR
No. 120,23/92,a/UMPEG-RSMA/I/2020;
No. 065/969/RSUDP/2020
SISTER HOSPITAL Bidang Pelayanan 3 (tiga) tahun 2 Januari 2020 s/d 31 Desember 2023
8 Dinas Kesehatan Provinsi Nusa
Tenggara Barat
No. 443,24/94/P3KL/I/2020; No.
065/1338/RSUDP/2020
Pelayanan Kesehatan Pasien TB MDR Di
RSUD PROV.NTB
Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
9 Rumah Sakit Risa Sentra Medika No. 010.PKS/MRK/PTRSM/II/2020 Pelayanan laboratorium Patologi Anatomi Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 24 Februari 2020 s/d 23 Februari 2021
10 Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Barat
No. 442.3/126.1/KESMAS/III/2020; No.
065/1098/RSUDP/2020
Pelayanan Persalinan Bagi Ibu Hamil, Ibu
Bersalin Dan Bayi Baru Lahir (Masyarakat
Miskin Yang Tidak memiliki Jaminan
Kesehatan ) Tahun 2020
Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
11 Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Bima
No. 04/MOU/RSPKUM/J/I/2020; No.
065/106/RSUDP/2020
Rujukan Pelayanan Kesehatan Lanjutan Bidang Pelayanan 2 (dua) tahun 15 Januari 2020 s/d 15 Januari 2022
12 Rumah Sakit Biomedika
Mataram
No. 029/PKS/DIR-UM/RSB/I/2020; No.
065/107/RSUDP/2020
Rujukan Pelayanan Kesehatan Lanjutan Bidang Pelayanan 2 (dua) tahun 6 Januari 2020 s/d 5 Januari 2022
REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2020
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET
![Page 5: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/5.jpg)
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET
13 CV Fatahillah 354 No. 065/29/RSUDP/2020; No.
01/FAT.354/I/2020
Pembuatan Slide Dari Seluruh Sediaan Hasil
Operasi Di RSUD Prov. NTB
Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
(sudah pemutusan PKS)
14 Perkumpulan Komunitas
Hipnotis Indonesia Chapter NTB
NO. 065/205/RSUDP/2020; NO. 003/I/KK-
CHT/2020
Pelayanan Hipnoterapi Bidang Pelayanan 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
15 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS)
No. 355/SURVEI-REG/KARS/II/2020; No.
065/295/RSUDP/2020
Pelaksanaan Survei Akreditasi Rumah Sakit Akreditasi 1 (satu) minggu 18 Februari 2020 s/d 22 Februari 2020
![Page 6: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/6.jpg)
IV KERJASAMA BIDANG PELAYANAN JASA 17 PKS
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
1 PT KONE Indo Elevator No. 065/68/RSUDP/2020; 40157058 Kontrak Service Maintenance Lift Merk
"KONE" Pada RSUD Prov NTBBidang pelayanan Lift 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
22 PT JAYA KENCANA No. 065/5545/RSUDP/2020;
4124/JK/K/ELEV/I/2020
Kontrak Service Maintenance Lift Merk
"SIGMA" Pada RSUD Prov NTBBidang pelayanan Lift 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
3 UD DINI TEKNIK NO. 065/10/RSUDP/2020;
0001/SPKK/DT/I/2020
Kontrak Service Maintenance AC Pada
RSUD Prov NTB
Bidang pelayanan AC 3 (tiga) bulan 2 Januari 2020 s/d 1 April 2020
4 PT Putra Restu Ibu Abadi (PRIA) NO. 065/5839/RSUDP/2020;
0031/KS/MKT/PRIA-RSUDNTB/B3/I/2020Pengangkutan, Pengolahan Dan
Pemanfaatan/Pemusnahan Limbah
Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)
Bidang Pelayanan
Limbah
1 (satu) tahun 2 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
5 PT. Cakra Samawa Sakti-CSS 251 No. 065/01/RSUDP/2020;20/CSS 251-
RSUDP/I/2020Pelayanan Jasa Satpam Front Liner di
RSUD Prov. NTB
Bidang pelayanan
satpam
1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
6 PT Raka Sandy Onecarindo
(Onecarew Partner)
No. 008/Onecare/II/2020; No.
065/574/RSUDP/2020
Penyediaan Jasa Administrasi Medis,
Evakuasi Medis Dan Klaim Asuransi
Asuransi 2 (dua) tahun 13 Februari 2020 s/d 14 Februari 2022
7 Balai Laboratirum Kesehatan
Pengujian Dan Kalibrasi
No. 065/1033/RSUDP/2020; No.
143.3/02/BLkpk/2020
Pemantauan Kualitas Lingkungan Pada
RSUD Prov. NTB
Bidang IKL 2 (dua) tahun 1 Februari 2020 s/d 31 Januari 2022
8 CV. PEDULI LINGKUNGAN No. 065/602/RSUDP/2020 Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun Pada RSUD Prov. NTB
Bidang IKL 1 (satu) Tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
9 PT. ANEKA MIDEKA INDONESIA
(AMI)
No. 065/887/RSUDP/2020; No.
LH/200281/III/DIR/EK/TAS
Kontrak Service Value Alat MRI Achieva
1,5 T Philips Pada RSUD Prov. NTB
Bidang pelayanan MRI 1 (satu) tahun 16 Maret 2020 s/d 15 Maret 2021
10 PT. ANEKA MIDEKA INDONESIA
(AMI)
No. 065/888/RSUDP/2020; No.
LH/200282/III/DIR/EK/TAS
Kontrak Service Primary Alat Philips CT
Scan Ingenuity 128 Pada RSUD Prov.
NTB
Bidang pelayanan MRI 1 (satu) tahun 16 Maret 2020 s/d 15 Maret 2021
11 PT. Galih Pusaka Rinjani No. 065/1056/RSUDP/2020; No.
067,8/PKS.CS.PTGPR/III/2020
Addendun KEDUA Pelayanan Jasa
Cleaning Service Pada BLOK A/BLOK I/
GAZEBO dan RUMAH SINGGAH di RSUD
Prov. NTB
Bidang IKL 1 (satu) bulan 1 Maret 2020 s/d 31 Maret 2020
REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2020
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET
![Page 7: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/7.jpg)
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D H F G
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET
12 PT. Galih Pusaka Rinjani No. 065/1323/RSUDP/2020; No.
067.9/PKSCS/PTGPR/IV/2020
Pelayanan Jasa Cleaning Service Pada
BLOK A/BLOK I/ GAZEBO dan RUMAH
SINGGAH di RSUD Prov. NTB
Bidang IKL 9 (sembilan) bulan
(naik 10%)1 April 2020 s/d 31 Desember 2020
13 PT. Sakra Jaya Utama No. 065/1322/RSUDP/2020; No.
008/PKS-CS/SJU/IV/2020
Pelayanan Jasa Cleaning Service Pada
BLOK B/BLOK II di RSUD Prov. NTB
Bidang IKL 9 (sembilan) bulan
(naik 10%)1 April 2020 s/d 31 Desember 2020
14 Koperasi Jasa Keselamatan
Radiasi Dan Lingkungan
No. S-610/JKRL/IV/2020;
065/1229/RSUDP/2020
Evaluasi TLD BARC Beta Gamma Bidang Radioterapi 1 (satu) tahun Mei 2020 s/d April 2021
15 PT. MURTI INDAH SENTOSA No. 065/63/RSUDP/2020; No.
001/MIS/MTNC/I/2020
Kontrak Service maintenance Pesawat
Linac Type Clinac CX Merk Varian USA
Pada RSUD Prov. NTB
Bidang IPSRS 5 (lima) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2024
16 Aruna Senggigi Resort &
Convention
No. 065/2032/RSUDP/2020; No.
001/MOU/ASRC/2020
Paket Layanan Kamar Isolasi mandiri
Bagi Tenaga Kesehatan
Bidang Pelayanan
Covid19
17 PT. MULYA HUSADA JAYA No. 065/16/RSUDP/2020; No.
002/KS/MHJ-LGL/I/2020
Kontrak Service Silver Alat Cathlab Pada
RSUD Prov. NTB
IPSRS 1 (satu) tahun 1 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020
![Page 8: REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. … · 2020. 9. 11. · Type XS-800i Di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat Bidang](https://reader031.vdokumen.com/reader031/viewer/2022012008/61298a444b824221c62ca115/html5/thumbnails/8.jpg)
V KERJASAMA BIDANG SEWA LAHAN 2 PKS
NOMOR PKS
2020 Lama Dari tanggal
A B C D E F G
1 Koperasi Syariah Putih Taksi No. 065/663/RSUDP/2020; No.
B.025/PKS/SWT.I/III/2020
Penggunaan Lokasi Untuk Penyediaan Transportasi
Darat (Kendaraan Taksi Berargo Meter) Di RSUD
Prov. NTB
Transportasi 1 (satu) tahun 1 Maret 2020 s/d 28 Februari 2021
2 PT. Lombok Taksi Utama No. 065/663/RSUDP/2020/ No. 04/LTU-
BB/II/2020
Penggunaan Lokasi Untuk Penyediaan Transportasi
Darat (Kendaraan Taksi Meter) Di RSUD Prov. NTB
Transportasi 1 (satu) tahun 1 Maret 2020 s/d 28 Februari 2021
REKAPITULASI PERJANJIAN KERJASAMA (PKS) DI RSU PROV. NTB TAHUN 2020
NO MITRA KERJASAMA BIDANG PERJANJIAN KERJASAMA BIDANGJangka Waktu KET