Download - Penatalaksanaan Oa
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada OA bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah
ketidakmampuan.
Beberapa cara dan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala OA serta
mencegah kerusakan tulang rawan sendi lebih luas, antara lain :
1. Farmakologi
Medikamentosa
Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk OA, oleh karena
patogenesisnya yang belum jelas. Obat-obat yang diberikan bertujuan mengurangi rasa sakit
(simptomatis), meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidakmampuan. Obat-obat anti
inflamasi non steroid (AINS) bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis,
meskipun tidak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis OA. Beberapa AINS
malahan dikatakan dapat mempercepat proses kerusakan tulang rawan sendi pada OA.
Pengobatan untuk OA dewasa ini adalah simptomatik. Banyak pasien OA hanya
mempunyai gejala yang minimal, mungkin cukup diterapi dengan latihan fisis tanpa obat.
Meskipun pengobatan OA hanyalah untuk mengurangi nyeri, tetapi merupakan hal yang
penting karena dapat memperbaiki kualitas hidup pasien.
Nyeri sendi pada OA dapat timbul karena berbagai faktor, seperti mikro fraktur pada
trabekula subkondral, iritasi ujung saraf periosteal, tekanan pada ligamen karena deformitas
tulang atau efusi, kongesti vena karena remodelling tulang subkondral, regangan otot, dan
reumatisme jaringan lunak. Pada OA yang lebih lanjut, nyeri sendi-sendi dapat timbul karena
sinovitis.
Pada dasarnya terapi farmakologi pada OA dapat dikelompokkan ke dalam 3 kelompok,
yaitu :
1. Medikamentosa sistemik
2. Medikamentosa topikal
3. Medikamentosa intraartikular
Medikamentosa Sistemik
a). Analgesik
Parasetamol (asetamonifen) dosis 2,6 – 4 g/hari atau propoksifen HCl berguna
sebagai analgetik sederhana. Asetaminofen merupakan obat pilihan untuk artritis ringan
dan sedang. Tetapi pada pemakaian asetaminofen yang lama dapat menyebabkan
kerusakan hati atau peradangan pada ginjal (nefritis).
Kodein atau narkotik lain jarang dipakai atau dipakai hanya dalam waktu singkat.
Asam salisilat juga merupakan analgetik yang efektif, meskipun harus diperhatikan efek
samping pada saluran pencernaan dan ginjal. Keracunan salisilat juga dapat menimbulkan
gejala-gejala yang tidak khas pada orang tua, seperti kebingungan, gelisah, agitasi,
hiperaktivitas, bicara ngelantur, atau kadang-kadang kejang.
b). Anti-inflamasi non steroid (AINS)
Jika nyeri sendi nyata atau tidak berkurang dengan analgesik atau jika terdapat
tanda-tanda peradangan (panas, merah, efusi, nyeri tekan) dipakai AINS seperti
fenoprofin, diklofenak, ketoprofen, naproksen, ibuprofen, piroksikam, dan lain-lainnya.
Dosis untuk OA biasanya 1/2 – 1/3 dosis penuh untuk RA.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa efek analgetik AINS pada pasien OA
tanpa peradangan lebih baik dari obat analgesik sederhana. Beberapa AINS (misalnya
indometasin) dalam jangka panjang dilaporkan dapat memperberat kerusakan tulang
rawan sendi pada OA. Karena pemakaian obat-obat AINS pada OA (yang biasanya
pasien tua) seringkali berlangsung lama, efek samping yang utama ialah gangguan
mukosa lambung (perdarahan, ulkus) dan gangguan faal ginjal. Oleh karena cara kerja
obat-obat AINS hampir sama (penekanan produksi prostaglandin) maka efek sampingnya
juga sama. Pemakaian kombinasi obat ini hanya akan menambah resiko efek
sampingnya.
Ibuprofen and naproxen adalah dua preparat yang sering dipakai. Kedua obat ini
lebih efektif dalam mengurangi gejala dan memperbaiki pergerakan sendi dan kurang
menimbulkan iritasi lambung daripada aspirin. Ibuprofen dan Naproksen dapat
menimbulkan iritasi lambung biola digunakan dalam jangka waktu lama.
Aspirin juga merupakan preparat NSAIDs yang sering digunakan. Penggunaan
jangka lama dapat menyebabkan ulkus lambung.
Cyclo-oxygenase (COX), enzim yang terlibat dalam konversi asam arakidonat
menjadi prostaglandin, berada dalam dua isoform: (1) COX-1, terdapat terutama di
lambung dan menghasilkan prostaglandin yang bersifat sitoprotektif, dan (2) COX-2,
terlibat terutama dalam kaskade inflamasi dan berperan dalam manifestasi nyeri sendi,
pembengkakan , dan kekakuan. Dalam penelitian telah dikembangkan obat yang bekerja
sebagai inhibitor spesifik dari COX-2 (COX-2 inhibitors), seperti rofecoxib, celecoxib.
Meskipun data tentang obat-obat ini masih minimal, namun penelitian telah
menunjukkan bahwa COX-2 inhibitors memiliki efektivitas yang sama dengan AINS
dalam terapi osteoartritis, tapi dengan efek samping gastrointestinal yang minimal. Suatu
studi meta-analisis terhadap rofecoxib menunjukkan resiko relatif 0,51 terhadap
terjadinya efek samping gastrointestinal yang serius bila dibandingkan dengan AINS
konvensional. Keterbatasan obat golongan ini adalah harganya yang relatif mahal,
sehingga pemakaian AINS dengan atau / tanpa obat sitoprotektif saluran cerna masih
lebih banyak digunakan.
c). Obat-obat penghambat progresivitas penyakit
Beberapa penelitian in vitro menunjukkan bahwa AINS tertentu mempengaruhi
metabolisme proteoglikan, kolagen, degenerasi matriks karena sitokin, penglepasan, atau
aktivasi enzim-enzim perusak kolagen, atau aktivasi metabolit oksidan toksik. Ini berarti
bahwa beberapa AINS menghambat metabolisme tulang rawan sendi sehingga dapat
mempercepat kerusakan jaringan tersebut.
Pada binatang percobaaan, AINS terlihat memperburuk perubahan-perubahan
degeneratif pada OA dan degenerasi tulang rawan sendi in vivo. Dengan demikian
pemberian jangka panjang AINS harus dipertimbangkan pengaruh buruknya pada tulang
rawan sendi yang sakit. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa piroksikam tidak
menimbulkan gangguan pada metabolisme tulang rawan sendi.
Beberapa usaha sedang dilakukan untuk membuat bahan farmakologis yang dapat
memperbaiki atau mencegah proses patologis pada OA.
a. Arteparon (asam glycosaminoglycan polysulfinic ester) pada binatang percobaan
telah terbukti mengurangi kerusakan histologis OA. Masih perlu penelitian klinis
jangka panjang untuk melihat hasil yang sebenarnya.
b. Rumalon (kompleks peptida glikosaminoglikan) yang diperoleh dari tulang rawan
sendi sapi dan ekstrak sumsum tulang. In vitro, obat ini dapat merangsang
pembentukan proteoglikan.
c. Artofen (sodium pentosan polysulfate) adalah suatu heparinoid yang menghambat
hialuronidase, elastase, dan enzim lain yang merusak proteoglikan.
Perkembangan obat-obat di atas masih dalam taraf permulaan, tetapi menjanjikan
suatu usaha tambahan yang positif.
Pengobatan lain yang dikembangkan pada OA adalah SAMe (S-adenosyl
methyonin) yang mrupakan senyawa endogen yang memberikan gugus metil pada
berbagai senyawa yang meliputi neurotransmiter, asam lemak, asam nukleat, protein, dan
fosfolipid membran. Sejak pertama kali ditemukan pada tahun 1950, obat ini telah
digunakan untuk terapi depresi, OA, fibrisitis, alcoholic liver disease, dan migren. Dalam
terapi OA, SAMe diduga memiliki efek analgesik dan antiinflamasi. Mekanisme kerjanya
belum jelas, tetapi diduga SAMe membantu produksi proteoglikan. Suatu studi multi
center placebo control trial menunjukkan bahwa SAMe sama efektifnya dengan
naproksen dan superior terhadap plasebo. Selain itu, SAMe lebih dapat ditoleransi
dibandingkan AINS meskipun membutuhkan waktu terapi yang lebih lama dan biaya
yang relatif mahal.
Medikamentosa Topikal
Terapi topikal adalah alternatif pada pasien OA yang memiliki gejala rasa sakit yang
refrakter terhadap terapi analgesik atau pasien tidak dapat mentoleransi efek dari terapi
sistemik. Dua agen yang biasa diberikan secara topikal adalah AINS, dan Capsaicin.
Suatu studi meta-analisis menunjukkan bahwa 65% pasien yang mendapatkan terapi
AINS topikal memiliki respon yang baik terhadap terapi. Meskipun jumlah penelitian dan
sampel yang digunakan masih minimal, namun cukup beralasan untuk menyimpulkan
bahwa terapi AINS topikal efektif dan aman pada pasien OA dalam 2 minggu pertama
pengobatan. Setelah 2 minggu, tidak diketahui efektivitas AINS lebih baik dari placebo.
Capsaicin dapat mengurangi gejala dengan toksisitas yang rendah. Ini merupakan
obat baru yang belum terlalu banyak dipasarkan.7 Capsaicin adalah senyawa alami yang
mendeplesi deposit Substance P secara dari ujung saraf sensorik, sehingga mengurangni
transmisi rangsang nyeri dari saraf tepi ke susunan saraf pusat. Suatu studi meta-analisis
menunjukkan bahwa Capsaicin dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki efek yang
signifikan bila dibandingkan dengan plasebo.
Selain AINS dan capsaicin, agen yang juga digunakan sebagai obat topikal adalah
Lidocaine topikal. Lidocaine relatif cukup efektif dalam mengurangi rasa nyeri.
Medikamentosa Intraartikular
a. Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik bukan merupakan indikasi dalam pengobatan OA.
Beberapa penelitian melaporkan steroid intra-artikular mungkin berguna untuk
menghilangkan nyeri pada OA. Bagaimana pengaruh steroid pada kerusakan tulang
rawan sendi pada OA masih menjadi perdebatan. Beberapa penelitian melaporkan steroid
mengurangi kerusakan tulang rawan sendi, tetapi penelitian yang lain melaporkan
sebaliknya.
Suntikan kortikosteroid pada epidural dapat mengurangi gejala-gejala nyeri
radicular.
b. Viscosupplementation
Beberapa preparat hialuronan tersedia dalam suntikan intraartikular.
Berkurangnya rasa nyeri diketahui berasal peningkatan viskositas cairan sinovial,
sehingga pengobatan pada kondisi demikan disebut viscosupplementation. Hasil
penelitian terakhir menyebutkan bahwa suntikan hialuronat tidak lebih baik dari AINS
dalam mengurangi gejala, memperbaiki fungsi fisik, dan kekakuan.
2. Non Farmakologik
a. Perlindungan sendi
OA mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang baik.
Koreksi terhadap postur yang buruk dan penyangga (korset) untuk lordosis lumbal yang
berlebihan mungkin membantu. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang
sakit (misalnya modifikasi tempat duduk dan mengurangi kebutuhan jongkok dan berlutut
untuk OA sendi lutut). Istirahat yang periodik akan membantu mengurangi nyeri.
Pemakaian tongkat, sepatu khusus, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja
sendi juga perlu diperhatikan.
Beban pada lutut berlebihan karena kaki yang tertekuk (pronatio).
b. Diet
Diet untuk menurunkan berat badan pasien OA yang gemuk harus menjadi program
utama pengobatan OA. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi timbulnya
keluhan dan peradangan.
Beberapa hal yang berkaitan dengan diet pada OA, antara lain
Obesitas meningkatkan faktor resiko perkembangan osteoartritis.
Vitamin C penting dalam perkembangan normal kartilago. Defisiensi vitamin C akan
memicu perkembangan kartilago menjadi lemah. Vitamin C dapat diperoleh dari buah-
buahan, atau suplemen.
Seseorang dengan densitas tulang yang rendah, missal pada osteoporosis, kemungkinan
memiliki resiko yang tinggi terkena OA. Olah raga dan asupan calcium yang adekuat
dapat mengontrol densitas tulang.
Defisiensi Vitamin D meningkatkan resiko terjadinya penyempitan celah sendi dan
perkembangan OA. Suplementasi vitamin D yang direkomendasikan adalah 400 IU per
hari.
Pada tahun-tahun ini, suplemen glucosamine dan kondroitin dapat mengurangi gejala,
termasuk nyeri dan kekakuan.
c. Dukungan psiko-sosial
Dukungan (pengertian) psiko-sosial diperlukan oleh pasien OA oleh karena sifatnya
yang menahun dan ketidakmampuan yang ditimbulkannya. Di satu pihak, pasien ingin
menyembunyikan ketidakmampuannya, di pihak lain ia ingin orang lain turut memikirkan
penyakitnya. Pasien OA seringkali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu karena
faktor-faktor psikologis.
d. Konseling masalah seksual
Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien OA terutama pada tulang belakang,
paha, dan lutut. Seringkali diskusi mengenai hal ini harus dimulai dari dokter, karena
biasanya pasien enggan mengutarakannya.
e. Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan OA, yang meliputi pemakaian
panas dan dingin dan program latihan yang tepat. Pemakaian panas yang ssedang diberikan
sebelum latihan untuk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif
sebaiknya diberi dingin, dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum pemanasan. Berbagai
sumber panas dapat dipakai, seperti hidrokolator, bantalan elektrik, ultrasonik, inframerah,
diatermi, mandi parafin, dan mandi dari pancuran panas.
Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang
biasanya atropik pada sekitar sendi OA. Latihan isometrik lebih baik daripada isotonik
karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada
tungkai yang lumpuh, timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh karena otot-otot
periartikular memegang peranan penting terhadap perlindungan rawan sendi dari beban,
maka penguatan otot-otot tersebut adalah penting.
Gambar . Jenis-jenis Latihan untuk OA
f. Akupunktur
Akupunktur merupakan pengobatan tradisional dari Cina berupa penusukan jarum
pada tempat-tempat tertentu yang merupakan jalur saraf, bertujuan untuk memperbaiki
kesehatan.
Menurut The National Center for Complementary and Alternative Medicine di the
National Institutes of Health, akupunktur berguna sebagai terapi tambahan atau terapi
alternatif untuk nyeri arthritis.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa akupunktur bila digunakan bersama terapi
konvensional dapat memperbaiki fungsi dan mengurangi nyeri pada OA.
Gambar Titik-titik Akupunktur Pada OA
g. Prolotherapy
Prolotherapy adalah terapi medikal alami untuk memperbaiki tendon, ligamen, dan
kerusakan kartilago. Prolotherapy merangsang tubuh untuk mengubah daerah dengan
menginduksi reaksi inflamasi ringan pada ligament dan kartilago yang lemah. Terjadinya
inflamasi menyebabkan sirkulasi ke ligamen meningkat.
Gambar Peran Prolotherapy Pada OA
h. Operasi
Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien OA dengan kerusakan sendi yang nyata,
dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi. Tindakan yang dapat dilakukan adalah
osteotomi (untuk mengoreksi ketidaklurusan atau ketidaksesuaian), debridemen sendi
(menghilangkan fragmen tulang rawan sendi), pembersihan osteofit, atroplasti total atau
parsial, dan atrodesis. Kondroplasti (atroplasti abrasi) telah mempeoleh perhatian untuk
pengobatan OA. Akan tetapi belum ada penelitian terkontrol untuk menilai efektivitasnya,
dan jaringan fibrokartilago yang terbentuk di atas tulang yang gundul tidak sebaik rawan
normal dalam kemampuannya menghadapi beban. Sekarang sedang diteliti usaha untuk
menggunakan teknik operasi cangkok sel-sel kondrosit untuk membangun kembali
permukaan tulang rawan sendi.
Operasi penggantian sendi biasanya dilakukan pada pasien OA lutut di mana
pengobatan yang cukup agresif tidak dapat mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi sendi.
Atroplasti dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan mobilitas. Osteotomi dapat merupakan
metode operasi yang lebih konservatif, dapat mengurangi nyeri, terutama pada pasien OA
lutut atas dan paha yang belum lanjut.
Laminektomi dan spinal fusion dapat dipikirkan pada pasien dengan keadaan yang
sudah parah dan terjadi nyeri yang berulang-ulang yang sudah tidak dapat diatasi dengan
obat-obatan, atau adanya komplikasi neurologik. Pada stenosis lumbalis mengkin
membutuhkan extensive decompressive laminectomy untuk mengurangi gejala.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang utama pada OA adalah nyeri. Tingkat nyeri berbeda-beda, dari ringan
menjadi berat.
PENCEGAHAN
Pencegahan primer dan sekunder sebaiknya dipikirkan dalam pengobatan OA.
Mengatur berat badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi
yang menahan tubuh.
Asupan vitamin D juga mempengaruhi osteoarthritis. Asupan yang kurang
berhubungan dengan peningkatan progresifitas OA.
PROGNOSIS
Prognosis OA umumnya baik. Dengan obat-obat konservatif, sebagian besar nyeri pasien dapat teratasi. Hanya kasus-kasus yang berat memerlukan operasi. Akan tetapi harus diingat pasien-pasien OA dilaporkan mempunyai resiko hipertensi dan penykit jantung yang lebih tinggi.