Download - DocumentOA
![Page 1: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/1.jpg)
Pendahuluan
Osteoartritis adalah suatu jenis penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi dan biasanya terjadi pada usia tua. Penyakit ini merupakan bentuk
radang sendi yang paling sering ditemukan. Di Amerika Serikat penderita osteoarthtritis
mencapai 21 juta orang. Penyakit ini cukup menggangu karena menyebabkan nyeri yang
semakin parah seiring dengan perkembangannya. Hal ini dapat berujung pada disabilitas pasien
serta penurunan kualitas hidupnya.
Osteoartritis adalah bentuk arthritis yang paling umum, dengan jumlah pasiennya sedikit
melampaui separuh jumlah pasien arthritis. Gangguan ini sedikit lebih banyak pada perempuan
daripada laki-laki dan terutama ditemukan pada orang-orang yang berusia lebih dari 45 tahun.
Penyakit ini pernah dianggap sebagai suatu proses penuaan normal, sebab insidens bertambah
dengan meningkatnya usia. Osteoartritis dahulu diberi nama artritis “yang rusak karna dipakai”
yang kemudian menjadi aus dengan bertambahnya usia. Tetapi, temuan-temuan yang lebih baru
dalam bidang biokimia dan biomekanik telah menyanggah teori ini.
Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian
pemeriksaan pasien, baik secara langsung atau tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah
mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Data anamnesis terdiri atas
beberapa kelompok data penting: Identitas pasien, Riwayat penyakit sekarang, Riwayat
penyakit dulu, Riwayat kesehatan keluarga, dan Riwayat pribadi, sosial-ekonomi, budaya. Pada
anamnesis pasien OA biasanya didapatkan pasien yang berusia lanjut yang menderita nyeri
pada sendi-sendi besar seperti vertebrae, panggul, lutut dan pergelangan kaki. Sendi-sendi
pergelangan dan jari tangan jarang terkena osteoarthritis. Tidak ada dominasi jenis kelamin
dalam osteoarthtritis. Pada umur di bawah 50 tahun didapatkan lebih banyak pria yang
menderita osteoarthritis. Sedangkan pada saat berusia diatas 50 tahun lebih banyak ditemukan
penderita wanita. 1
Osteoarthtritis ialah penyakit yang bersifat kronik progresif. Pada tingkat yang lebih
lanjut pasien dapat datang bukan hanya dengan keluhan nyeri, namun bisa juga terdapat
1
![Page 2: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/2.jpg)
pembesaran sendi yang dapat menghambat gerakan sendi bahkan deformitas sendi tersebut. Pada
osteoarthritis daerah genu dapat terlihat kaki yang berbentuk valgus maupun varus. 1
Pasien osteoarthritis juga biasanya mengalami stress pada sendi akibat penekanan berat
badan tubuh yang berlebih. Sehingga pada pasien penyakit ini biasanya didapat obesitas. Selain
itu dapat pula ditanyakan apakah pasien mengalami cedera sebelumnya karena cedera dapat
memperburuk keadaan penyakit. 2
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi look (inspeksi), feel (palpasi) dan move
(menggerakan sendi-sendi). Pemeriksaan osteoarthritis difokuskan pada sendi-sendi dengan
kemungkinan terbesar terkena penyakit ini, yaitu sendi pangkal paha, lutut serta pergelangan
kaki.3
Pada persendian di daerah pangkal paha pemeriksaan yang dilakukan meliputi:
Inspeksi
Pemeriksaan sendi pangkal paha dapat dimulai ketika pasien memasuki ruang periksa.
Yang perlu diperhatikan ialah fase berdiri dan fase mengayun. Fase berdiri ialah pada
saat kaki mengenai tanah dan menyangga beban tubuh. Sedangkan fase mengayun ialah
fase disaat kaki bergerak ke depan dan tidak menyangga beban tubuh. Cara berjalannya
harus terlihat lancar dengan irama yang berkesinambungan. Selain itu dapat dilihat
pemukaan anterior dan posterior sendi pangkal paha untuk menemukan bagian yang
mengalami atrofi otot maupun memar. 3
Palpasi
Pada perabaan dapat ditemukan bagian-bagian os coxae seperti SIAS, krista illiaka, dan
tuberkulum illiaka di permukaan anterior sendi. Pada permukaan posterior ditemukan
trokanter mayor dan tuber iskiadikum. Jika terasa nyeri pada sendi pangkal paha dapat
dilakukan palpasi bursa illiopektineal yang berada pada bidang yang lebih dalam dari
ligamentum inguinalis. 3
Kisaran gerak dan manuver
2
![Page 3: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/3.jpg)
Gerakan pada sendi pangkal pada meliputi fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan rotasi.
Khusus untuk osteoarthritis biasanya dijumpai keterbatasan pada abduksi. Selain itu
gangguan pada rotasi internal merupakan suatu indikator yang sensitif terhadap penyakit
sendi pangkal paha. Biasanya hal ini juga diikuti dengan gangguan pada rotasi
eksternal.3
Pada sendi lutut dan tungkai bawah juga dapat dilakukan pemeriksaan yang dengan pola
yang sama, yaitu:
Inspeksi
Perhatikan aliran gerak pasien saat berjalan memasuki ruang periksa. Lutut harus
diekstensikan ketika tumit menyentuh tanah dan difleksikan pada siklus berdiri dan
mengayun. Pada penderita osteoarthritis sering terdapat pembengkakan sendi lutut dan
kantong suprapatela sehingga cekungan normal di sekitar patela menghilang.3
Palpasi
Pada posisi duduk palpasi akan lebih mudah dilakukan karena semua patokan tulang
terlihat dengan lebih jelas. Ibu jari dapat digunakan untuk meraba cekungan lunak yang
terletak di kedua sisi patela. Selain itu dapat juga diraba kondilus medialis femur serta
tepi atas plateau medialis tibia. 3
Pada perabaan juga tanyakan pada pasien apakah ada nyeri tekan. Rasa nyeri dan
krepitasi merupakan indikasi adanya pergesekan antara os tibia dan os femur. Hal ini
dapat terjadi akibat berkurangnya cairan sendi maupun pembentukan spur/osteofit yang
kerapkali dapat ditemukan pada penderita osteoarthritis. 3
Pada osteoarthritis terjadi efusi banyak di sendi. Hal ini dapat menyebabkan kompresi
sendi sehingga cairan tersebut dapat menyemprot ke dalam rongga yang berada di dekat
patella. Gelombang cairan dapat dideteksi dengan tes tertentu seperti tes balon. 3
Kisaran gerak dan manuver
Gerakan sendi lutut yang terutama adalah fleksi, ekstensi, rotasi internal dan eksternal.
Pada penderita osteoarthritis biasanya ditemukan pengurangan range of movemen /
ROM. Terutama pada gerakan fleksi-ekstensi. Normalnya pada pergerakan ini pasien
setidaknya dapat mencapai ROM sebesar 120o. Namun sudut ini dapat menurun pada
penderita osteoarthritis. Umumnya pasien akan kesulitan melakukan fleksi yang dalam
seperti pada saat berlutut. 3
3
![Page 4: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/4.jpg)
Pergelangan kaki dan kaki juga merupakan tempat yang sering terjadi perubahan radiografi
akibat terjadinya proses peradagan. Oleh karena itu pemeriksaan di daerah ini tidak kalah
pentingnya. 3
Inspeksi
Amati apakah ada deformitas, noduli maupun pembengkakan di daerah pergelangan
kaki.
Palpasi
Pemeriksaan dengan menggunakan kedua ibu jari di daerah anterior setiap sendi
pergelangan kaki dengan memperhatikan adanya pembengkakan serta nyeri tekan.
Selain itu dapat dilakukan perabaan pada daerah posterior yaitu pada tendon Achiles
untuk menemukan adanya noduli dan nyeri tekan. Selain itu lakukan pula palpasi pada
artikulasio metatarsofalangeal. Nyeri pada daerah ini lebih mengindikasikan ke arah
penyakit arthritis gout. 3
Kisaran gerak dan manuver
Pergerakan pada pergelangan kaki meliputi gerakan fleksi dan ekstensi serta gerakan
inversi dan eversi. 3
Secara umum pada pemeriksaan osteoarthritis didapatkan nyeri sendi yang dapat disertai dengan
gangguan pergerakan pada sendi yang terkena peradangan. 3
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan artosentesis sebagai suatu indikasi untuk
memastikan diagnosis. Namun perlu diperhatikan kontraindikasi yaitu pada sendi yang tidak
stabil. Hal ini biasanya terjadi pada tingkat ostearthritis yang lebih tinggi dimana terjadi
deformitas. Selain itu pada osteoarthritis yang sudah parah juga dapat ditemukan gangguan sendi
celah sendi menyempit dan jmlah cairan sendi berkurang. Pengambilan cairan sendi akan
semakin memperburuk keadaan pada kondisi ini.4
Pada artrosentesis dapat dilakukan pemeriksaan makroskopik, mikroskopik, tes
mikrobiologi, tes kimia serta tes imunologi. Pada pemeriksaan makroskopik yang dapat dilihat
4
![Page 5: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/5.jpg)
ialah warna cairan sendi, tes musin, tes viskositas dan melihat bekuan dalam sendi. Diantara
keempat jenis tes tersebut hanya tes warna yang masih bisa digunakan untuk kasus osteoarthritis.
Pada tes warna umumnya didapatkan perubahan warna cairan sendi dari bening menjadi warna
kuning jernih. Tes yang lain umumnya tetap terlihat seperti keadaan normal. 4
Gambar 1. Warna Cairan Sendi Pada Penderita Osteoarthritis
Selain itu angka normal juga ditunjukan pada pemeriksaan hitung sel darah dan laju
endap darah darah. Pemeriksaan imunologi seperti pemeriksaan C-Reactive Protein, Anti
Nuclear Antibodies serta Rheumatoid Factor juga tidak banyak membantu karena hasilnya tetap
normal. Akan tetapi ketiga pemeriksaan ini bisa digunakan untuk membedakan osteoarthritis
terhadap jenis penyakit sendi yang lain seperti rheumatoid arthritis.4
C-Reactive Protein ialah suatu protein yang dilepaskan secara cepat pada proses
peradangan akut. Pada 70-80 % penderita rheumatoid arthritis didapatkan peningkatan kadar
CRP. Sedangkan Rheumatoid Factor merupakan antibodi terhadap bagian Fc (constant region)
dari immunoglobulin G yang ditemukan pada 80% penderita rheumatoid arthritis. Tes Anti
Nuclear Antibodies umumnya meningkat pada 70% penderita Sistemic Lupus Eritomatosus dan
pada 20% penderita rheumatoid arthritis. Sehingga ketiga tes tadi bisa digunakan untuk
menyingkirkan kemungkinan pasien terkena osteoarthritis bila didapatkan hasil yang positif. 4
Untuk itu, maka pemeriksaan yang dapat kita gunakan untuk memastikan diagnosis
osteoarthritis adalah dengan pemeriksaan radiologi. pemeriksaan radiologi adalah jenis
pemeriksaan yang cukup akurat dan meyakinkan dalam diagnosis penyakit ini. 2,4
5
![Page 6: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/6.jpg)
Radiologi
Ciri khas yang sering terlihat pada gambaran radiogram osteoarthritis adalah
penyempitan ruang sendi. Keadaan ini terjadi karena tulang rawan sendi menyusut. Pada sendi
lutut penyempitan ruang sendi dapat terjadi pada salah satu komponen saja. Selain ditemukannya
penyempitan sendi juga bisa terjadi peningkatan densitas tulang disekitar sendi. Osteofit (spur)
bisa terlihat pada aspek marginal dari sendi. Kadangkala terlihat perubahan-perubahan kistik
dalam berbagai ukuran. 5
Beratnya perubahan pada sendi yang terlihat secara radiografis dapat tidak berhubungan
dengan gejala-gejala yang ada. Bukti radiologis osteoarthritis dapat ditemukan pada hampir 85%
pasien yang berusia diatas 75 tahun, sedangkan pasien yang mengeluh nyeri dan kaku sendi
presentasinya jauh lebih rendah. 5
Radiogram khusus dapat membantu untuk mengevaluasi osteoarthritis. Radiogram sendi
lutut yang sedang memikul beban tubuh dapat memberi gambaran yang lebih baik tentang efek
penyakit bila dibandingkan dengan gambaran sendi yang sedang tidak memikul bedan tubuh.
Osteoartritis bukan suatu penyakit yang simetris, sehingga pembuatan gambar radiogram sendi
kontralateral akan dapat membantu. 5
Berdasarkan gambaran radiologisnya, dua orang ahli yaitu Kellgren dan Lawrance menetapkan
lima derajat osteoarthritis, yaitu:
Derajat 0: normal, celah sendi baik, tidak ada osteofit dan kista subkondral.
Derajat 1: adanya penyempitan celah sendi yang meragukan dan adanya kemungkinan
pembentukan osteofit.
Derajat 2: adanya osteofit yang disertai dengan kemungkinan penyempitan pada celah
sendi.
Derajat 3: jumlah osteofit yang lebih dari satu, penyempitan celah sendi, beberapa
gambaran sklerotik pada tulang yang disertai dengan kemungkinan adanya deformitas
tulang.
Derajat 4: osteofit yang besar, celah sendi yang menyempit, sklerosis dalam tingkatan yang
parah serta didapatkan adanya deformitas pada tulang.
6
![Page 7: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/7.jpg)
Gambar 2. Osteoarthritis Sendi Lutut Derajat 3
Derajat ini digunakan untuk mengetahui tingkat keparahan penyakit serta
penanganan yang tepat terhadap tingkat penyakit tersebut. Selain pemeriksaan radiologi,
dapat pula dilakukan pemeriksaan resonansi magnetik (MRI) serta artoskopi untuk
mendukung diagnosis osteoarthritis. 4
Terdapat bermacam-macam marker molekular yang dapat ditemukan pada cairan
sinovial maupun dalam serum pasien OA yang berasal dari komponen ekstraartikular
matriks yang dapat digunakan sebagai penanda biokimia timbulnya penyakit ini.
Contohnya ialah core protein epitopes, keratan sulfate epitopes, cartilage matrix proteins
dan type II colagen C-propeptide. Semua biomarker tadi akan meningkat kadarnya dalam
cairan sendi penderita osteoarthritis. 4
Diagnosis Kerja
Diagnosis kerja penderita osteoarthritis dipastikan melalui gambaran klinis dan radiografis.4
Gejala klinis yang tampak pada pasien osteoarthritis umumnya ialah sebagai berikut :
Nyeri sendi
Keluhan ini yang umumnya disampaikan oleh pasien saat pertama kali bertemu dengan
dokter. Pasien biasanya merasa bertambah nyeri pada saat beraktivitas dan berkurang
nyerinya saat beristirahat. Nyeri pada osteoarthritis juga dapat berupa penjalaran
maupun akibat radikulopati misalnya pada osteoarthritis servikal dan lumbal. OA
7
![Page 8: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/8.jpg)
lumbal dapat menimbulkan stenosis spinal yang berujung pada rasa nyeri di daerah betis
yang disebut sebagai claudicatio intermitten. 4
Hambatan gerakan sendi
Gangguan ini umumnya semakin bertambah parah seiring bertambahnya rasa nyeri. 4
Kaku pagi
Kaku biasanya timbul setelah imobilitas, seperti duduk di kursi dalam waktu yang lama
maupun setelah bangun tidur. Setidak-tidaknya didapati 20 menit keadaan kaku sebelum
sendi dapat digerakan lagi. 4
Krepitasi
Pada keadaan di mana celah sendi telah menyempit dapat terjadi pergesekan antara
tulang yang satu dengan yang lainnya yang menimbulkan bunyi gemertak dan dapat
terdengar pada jarak tertentu. 4
Pembesaran atau Perubahan bentuk sendi (Deformitas)
Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan
sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan
sendi. 4
Perubahan gaya berjalan
Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat
badan. Perubahan gaya berjalan yang paling sering terlihat ialah menjadi pincang. Hal
ini akan sangat mengganggu mobilisasi pasien OA.4
Adapun gambaran radiologi yang dapat menyokong diagnosis osteoarthritis ialah:
Penyempitan celah sendi yang seringkali bersifat asimetris dan lebih sering terjadi pada
persendian yang berperan untuk menyangga badan.
Peningkatan densitas (gambaran sklerotik) tulang subkondral.
Adanya kista pada tulang akibat efusi cairan sendi.
Osteofit yang tampak pada pinggiran sendi.
Perubahan struktur anatomis sendi.
Namun yang perlu diperhatikan ialah perubahan radiografi ini seringkali tidak terlihat pada
tingkat awal OA. Selain radiografi dapat dilakukan pemeriksaan pencitraan magnetik (MRI)
8
![Page 9: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/9.jpg)
untuk bila OA dicurigai berkaitan dengan penyakit akibat gangguan metabolisme seperti
alkaptonuria, displasia epifisis, hiperparatiroidisme, maupun penyakit Paget. MRI serta
artroskopi dapat dilakukan juga bila OA disertai dengan penyakit berat seperti osteonekrosis
dan pigmented sinovitis. 4
Diagnosis Banding
1. Rheumatoid Arthritis
Rheumatoid Arthritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan
manifestasi utama poliarthritis progresif dan dapat menyaebabkan komplikasi ke seluruh
organ tubuh. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun. Penyakit ini umumnya
menyerang sendi yang kecil, meskipun tidak menutup kemungkinan mengenai sendi yang
besar. Hal ini berbanding terbalik dengan osteoarthritis yang umumnya mengenai sendi
penyangga tubuh. Seringkali terdapat deformitas yang sangat khas untuk RA yaitu deformitas
swan neck (fleksi kontraktur MCP – hiperekstensi PIP – fleksi PIP) dan deformitas
Boutonniere (fleksi PIP – hiperekstensi DIP). 6
Gambar 3. Swan Neck Deformities
Selain itu ciri yang khas ialah terdapatnya poliarthritis yang serentak serta arthritis pada
daerah persendian tangan yang bersifat simetris. Hal ini berbanding terbalik dengan
osteoarthritis yang lebih sering terjadi monarthritis asimetris. Ciri khas lain dari RA ialah
adanya nodul subkutan pada pada lengan ekstensor yang bila dibiopsi akan terlihat kolagen
rusak dengan histiosit yang tersusun seperti pagar. 6
Pemeriksaan laboratorium juga dapat mendiferensiasi RA terhadap OA. Laju endap darah,
hitung sel darah, rheumatoid factor, anti CCP dan C-reactive protein umumnya meningkat
pada penderita rheumatoid arthritis. Pada penderita osteoarthritis didapati angka yang normal
9
![Page 10: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/10.jpg)
pada semua indikator diatas. Untuk memudahkan mengingat, beberapa perbedaan dari OA
dan RA diringkas didalam tabel 1. 7
Tabel 1. Perbedaan Rhematoid arthritis dan Osteoartritis
Rheumatoid Artritis Osteoartritis
Usia saat timbul Dekade ke-3 dan ke-4 Dekade kelima dan keenam
Berat badan Normal atau kurang Biasanya lebih
Manifestasi konstitusional Ada Tidak ada
Sendi yang terkena Mana saja (terutama sendi
interfalang proksimal dan
metakarpofalang secara bilateral
simetris)
Terutama sendi lutut, pinggul,
tulang belakang, dan interfalang
distal
Keadaan sendi Pembengkakan jaringan lunak Pembengkakan tulang
Deformitas khusus Penyatuan sendi pada jari, deviasi
ulnar
Nodus Heberden
Nodul subkutan Dijumpai pada 20% kasus Tidak pernah ada
Radiologis Osteoporosis, erosi Osteosklerosis dan tonjolan
tulang (spurs)
Cairan sendi Sel bertambah, sedikit musin Sedikit sel, musin baik
Faktor rheumatoid Biasanya ada Biasanya tidak ada
Hitung darah Anemia dan leukositosis Normal
Laju endap darah Nyata meningkat Normal
Perjalanan penyakit Sering progresif Lambat atau menetap
Fase akhir Ankilosis dan deformitas;
amiloidosis
Tidak ada ankilosis maupun
amiloidosis
2. Kristaline Arthritis
Merupakan suatu peradangan sendi yang kebanyakan disebabkan oleh deposit kristal urat
di jaringan lunak dan sendi. Penyakit ini lebih dikenal sebagai gout. Ciri khasnya ialah
umumnya kadar asam urat dalam darah yang meningkat diatas 7 mg/dl. Penyakit ini dapat
10
![Page 11: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/11.jpg)
semakin bertambah parah, biasanya dimulai dari serangan akut yang jika tidak dapat
ditangani dengan baik dapat berubah menjadi kronik dan dapat menyebabkan komplikasi ke
organ lain seperti ginjal. 4,6
Perbedaan utama yang ditemukan antara gout dan OA ialah pada gout sendi yang
berwarna kemerahan dan adanya pembengkakan yang bila dibiopsi akan terdapat massa
amorf urat dan giant cell proses peradangan yang disebut sebagai tophus. Hal ini tidak
ditemukan pada osteoarthritis. Selain itu juga ciri khas pada gout ialah ditemukannya
pembengkakan pada persendian metatarsophalangeal 1 yang hanya terjadi unilateral. Tophus
yang terjadi pada pada kristaline arthritis biasanya terjadi pada lokasi yang spesifik dan khas
seperti cuping telinga, olekranon, metatarsophalangeal 1, tendon achiles dan jari tangan. 6
3. Infeksius Arthritis
Penyakit ini merupakan peradangan sendi yang disebabkan oleh bakteri maupun virus
yang menginfeksi tubuh. Jenis bakteri yang menginfeksi ialah Spirocheta borelia, Nesseria
gonorhoe dan Mycobacterium tuberculosis. Infeksi ini sering menyebabkan nyeri sendi yang
berpindah – pindah / athralgia. 6
Peradangan oleh Spirocheta borelia dapat menyebabkan sendi meradang kronis dengan
papula merah yang menonjol seperti mata sapi. Sedangkan bila disebabkan oleh Nesseria
gonorhoe dapat terjadi radang sendi yang menghasilkan nanah. Peradangan oleh
Mycobacterium tuberculosis mungkin disebabkan adanya tuberkulosis paru sebelumnya.
Karena disebabkan oleh bakteri, maka pada biopsi akan ditemukan adanya radang
akut/neutrofil yang berperan sebagai imunitas seluler tubuh terhadap bakteri. 6
Selain itu bila dikultur dan diberi pewarnaan gram dapat terlihat warna ungu yang
menandakan bakteri gram positif pada Nesseria gonorhoe dan warna merah yang
menandakan bakteri gram negatif pada Mycobacterium tuberculosis. Sedangkan dengan
teknik pewarnaan khusus seperti Fontana-Tribendau dapat terlihat Spirocheta borelia pada
hasil biopsi.5
Etiopatogenesis Osteoartritis
11
![Page 12: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/12.jpg)
Berdasarkan potogenisinya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan OA
Sekunder. Osteoarthritis primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak
diketauhui dan tidak ada hubungannya dengan penyakiti sistemik maupun proses perubahan
lokal pada sendi . OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin ,
inflamasi , metabolik , pertumbuhan , herediter , jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang
terlalu lama. Osteoarthritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder. 4
Selama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari suatu prosees ketuaan yang tidak
dapat dihindari . Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa OA ternyata
merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan
struktur proteoglika kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui. Jejas mekanis dan
kimiawi karena faktor umum, strees mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan , defek
anatomic, obesitas, genetik, humoral dan factor kebudayaan. Jejas mekanis dan kimiawi ini
diduga merupakan factor penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk
degradasi kartilago didalam cairan sinovial sendi yang megakibatkan terjadi inflamasi sendi,
kerusakan kondrosit dan nyeri. Osteoartitis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang
berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh
kondsrosit sebagai kompensasi perbaikan (repair). Osteoartisis terjadi sebagai hasil kombinasi
antara degradasi rawan sendi, Remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi. 4
Beberapa penelitian membuktikan bahwa rawan sendi ternyata dapat melakukan
perbaikan sendiri dimana kondrosit akan mengalami replikasi dan memproduksi matriks baru.
Proses perbaikan ini dipengaruhi oleh factor pertumbuhan suatu polipetida yang mengontrol
proliferasi sel dan membantu kominikasi antar sel. Faktor ini menginduksi kandrosit untuk
mensistesis asam deoksiribonukleat (DNA) dan protein seperti kolagen serta proteoglikan.
Faktor pertumbuhan yang berperan adalah insulin-like growth factor (IGF-1), growth hormon,
transforming growth factor β (TFG-β) dan coloni stimulating factors(CSFs). Faktor pertumbuhan
seperti IFG-1 memegang peranan penting dalam proses perbaikan rawan sendi. Pada keadaan
inflamsi, sel menjadi kurang senditif terhadap efek IFG -1 . 4
Faktor pertumbuhan TGF-β mempunyai efek multiple pada matriks kartilago yaitu
mendegradasi proteoglikan, meningkatkan produksi prostaglandin E2 (PGE2) dan melawan efek
inhibisi sintesis PGE2 oleh interleukin-1 (IL-1). Hormon lain yang mempengaruhi sitesis
12
![Page 13: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/13.jpg)
komponen kartilago adalah testosteron, β-estradiol, plateket derivate growth factor (PDGF),
fibroblast growth factor dan kalsitonin. 4
Peningkatan degradasi kolagen akan mengubah keseimbangan metabolisme rawan sendi.
Kelebihan produk hasil degradasi matriks rawan sendi ini cenderung berakulumasi di sendi dan
menghambat fungsi rawan sendi serta mengawali suatu respons imun yang menyebabkan
inflamasi sendi. Rerata perbandingan antara sintesis dan pemecahan matriks rawan sendi pada
pasien OA kenyataan lebih rendah disbanding normal yaitu 0,29 dibanding 1. 4
Pada rawan pasien OA juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibronogenik dan
penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan thrombus dan
kompleks lipid pada pembuluh darah subkonral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan
nekrosis jaringan subkondral tersebut. Ini mengakibatkan dilepasnya mediator kimiawi seperti
prostaglandin dan interleukin yang selanjutnya menimbulkan bone angina lewat subkondral yang
diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat menghantarkan rasa sakit. Penyebab rasa
sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan
prostaglandin yang menyababkan radang sendi, peregangan tendo atau ligamentum serta
spasmus otot ekstra artikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh
adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis
serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses
remodeling pada trabekula dan subkondrial. 4
Peran makrofag didalam cairan sendi juga penting, yaitu apabila dirangsang oleh jejas
mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau CSFs, akan memproduksi sitokin activator
plasminogen (PA) yang disebut katabolin. Sitokin tersebut adalah IL-1, IL-6, TNF α dan β, dan
interferon (IFN) α dan τ. Sitokin-sitokin ini akan merangsang kondrosit melalui reseptor
permukaan spesifik untuk memproduksi CSFs yang sebaliknya akan mempengaruhi monosit dan
PA untuk mendegradasi tulang rawan sendi secara langsung. Pasien OA mempunyai kadar PA
yang tinggi pada cairan sendi nya. Sitokin ini juga mempercepat resorpsi matriks tulang rawan
sendi. 4
Interleukin-1 mempunyai efek multipel pada sel cairan sendi, yaitu meningkatkan sistesis
enzim yang mendegradasi tulang rawan sendi yaitu stromelisin dan kolagenosa, menghambat
proses sintesis dan perbaikan normal kondrosit. Kondrosit pasien OA mempunyai reseptor IL-1
13
![Page 14: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/14.jpg)
dua kali lipat lebih banyak dibanding individu normal dan kondrosit sendiri memproduksi IL-1
secara lokal. 4
Faktor pertumbuhan dan sitokin tampaknya mempunyai pengaruh yang berlawanan
selama perkembangan OA. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks tulang
rawan sendi, sebaliknya factor pertumbuhan merangsang sintesis, padahal IGF-1 pasien OA
lebih rendah dibandingkan individu normal pada umur yang sama. Percobaan pada kelinci
membuktikan bahwa puncak aktivitas sintesis terjadi setelah 10 hari perangsangan dan kembali
normal setelah 3-4 minggu. 4
Komplikasi
Bila penyakit ini tidak mendapatkan penanganan yang baik dan tepat maka
menimbulkan berbagai masalah baru yang terjadi akibat proses penyakit ini
sendiri. Seperti adanya spur (Ostefit) sehingga terjadi proses penghancuran
tulang rawan sendi. Tulang subkondral lama kelamaan dapat menusuk pada
metafisis dari tulang tibia dan tualang femur sebagai akibat terjadi
komplikasi seperti nyeri, kaki membentuk varus dan valgus, atropi,
kelemahan otot, menurunnya ketahanan struktur dan komplikasi deformitas
valrus dan valgus terganggunya aktifitas sehari-hari seperti aktifitas ibadah,
jongkok, duduk, berdiri, dan berjalan. 3,4
Penatalaksanaan
Secara umum terapi pada penderita osteoarthritis terdiri atas 3 hal, yaitu:
1. Terapi Non-Farmakologis
Penerangan, maksud dari penerangan ini adalah agar pasien mengetahui sedikit
seluk beluk tentang penyakitnya, bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak
bertambah parah serta persendiannya tidak bertambah parah serta persendiannya
tetap dapat terpakai.
Terapi Fisik dan Rehabilitasi
14
![Page 15: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/15.jpg)
Perlindungan sendi dengan koreksi postur tubuh yang buruk, penyangga untuk
lordosis pada daerah lumbal, menghindari aktivitas berlebihan pada sendi yang
sakit dan pemakaian alat-alat yang dapat meringankan kerja sendi.4
Diet untuk menurunkan berat badan.
Berat badan yang berlebih ternyata merupakan factor yang akan memperberat
penyakit OA. Oleh karena nya, berat badan harus dijaga dapat mengurangi
timbulnya keluhan. 4
2. Terapi Farmakologis
Pada penyakit osteoarthritis obat yang dapat digunakan meliputi analgesik oral non-
opioid, analgesik topikal, OAINS, steroid intraartikular serta penggunaan suplemen. 4
Pada penderita osteoarthritis yang digunakan sebagai lini pertama penanganan
penyakit adalah asetaminofen. Asetaminofen/Paracetamol merupakan obat
analgesik-antipiretik yang berasal dari golongan Para Amino Fenol. Dosis yang
digunakan berkisar antara 350-650 mg dan digunakan 4 kali sehari. Obat ini dapat
mengurangi rasa nyeri dalam tingkat ringan yang timbul akibat gejala awal dari
osteoarthritis. 4
Yang perlu diperhatikan adalah efek samping obat yang dapat menyebabkan reaksi
alergi seperti eritemia, urtikaria dan demam. Selain itu dapat timbul nefropati
analgesik. Dalam dosis yang toksik maka bisa terjadi nekrosis hati dan tubuler
ginjal. 8
Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) yang digunakan hanya bekerja sebagai
analgesik dan mengurangi peradangan, namun tidak dapat menghentikan reaksi
patologis yang terjadi. Adapun jenis obat yang digunakan ialah fenoprofin,
piroksikam serta ibuprofen. Dosis yang digunakan hanya 12
- 13
dari dosis obat yang
sama bila digunakan pada penderita rheumatoid arthritis. 4
Karena pemakaiannya yang digunakan dalam jangka panjang, umumnya muncul
efek samping utama yaitu gangguan mukosa lambung dan gangguan faal ginjal. Hal
ini disebabkan karena hambatan pada COX-1 dan COX-2 pada jalur
siklooksigenase tempat kerja obat ini. Oleh karena itu saat ini dikembangkan jenis
15
![Page 16: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/16.jpg)
OAINS yang hanya bekerja selektif pada COX-2 yaitu Celecoxib dan Valdecoxib.
Kedua jenis obat ini memiliki efek samping yang lebih kecil pada traktus
gastrointestinal dibanding jenis OAINS yang lain. 6
Bila penggunakan Asetaminofen dan OAINS tidak memberi perubahan yang berarti
pada pasien, maka dapat diberikan analgesik opiod dalam dosis yang rendah yang
dikombinasikan dengan Asetaminofen. Contohnya ialah penggunaan 8 mg kodein
ditambah dengan 650 mg Paracetamol. Tetap perhatikan efek samping seperti mual,
muntah, pusing, sakit kepala dan penurunan tingkat kesadaran pada pemakaian obat
ini. 4
Selain penggunaan per oral, dapat digunakan analgesik topikal. Contohnya adalah
Capsaicin yang berasal dari ekstrak cabe merah. Capsaicin melepas substansi P dari
serabut saraf sehingga dapat mengurangi nyeri pada osteoarthritis. Agar efektif,
Capsaicin harus digunakan secara reguler setidak-tidaknya selam 2 minggu.
Pemberian Capsaicin dapat dikombinasikan dengan analgesik maupun OAINS. 4
Penggunaan ketiga jenis obat-obatan diatas memiliki efek gastrointestinal yang
cukup besar seperti tukak lambung dan gastritis. Di Amerika Serikat penggunaan
OAINS menyebabkan 100.000 kasus tukak lambung dengan 10.000 – 15.000 kematian
per tahun. Hal ini mendorong para ahli untuk berusaha mencari obat yang bukan
mengurangi nyeri dengan menghambat jalur siklooksigenase, melainkan mencari obat
yang dapat memperlambat progresifitas kerusakan kartilago sendi bahkan kalau bisa
mencegah timbulnya kerusakan kartilago. 4,8
Obat lain yang dapat digunakan adalah obat-obatan yang dapat menjaga atau
merangsang perbaikan tulang rawan sendi pada pasien OA. Para peneliti
menggolomgkan obat-obatan tersebut sebagai chondroprotective agents atau disease
modifying osteoarthritis drugs (DMOADs).
Yang termasuk ke dalam golongan DMOADs ialah: 4
Tetrasiklin dan derivatnya yang mempunyai kemampuan menghambat kerja enzim
metaloproteinase. Salah satu derivat yang digunakan ialah doksisiklin. Penggunaan
16
![Page 17: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/17.jpg)
obat ini masih dalam tahap percobaan pada hewan dan belum diterapkan pada
manusia. 4
Asam Hialuronat digunakan untuk memperbaiki tingkat kekentalan cairan sinovial.
Obat ini digunakan melalui suntikan intra-artikuler dengan dosis 2 cc sekali
seminggu dan disuntik sebanyak 3-5 minggu berturut-turut. Jenis preparat yang
digunakan ialah Na-Hyaluronat (Hyalgan) dan Hylan G-F 20 (Synvisc). Asam
hialuronat memegang peranan penting dalam pembentukan matriks tulang rawan
melalui agregasi dengan proteoglikan. Efek samping yang perlu diperhatikan ialah
pembengkakan dan reaksi kulit yang bersifat lokal yang mungkin terjadi. 4
Injeksi steroid intra-artikuler dapat mengurangi inflamasi sendi maupun efusi sendi
yang terjadi pada osteoarthritis. Hal ini dikarenakan steroid (seperti kortikosteroid)
dapat menghambat kerja enzim fosfolipase sehingga tidak terbentuk mediator
peradangan seperti prostaglandin dan leukotrien melalui jalur siklooksigenase dan
lipooksigenase. Penggunaan kortikosteroid dibatasi hanya 3 – 4 kali per tahun
dikarenakan efek sistemiknya yang besar. Preparat yang digunakan ialah Metil
Prednisolon Asetat dan Triamnisolon Hexatidone. 4
Glikosaminoglikan merupakan sejenis suplemen yang dapat menghambat sejumlah
enzim yang berperan dalam proses degradasi tulang rawan seperti hialuronidase,
protease, elastase dan cathepsin B1 in vitro. Selain itu glikosaminoglikan juga
merangsang sistensis proteoglikan dan asam hialuronat pada kultur tulang rawan
sendi manusia. Berdasarkan peneliatian didapatkan penggunaan glikosaminoglikan
selama 5 tahun dapat memberikan perbaikan dalam rasa sakit pada lutut, naik
tangga dan kehilangan jam kerja aktif. 6
Kondroitin Sulfat ialah suatu komponen yang penting pada matriks ekstraselular
sekeliling sel pada kelompok vertebrata. Tulang rawan kita terdiri dari 98% matriks
ekstraselular dan hanya 2% sel. Pada OA terjadi kerusakan sendi yang disebabkan
oleh berkurangnya komponen matriks ekstraselular seperti proteoglikan. Pada
pemberian Kondroitin Sulfat ditemukan efek protektif terhadap kerusakan tulang
rawan sendi tersebut. 4
Vitamin C, dapat berguna pada penderita OA karena dapat menghambat aktivitas
enzim lizosim. 4
17
![Page 18: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/18.jpg)
Superoxide Dismutase, merupakan suatu enzim yang dapat menangkal radikal
bebas seperti superoksida dan radikal hidroksil. Radikal bebas ini dapat merusak
kolagen, proteoglikan, asam hialuronat dan kondrosit. Sehingga pemberian
superoxide dismutase dapat memberikan efek positif dalam pengobatan penderita
OA. 4
3. Pembedahan
Pembedahan dilakukan bila penatalaksanaan dengan terapi non farmakologis dan
terapi farmakologis tidak berhasil dengan baik. Selain itu pembedahan juga dapat
dilakukan juga pasien mengalami keluhan seperti nyeri, kaku dan deformitas bengkok
yang semakin bertambah parah seiring dengan perjalanan penyakit. Keluhan ini sangat
mengganggu pasien karena membatasi aktivitas sehari-hari pasien seperti berjalan, naik
turun tangga dan bekerja.
Secara umum ada 2 tindakan yang dilakukan dalam pembedahan yaitu artroskopi
dan total joint replacement. Tindakan ini diindikasikan sesuai dengan derajat keparahan
radiologis penderita OA menurun Kellgren dan Lawrance (Pembagian derajat Kellgren
Lawrance dapat dilihat pada bagian pemeriksaan penunjang). Untuk OA derajat 1 dan 2
dilakukan artroskopi sedangkan untuk OA derajat 3 dan 4 dilakukan total joint
replacement. Berikut ini akan dideskripsikan mengenai kedua bentuk pembedahan
tersebut.
a. Artroskopi
Artroskopi merupakan prosedur pembedahan tanpa operasi terbuka dengan cara
melihat sendi melalui kabel serat optik sambil melakukan proses pembedahan
dengan semacam selang kecil yang ditusukan ke dalam persendian. Indikasi
dilakukannya artroskopi ialah bila ada peradangan tiba-tiba serta keluhan terkunci
(locking), tertahan (catching), dan sempoyongan (giving way). Selain itu artroskopi
dapat dilakukan untuk memperbaiki robekan meniskus/bantalan sendi. Pada
artroskopi dapat dikeluarkan benda asing dan pencucian sendi. Umumnya pasca
operasi nyeri dapat hilang hingga 2-5 tahun pada 50-85% pasien. 9
Ada dua bentuk artroskopi yang dipakai saat ini yaitu lavage dan debridement.
Lavage merupakan proses pencucian cairan sendi dengan memakai larutan garam
18
![Page 19: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/19.jpg)
yang kemudian dikeluarkan lagi bersama benda asing dari dalam sendi beserta
dengan cairan sendi yang berlebihan. Sedangkan debridement merupakan proses
yang sama namun ditambah dengan proses penipisan dan pelembutan kartilago
sendi yang telah keras dan meradang serta pengambilan serpihan tulang rawan yang
ada dari persendian. Selain itu pada debridement dapat pula dilakukan synovectomy
yaitu tindakan membuang selaput sinovial yang meradang.
Berdasarkan prospective study yang dilakukan Jackson pada tahun 1982, ditemukan
bahwa debridement memiliki angka keberhasilan yang lebih baik dibandingkan
lavage dalam jangka waktu 3 tahun pasca operasi. 9
b. Total Joint Replacement
Merupakan operasi penggantian permukaan sendi yang rusak dengan metal dan
plastik. Operasi ini telah dimulai sejak tahun 1950. Saat ini dilakukan penelitian
untuk mendapatkan material yang lebih baik sehingga sendi buatan ini bertahan
lebih lama. Operasi penggantian sendi secara total diindikasikan pada orang yang
mengalami ostearthritis derajat 3 dan 4. Operasi ini jarang dilakukan pada usia
muda. Kontraindikasi dilakukannya total joint replacement ialah adanya penyakit
tambahan seperti diabetes dan jantung yang dapat memperparah keadaan pasien.10
Operasi ini dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri lutut parah hingga
terjadi deformitas (seperti varus dan valgus pada lutut), kegagalan pengobatan serta
keterbatasan dalam melakukan gerakan / penurunan range of movement yang
berujung pada kehilangan fungsi sendi seperti ketidakmampuan berjalan dan
berjongkok. 9
Sendi yang paling sering dilakukan total joint replacement adalah sendi lutut dan
pangkal paha. Umumnya keluhan nyeri berkurang setelah operasi dan terdapat
koreksi pada deformitas. Pada lutut didapati fleksi hingga 120 derajat bahkan
dengan desain implant high flex knee fleksi hingga 155 derajat bisa tercapai. Hal ini
akan sangat membantu pasien dalam melakukan gerakan yang melibatkan fleksi
yang dalam seperti berlutut pada saat berdoa. Selain itu tingkat keberhasilan operasi
ini cukup tinggi, yaitu mencapai lebih dari 95% dalam kurun waktu 10-15 tahun
pasca operasi. 9
19
![Page 20: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/20.jpg)
Gambar 6 : Total Knee Joint Replacement
Namun, ada komplikasi yang dapat timbul dari operasi total joint replacement,
yaitu infeksi akibat operasi terbuka, trombosis vena-vena dalam, keterbatasan
gerakan sendi, nyeri lutut yang menetap dan keausan implant dalam jangka panjang.
Untuk mengatasi berbagai kekurangan ini dikembangkan suatu sistem operasi
dengan bantuan komputer. Sistem ini dikenal sebagai Computer Assisted Surgery.
Sistem ini memiliki tingkat akurasi yang lebih tinggi dibanding operasi yang
dikerjakan secara manual. Selain itu resiko infeksi dan penggunaan tourniquet dapat
diturunkan dalam penggunaan operasi ini. 9
Prognosis
Prognosis nya umumnya baik. Sebagian besar nyeri dapat ditangani dengan obat-obat
konservatif. Hanya pada kasus yang berat dan sangat mengganggu aktivitas pasien saja baru
dilakukan operasi. Operasi yang dilakukan pun memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi.
Kuncinya bergantung kepada penanganan yang cepat dan tepat terhadap penyakit ini.
Osteoartritis biasanya berjalan lambat. Problem utama yang sering dijumpai adalah nyeri apabila
sendi itu dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila harus menanggung beban. Masalah ini
berarti bahwa orang tersebut harus membiasakan dirinya dengan cara hidup yang baru. Cara
hidup yang baru ini sering kali meliputi perubahan pola makan yang sudah terbentuk seumur
hidup dan olahraga, manipulasi obat-obat yang diberikan, dan pemakaian alat-alat pembantu. 5
20
![Page 21: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/21.jpg)
Kesimpulan
Melalui Pembahasan diatas maka dapat disimpulkan bahwa hipotesis diterima, yaitu laki-laki 63
tahun dengan gejala nyeri tekan dan gerak pada lutut, sesuai dengan gejala osteoartritis. Hal itu
dapat dilihat dari berbagai gejala fisik yang dirasakan oleh pasien dan juga berdasarkan hasil
pemriksaan fisik yang dilakukan. Namun, untuk memastikannya lagi maka dapat dilakukan
berbagai pemeriksaan penunjang terutama radiologi. Jika sudah ditegakkan diagnosis tersebut
maka dapat pula dilakukan beberapa penatalaksanaan yang dapat berguna untuk kesembuhan
pasien.
Daftar Pustaka
1. Gleadle J. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Erlangga ; 2007 .h. 191-2
2. Runge MS, Greganti MA. Netter’s internal medicine. 2nd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier Publisher; 2009.p.1009-17.
21
![Page 22: DocumentOA](https://reader034.vdokumen.com/reader034/viewer/2022042702/55cf92c6550346f57b997cc3/html5/thumbnails/22.jpg)
3. Bickley LS, Szilagyi PG. Buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. edisi 8.
Jakarta: EGC; 2009.h.516-30.
4. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
ke-5. Jakarta : Interna Publishing ; 2007 .h. 2539-49.
5. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-6.
Jakarta : EGC ; 2005. h. 1380-3.
6. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, dkk. Kapita selekta kedokteran. Edisi 4 jilid 1. Jakarta:
Media Aeculapius; 2005.h.535-9.
7. Mitchell RN. Buku saku dasar patologis penyakit. Jakarta : EGC ; 2008 .h. 742-5
8. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Jakarta : Pustaka populer obor ; 2006 .h. 16-21
9. Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, etc. Hazzard’s geriatri medicine and gerontology.
6th ed. New York : McGraw-Hill Medical Publisher ; 2009.p.1411-9.
22