Download - Morning Report
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Alamat : Pasar Senen
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 Maret 2015
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas sejak 7 jam SMRS. 1 hari SMRS, pasien merasa sulit menggerakkan mulutnya, berbicara menjadi cadel. 7 jam SMRS, kaki dan tangan pasien menjadi lemas. Awalnya pasien masih dapat berjalan walau sedikit kesulitan dengan kaki kanan sedikit diseret. 3 jam SMRS kaki dan tangan kanan pasien menjadi semakin sulit digerakkan. Keluhan dirasakan saat pasien sedang beraktivitas dan beristirahat. Pasien tetap sadar. Pasien tidak merasakan adanya keluhan nyeri kepala, muntah, kejang, demam, pusing berputar, telinga berdenging, pandangan ganda sebelumnya. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.
KELUHAN UTAMA : Kaki dan tangan kanan lemas sejak 7 jam SMRS.
• Hipertensi (+)• DM (-)• Riwayat trauma (-)
RPD
• Riwayat stroke dalam keluarga disangkal
• Riwayat hipertensi (+)• Riwayat DM tidak dsangkal
RP. Keluarga
• Pasien belum berobat untuk keluhan saat iniR. Pengobatan
• Alergi obat , cuaca dan makanan disangkal R. Alergi
• Kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal.R. Psikososial
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit, reguler
Pernapasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,70C
STATUS GENERALIS
1. Kepala dan leher
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-).
Thoraks
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-). Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos metntis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseque sign : tidak terbatas
Kernig sign : tidak terbatas
Brudzinki I/II/III : -/-/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-
STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIAL
NERVUS OLFAKTORIUS
Kanan Kiri
Daya pembau
Normosmia Normosmia
Kanan Kiri
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang
Normal normal
Funduskopi
Belum dapat melakukan Papil edema
Arteri:Vena
NERVUS OPTIKUS
NERVUS OKULOMOTORIS
Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung
+ +
Refleks Cahaya Konsensual
+ +
Akomodasi Baik Baik
NERVUS TROKHLEARIS
Kanan Kiri
Gerakan Mata Medial Bawah
Baik Baik
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin Normal
NERVUS TRIGEMINUS
13
Kanan Kiri
Gerakan mata ke lateral
+ +
NERVUS ABDUSENS
Kanan Kiri
Kerutan Kulit Dahi + +
Mengangkat alis Normal Normal
mencucu Normal parese
Menyeringai Normal Parese
meniup Normal parese
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal
NERVUS FACIALIS
14
NERVUS VESTIBULOCHOCLEARIS
Kanan Kiri
Tes BisikTidak dilakukanTes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
NERVUS GLOSOFARINGEUS & NERVUS VAGUS
Arkus Faring Gerakan Simetris, Aktif
Daya Kecap Lidah 1/3 belakang
Tidak dilakukan
Uvula Letak ditengah, gerak simetris
Menelan Normal
Refleks muntah -
15
Kanan Kiri
Memalingkan kepala
baik baik
Mengangkat bahu baik baik
NERVUS ASSESORIUS
Sikap lidah Deviasi ke kanan
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
NERVUS HIPOGLOSUS
SENSORIK
Nyeri : hemihipalgesia sinistra
Raba : hipestesia sinistra
Suhu : tidak dilakukan
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : baik
Defekasi : baik
Keringat : baik
FUNGSI LUHUR
MMSE : tidak dilakukan
MOTORIK
Kekuatan Otot : 0 5 0 5
Tonus : Normal Normal Normal Normal
Atropi : - -
- -
Klonus :Kaki : -/-Patella : -/-
REFLEK FISIOLOGIS
Reflek trisep : ++/++
Reflek patella : ++/++
Reflek Achilles: -/-
Refleks Patologis
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
DIAGNOSISDiagnosa Klinis : StrokeDiagnosa Etiologi : Infark AterotrombotikDiagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis KananDiagnosa Faktor Resiko : Hipertensi
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG• CT Scan Kepala• Laboratorium : Pemeriksaan kimia darah (GDP, GD2PP, Profil
Lipid, Ureum, Kreatinin, Elektrolit) Urinalisa (Protein, Keton)• EKG• Foto Thorax
PENATALAKSANAANCairan IV line 2A 20 tetes per menitCitikolin 3x500 mg IVPiracetam 3x1 gr IVAcran 2x1 amp IVCaptopril 2x25 mg PO