Download - makalah cedera kepala
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di dalam kehidupan kita sehari – hari banyak sekali kejadian yang sebenarnya
belum diketahui berapa besar bahayanya pada kehidupan kita. Apalagi kasus – kasus
yang ada pada kehidupan sekitar, terutama pada kecelakaan. Contohnya saja dalam
kasus tingkat pengetahuan serta perawatan terhadap cedera kepala atau trauma
kepala. Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini kelompok kami mengambil sub
judul dari keperawatan dewasa II ini yaitu Askep Cedera Kepala.
Banyak hal yang melatar belakangi pembuatan makalah ini, diantaranya
karena tugas dari mata perkuliahan keperawatan dewasa II, selain itu karena untuk
menambah pengetahuan kita dalam asuhan keperawatan cedera kepala atau trauma
kepala.
1.2 Tujuan
a. Memenuhi tugas Keperawatan Dewasa II
b. Memberi informasi untuk para pembaca
c. Menambah pengetahuan mengenai perawatan cedera kepala.
d. Para pembaca mampu atau dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan
pada pasien cedera kepala.
1.3 Metode
Dalam penyusunan makalah ini, kelompok kami menggunakan metode yang
cukup sederhana, yaitu dengan studi kasus dan metode pustaka yaitu menggunakan
fasilitas perpustakaan yang ada dengan mencari sumber – sumber buku yang kami
anggap bias membantu dalam penyusunan makalah ini. Selain itu kami menggunakan
fasilitas internet.
1.4 Sistematika
Kata Pengantar
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala | 1
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Makalah
1.3 Metode Makalah
1.4 Sistematika Makalah
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi
2.2 Etiologi
2.3 Klasifikasi
2.4 Manifestasi Klinik
2.5 Pengkajian
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
2.7 Patofisiologi
2.8 Diagnosa Keperawatan
2.9 Rencana Keperawatan
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan
3.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 2
BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi
Cedera kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan
fisik dari luar yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya
dapat menyebabkan gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, atau fungsi
emosional. Gangguan ini dapat bersifat sementara atau permanen, menimbulkan
kecacatan baik partial atau total dan juga gangguan psikososial. (Donna, 1999).
Cedera kepala adalah suatu keadaan traumatik yang mengenai otak dan
menyebabkan perubahan-perubahan fisik, intelektual, emosional, social, dan
vokasional (Joyce, MB, 1997).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai
atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas otak.
2.2 Etiologi
Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
Cedera akibat kekerasan.
2.3 Klasifikasi
a. Berdasarkan mekanisme :
Cedera tembus (benda tajam)
Misalnya: pisau, peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur
tengkorak. Trauma benda tajam yang masuk kedalam tubuh merupakan trauma
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 3
yang dapat menyebabkan cedera setempat atau kerusakan terjadi terbatas
dimana benda tersebut merobek otak.
Cedera difus (cedera tumpul)
Misalnya : terkena pukulan atau benturan. Trauma oleh benda tumpul dapat
menimbulkan kerusakan menyeluruh (difuse) karena kekuatan benturan. Terjadi
penyerapan kekuatan oleh lapisan pelindung spt : rambut, kulit, kepala,
tengkorak. Pada trauma berat sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan
kerusakan dan gangguan sepanjang perjalanan pada jaringan otak sehingga
dipandang lebih berat.
b. Berdasarkan berat – ringannya cedera :
Cedera kepala ringan
GCS : 13-15, hilang kesadaran < 30 menit tapi ada yang menyebut < 2 jam,
tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma.
Frekuensi 55%.
Cedera kepala sedang
GCS : 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24 jam ada juga
yang menyebut antara 2-5 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorentasi
ringan (bingung). Frekuensinya 24%.
Cedera kepala berat
GCS : 3-8, hilang kesadaran > 24 jam, juga meliputi kontusio cerebral, laserasi,
atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%.
c. Tabel 2. Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)
1. Membuka Mata
Spontan
Terhadap rangsang suara
4
3
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 4
Terhadap nyeri
Tidak ada
2
12. Respon Verbal
Orientasi baik
orientasi terganggu
Kata-kata tidak jelas
Suara Tidak jelas
Tidak ada respon
5
4
3
2
1
3. Respon Motorik
Mampu bergerak
Melokalisasi nyeri
Fleksi menarik
Fleksi abnormal
Ekstensi
Tidak ada respon
6
5
4
3
2
1
Total 3 – 15
2.4 Manifestasi Klinik
Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat
di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 5
berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang
paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.
Tanda dan gejala:
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan
nadi, peningkatan suhu.
Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode
akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam
2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
edema pupil.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak
karena pecahnya pembuluh
darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
nyeri kepala, penurunan
kesadaran, komplikasi
pernapasan, hemiplegi
kontralateral, dilatasi pupil,
perubahan tanda-tanda
vital.
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 6
Perdarahan subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk.
Tanda Dan Gejala menurut besar kecilnya cedera.
Cedera kepala ringan-sedang
Disorientasi ringan
Amnesia post partum
Hilang memori sesaat
Sakit kepala
Mual dan Muntah
Vertigo dan perubahan posisi
Gangguan pendengaran
Tanda yang potensial berkembang :
Penurunan kesadaran
Perubahan pupil
Mual makin hebat
Sakit kepala semakin hebat
Gangguan pada beberapa saraf cranial
Tanda-tanda meningitis
Apasia
Kelemahan motorik
Cedera kepala sedang-berat
Tidak sadar dalam waktu lama
Fleksi dan ekstensi abnormal
Edema otak
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 7
Tanda herniasi
Hemiparese
Gangguan akibat saraf cranial
Kejang
2.5 Pengkajian
PENGKAJIAN PRIMER
A. AirWay
- Look, listen and feel
B. Breathing
- Look, listen and feel
C. Circulation
- Tanda-tanda vital, perfusi perife
D. Disability
- Tingkat kesadaran, GCS, AVPU
E. Expossure
- Jejas, luka, trauma, fraktur
PENGKAJIAN SEKUNDER
Identitas pasien : nama, usia, jenis kelamin, suku bangsa, agama, penghasilan,
pendidikan, alamat
Identitas penanggungjawab : nama, usia, hubungan dg klien, penghasilan,
alamat
Riwayat kesehatan saat ini
Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat psikososial
Riwayat spiritual
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 8
Pengkajian fisik : penampilan umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital,
sistem respirasi, kardiovaskuler, eliminasi, pencernaan, neurologis,
musculoskeletal
2.6 Pemeriksaan Diagnostik
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan
pada 24 - 72 jam setelah injuri.
MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti :
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan
trauma.
Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrkranial
Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 9
2.7 Patofisiologi
Cedera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia
Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cedera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak
Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress
Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin
Sistemik & TD sekresi asam lambung
O2 ggn metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah
Pulmonal
Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang
Asidosis Respiratorik Kebocoran cairan kapiler
Kegagalan pompa natrium Oedema paru cardiac out put
Cairan shift interstisial ke sel Difusi O2 terhambat Ggn perfusi jaringan
Oedem otak Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 10
Volume cairan meningkat
TTIK, menekan jar.otak &
pembuluh darah
Ggn perfusi jaringan
otak
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 11
2.8 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan depresi pada pusat napas
di otak.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan edema otak,
peningkatan TTIK
4. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
mual dan muntah
5. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan ketidakmampuan ADL &
penurunan motorik
6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi,
tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 12
2.9 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa KeperawatanPerencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Tidak efektifnya pola
napas berhubungan dengan
depresi pada pusat napas
di otak.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, gangguan
oksigenasi (tidak efektifnya
pola napas) klien tidak terjadi
dengan kriteria:
1. RR 16-24 x/m
2. Suara napas
bersih/vesikuler
3. Retraksi interkostal &
sternokleidomastoideus (-)
4. Tidak ada napas cuping
hidung
5. Nilai AGD dalam batas
normal
1. Hitung pernapasan pasien
dalam satu menit.
2. Cek pemasangan tube
3. Observasi ratio inspirasi
dan ekspirasi
4. Perhatikan kelembaban
dan suhu pasien
5. Cek selang ventilator
setiap waktu (15 menit)
6. Siapkan ambu bag tetap
berada di dekat pasien
1. Pernapasan yang cepat dari pasien
dapat menimbulkan alkalosis
respiratori dan pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa CO2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik
2. Memberikan ventilasi yang adekuat
dalam pemberian tidal volume.
3. Pada fase ekspirasi biasanya 2 x
lebih panjang dari inspirasi, tapi
dapat lebih panjang sebagai
kompensasi terperangkapnya udara
terhadap gangguan pertukaran gas
4. Keadaan dehidrasi dapat
mengeringkan sekresi / cairan paru
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala | 13
sehingga menjadi kental dan
meningkatkan resiko infeksi.
5. Adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan
menimbulkan penyebaran udara
yang tidak adekuat.
6. Membantu membarikan ventilasi
yang adekuat bila ada gangguan
pada ventilator.
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 14
2 Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan
dengan penumpukan
sputum.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, gangguan
oksigenasi (bersihan jalan
napas) klien dapat berkurang
dengan kriteria:
1. RR 16-24 x/m
2. Suara napas
bersih/vesikuler
3. Retraksi interkostal &
sternokleidomastoideus (-)
4. Tidak ada napas cuping
hidung
5. Nilai AGD dalam batas
normal
1. Observasi kecepatan,
kedalaman, frekuensi,
irama, dan bunyi napas
2. Atur posisi semi fowler
(head up 30 – 45derajat)
3. Jaga kepatenan Trakeal
Tube
4. Lakukan penghisapan
lender dengan hati-hati
selama 10-15 detik. catat
sifat, warna, dan bau
secret.
5. Berikan O2 sesuai
program
6. Lakukan fisioterapi dada
setiap 2 jam
7. Monitor nilai AGD secara
periodik
1. Perubahan yang terjadi dapat dilihat
dari hasil pengkajian serta berguna
dalam menunjukkan adanya
komplikasi dan luasnya bagian otak
yang terkena
2. Posisi semi fowler akan mengurangi
tahana paruakibat gaya gravitasi
sehingga mempermudah ekspansi
paru
3. Trakeal Tube (TC) digunakan untuk
mencegah obstruksi jalan nafas dan
mempermudah ventilasi udara,
masuknya O2 dari dan ke paru-paru
4. Suction dilakukan agar jalan nafas
tetap bersih. Penghisapan dilakukan
hati-hati untuk mencegah
peningkatan TIK
5. Perubahan posisi dapat nerangsang
mobilisasi secret di saluran nafasAsuhan Keperawatan Cidera Kepala 15
3 Gangguan perfusi jaringan
otak sehubungan dengan
edema otak, peningkatan
TTIK
Perfusi jaringan otak adekuat,
dengan kriteria:
1. kesadaran CM
2. pupil isokor & dilatasi
3. TTV dalam batas
normal
1. Kaji tanda-tanda
peningkatan TIK,
peningkatan TD, nadi
lambat, pernafasan dalam
dan lambat, hipertermi,
pupil dilatasi anisokor, RC
-/-, skesadaran bertambah
buruk (GCS <15)
2. Observasi TTV tiap jam
3. Tinggikan kepala15-45
dalam posisi netral
4. Monitor Intake-output tiap
8 jam sekali
5. Lakukan kompres dingin
bila suhu tinggi
(Hiperemi) dan batasi
penggunaan selimut
6. Berikan terapi sesuai
program
1. Dengan mengetahui kemampuan
berpikir klien. Maka dapat
mempermudah dalam menentukan
rencana latihan yang berhubungan
dengan stimulus.
2. Perubahan tanda-tanda vital
merupakan indikator penambahan
TIK
3. Posisi ini akan meningkatkan aliran
balik dari kepala sehingga
mengurangi kongesti cerebrum
edema dan mencegah terjadinya
peningkatan TIK
4. Tindakan ini mencegah kelebihan
cairan yang dapat menambah dema
sehingga terjadi peningkatan TIK
5. Tindakan ini mengurangi suhu tubuh
dengan cara radiasi dan evaporasi
6. Obat-obatan dapat mempercepat Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 16
4 Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan mual dan muntah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, kebutuhan nutrisi
terpenuhi, dengan kriteria :
1. BB dipertahankan
2. albumin dalam batas
normal
3. protein total dalam
batas normal
1. Auskultasi bisung usus,
catat adanya penurunan /
hilangnya BU
2. Tinggikan kepala tempat
tidur selama pemberian
makan melalui NGT
3. Berikan makan dalam
jumlah kecil dan dalam
waktu yang sering dan
teratur
4. Kaji feses, cairan
lambung, muntah darah,
dsb
5. Konsultasikan dengan ahli
gizi
1. Fungsi saluran pencernaan biasanya
tetap baik pada kasus cedera kepala,
BU membantu dalam menentukan
respon untuk makan dalam
berkembangnya komplikasi seperti
paralitik ileus
2. Menurunkan resiko regurgitasi /
aspirasi
3. Meningkatkan proses pencernaan
dan intoleransi pasien thd nutrisi
yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama pasien saat
makan
4. Perdarahan subakut/ akut dapat
terjadi (ulkus cushing) & perlu
intervensi & perlu metode
alternative pemberian makan
5. Merupakan sumber yang efektif
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 17
untuk mengidentifikasi kebutuhan
kalori/nutrisi tergantung usia, BB,
ukuran tubuh
5 Gangguan pemenuhan
ADL berhubungan dengan
ketidakmampuan ADL &
penurunan motorik
Kebutuhan dasar pasien
dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga,
kebersihan lingkungan terjaga,
nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
.
.
1. Berikan penjelasan tiap
kali melakukan tindakan
pada pasien
2. Beri bantuan untuk
memenuhi kebersihan diri.
Berikan bantuan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan Jelaskan
pada keluarga tindakan
yang dapat dilakukan
untuk menjaga lingkungan
yang aman dan bersih.
3. Berikan bantuan untuk
memenuhi kebersihan dan
keamanan lingkungan.
1. Penjelasan dapat mengurangi
kecemasan dan meningkatkan kerja
sama yang dilakukan pada pasien
dengan kesadaran penuh atau
menurun.
2. Kebersihan perorangan, eliminasi,
berpakaian, mandi, membersihkan
mata dan kuku, mulut, telinga,
merupakan kebutuhan dasar akan
kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa
nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
3. Makanan dan minuman merupakan
kebutuhan sehari-hari yang harus
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 18
dipenuhi untuk menjaga
kelangsungan perolehan energi.
Diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien baik jumlah, kalori, dan
waktu.
4. Keikutsertaan keluarga diperlukan
untuk menjaga hubungan klien -
keluarga. Penjelasan perlu agar
keluarga dapat memahami peraturan
yang ada di ruangan.
5. Lingkungan yang bersih dapat
mencegah infeksi dan kecelakaan.
6 Resiko tinggi gangguan
integritas kulit sehubungan
dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi
perifer.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, tidak terjadi
gangguan integritas kulit
dengan kriteria :
Tidak ada tanda-tanda lesi,
1. Inspeksi seluruh area kulit,
lihat pengisian kapiler
adanya kemerahan atau
pembengkakan
2. Lakukan masase &
1. Kulit biasanya cenderung rusak
karena perubahan sirkulasi perifer.
Ketidakmampuan untuk merasakan
tekanan imobilisasi, gangguan
pengaturan suhu
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 19
kemerahan, kerusakan kulit
terutama di bagian-bagian yang
sering mengalami penekanan
lubrikasi pada kulit
dengan lotion
3. Ganti posisi miring
kanan/miring kiri setiap 2
jam 1x
4. Bersihkan dan keringkan
kulit bila kulit lembab
seperti di perineum
5. Jagalah alat tenun tetap
kering dan bebas dari
lipatan dan kotoran-
kotoran
2. Meningkatkan sirkulasi &
melindungi kulit mengurangi
terjadinya ulserasi
3. Meningkatkan sirkulasi pada kulit
dengan mengurangi tekanan pada
daerah tulang yang menonjol
4. Kulit yang bersih dan kering tidak
akan cenderung mengalami
kerusakan
5. Mencegah adanya iritasi kulit
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 20
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari pembahsan yang sudah dijelaskan, bias disimpulakan bahwa Cedera
kepala adalah trauma pada otak yang disebabkan adanya kekuatan fisik dari luar yang
dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran. Akibatnya dapat menyebabkan
gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, atau fungsi emosional. Gangguan ini
dapat bersifat sementara atau permanen, menimbulkan kecacatan baik partial atau
total dan juga gangguan psikososial. (Donna, 1999). Menurut etiologi cedera kepala
adalah Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil,
kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan, cedera akibat
kekerasan.
3.2 Saran
Dalam penyusunan makalah ini kelompok kami akui bahwa makalah ini
masih dari sempurna, maka dari itu untuk para pembaca apabila akan mengangkat
atau membahas masalah yang sama atau hal yang lainnya, diharapkan bias lebih
detail dan sumber – sumbernya diperbanyak dan lebih update lagi yang baru.
Asuhan Keperawatan Cedera Kepala | 21
Asuhan Keperawatan Cidera Kepala 22