Download - Lapsus Saraf
Laporan Kasus Individu
“C e r e b r o V a s k u l e r A c c i d e n t ( CVA) Emboli “
Oleh:
Reni Rifanti
Pembimbing
Dr. Irawan SpS
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Lamongan
RSML
2013
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR JUDUL................................................................................................. 1
DAFTAR ISI......................................................................................................... 2
BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA……………………………………………........ 5
BAB 3 LAPORAN KASUS.................................................................................. 35
Daftar Pustaka .............................................................................................. 44
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Stroke secara definisi merupakan suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan otak fokal ataupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih dan dapat menyebabkan kemarin tanpa adanya penyakit lain yang jelas
selain vaskuler. Stroke sendiri merupakan salah satu penyebab gangguan otak pada usia
produktif dan menempati urutan kedua penyebab kematian sesudah penyakit jantung
pada sebagian besar negara di dunia, terutama di negara maju.
Banyak upaya penelitian yang telah dilakukan terutama dalam menemukan cara
terbaik untuk dapat mencegah timbulnya stroke, untuk mencegah agar tidak berulang
sekiranya seseorang pernah mendapat stroke, untuk mengurangi kerusakan atau kematian
yang diakibatkan oleh stroke, dan sebagainya. Hal ini dikarenakan selain membahayakan
jiwa, perawatan untuk penyakit stroke sendiri membutuhkan biaya yang besar. Di Inggris
dan Belanda misalnya, setiap tahun biaya yang dikeluarkan dari anggaran kesehatan
untuk penatalaksaan penyakit stroke mencakup ±5% dari jumlah keseluruhan anggaran
Faktor risiko untuk timbulnya stroke pun bervariasi. Grau dkk pada penelitiannya
menemukan signifikansi antara hipertensi dengan penyakit stroke sebesar 67%. Hal ini
diikuti pula dengan risiko pada orang yang bukan peminum alkohol sebesar 48%,
hiperkolesterolemia 35%, diabetes mellitus 29%, merokok 28%, Aritmia jantung 26%,
penyakit jantung koroner 24%, dan terhadap orang yang rutin mengkonsumsi alkohol
sebesar 10%.
Untuk dapat mendiagnosis dan mendefinisikan tipe stroke bisa cukup sulit dan
tidak akurat bila hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penggunaan Head
CT-Scan sebagai baku emas dalam mendiagnosa stroke perlu dilakukan. Namun tidak
semua klinik memiliki Head CT-Scan. Oleh sebab itu penyusunan laporan kasus ini
bertujuan untuk menjelaskan lebih dalam tentang stroke iskemik dan ditujukan untuk
dokter muda, serta praktisi klinis yang membaca laporan kasus ini. Diharapkan setelah
membaca laporan kasus ini, pembaca dapat sedikit ataupun lebih banyak mengerti
tentang stroke iskemik dan tentang tatalaksananya di Rumah Sakit.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Stroke berdasarkan definisi WHO adalah suatu tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskuler.
Stoke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak seingga mengganggu kebutuhan darah dan
oksigen di jaringan otak.
2.2 Epidemiologi
Berdasarkan data dari seluruh dunia, stroke merupakan penyebab kematian
tersering kedua setelah penyakit jantung koroner dan menempati urutan keenam sebagai
penyebab kecacatan. Di Amerika Serikat, stroke merupakan penyebab kematian tersering
ketiga pada orang dewasa. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren
adalah lebih dari 200.000. Insiden stroke secara total diperkirakan adalah 750.000 per
tahun, dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Orang Amerika keturunan Afrika
memiliki angka kejadian yang lebih tinggi 60% dibandingkan orang Kaukasian. Hal ini
mungkin berkaitan dengan peningkatan insiden (yang tidak diketahui sebabnya)
hipertensi pada orang Amerika keturunan Afrika. Di Amerika Serikat perempuan
membentuk lebih dari separuh kasus stroke yang meninggal, lebih dari dua kali jumlah
perempuan yang meninggal akibat kanker payudara. Perempuan juga membentuk sekitar
43% kasus stroke per tahun.
Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan prevalensi
penderita stroke secara nasional. Data survey Kesehatan Rumah Tangga DepKes RI
menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di
Indonesia. Dari Survey ASNA di 28 RS seluruh Indonesia, diperoleh gambaran bahwa
penderita laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dan profil usia 45 tahun yaitu 18
11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,2% dan diatas usia 65 tahun 33,5%. Data -
data lain dari ASNA Stroke Collaborative Study diperoleh angka kematian sebesar
24,5%.
2.3 Etiologi
Iskemik dapat diakibatkan oleh 3 macam mekanisme, yaitu:
1. Trombosis. Yaitu obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu atau
lebih pembuluh darah lokal.
2. Emboli. Yaitu pembentukan material dari tempat lain di sistem vaskuler dan
tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah.
3. Pengurangan perfusi sistemik umum. Bisa akibat kegagalan pompa jantung atau
proses perdarahan atau hipovolemik.
Dalam mendiagnosis dan mendefinisikan subtipe stroke iskemik hanya
berdasarkan gejala klinis sangatlah sulit dan tidak akurat. Adams et al yang tergabung
dalam kelompok peneliti TOAST, pada tahun 1993 mengklasifikasikan subtipe stroke
iskemik berdasarkan profil faktor resiko, gambaran klinik, penemuan hasil pencitraan
otak CT Scan atau MRI, cardio-imaging, dupleks imejing arteri ekstrakranial, arteriografi
dan pemeriksaan laboratorium.
BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas
Nama : Tn. I.H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Takerharja RT 2 RW 3 Solokuro, Lamongan
Status : Menikah
Tanggal masuk : 02 April 2013
Tanggal pemeriksaan : 02 April 2013
3.2 Anamnesis
1. Keluhan utama : Lemah badan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 02 April 2013 dengan
keluhan lemah badan. Lemah badan dirasakan sejak 3 hari smrs, dan memberat pada saat
pasien bangun tidur (subuh) 1 hari smrs, menurut pengakuan istri pasien, pada saat
sebelum dibawa ke RS kedua kaki dan kedua tangan pasien tidak dapat digerakkan,
pasien juga tidak dapat berbicara. Mual-, muntah-, sakit kepala sebelumnya-, kejang-.
BAK normal, BAB normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-), riwayat jatuh
sebelumnya (-), riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis (-). Batuk lama (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.(-)
5. Riwayat Sosial: Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa menghabiskan 3 pak rokok,
mengkonsumsi kopi (+), jamu-jamuan (-).
3.3 Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Somnolen
GCS : 3,X,X
Tekanan Darah : 115/70 mmHg
Nadi : 49 x/mnt
Frekuensi nafas : 18 x/mnt/ reguler
Temperatur : 36.8 C
2.4 Status Lokalis
Kepala : Normal
Mata : Conjungtiva anemis : (+)/(+)
Sklera ikterik : (-)/(-)
THT : Sekret/serumen : (-/-), Perdarahan : (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibular, cervical, supraclavicula : (-) Deviasi trakea: (-)
Thorax
a. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Fremitus (+), simetris
Perkusi : Normal, tidak ada pembesaran jantung.
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
b. Paru
Inspeksi : Bentuk dada dan gerak nafas simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi : NT (-), massa (-), gerak nafas teraba simetris saat statis dan dinamis,
vokal fremitus normal
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax.
Auskultasi : Vesikular simetris pada kedua hemithorax, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, benjolan (-), ruam kulit (-), dilatasi vena (-),
Palpasi : Supel, defence muscular (-), hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstrimitas atas : akral hangat +/+ , edema -/-
Ektremitas bawah : akral hangat +/+ , edema -/-,
2.5 Status Psikologis
Afek : SDE
Proses berpikir : SDE
Kecerdasan : SDE
Penyerapan : SDE
Kemauan : SDE
Psikomotor : SDE
2.6 Status neurologis
o Kesadaran : GCS : E3VXMX (Somnolen)
o Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinsky I-II (-)
o Pemeriksaan N. Cranialis
a. N. I : SDE
b. N. II Kanan Kiri
Acies visus
Campus visus
Melihat warna
b. N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata Tengah Tengah
Pergerakan bola mata
Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Nasal Atas
SDE
SDE
Ke Temporal Atas
Ke Temporal Bawah
Eksopthalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil
Bentuk bulat bulat
Ukuran 3mm 3mm
Isokor/Anisokor isokor
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tak lgsg (+) (+)
c. Nervus V
Sensorik
Motorik
Reflek kornea
d. Nervus VII
Mengangkat alis
Kerutan dahi
Menutup kedua mata
Mengerutkan hidung
Meringis
Tersenyum
SDE
SDE
Kembungkan pipi
Menarik sudut mulut ke bawah
e. N.VIII
Vestibuler
Vertigo :
Nistagmus :
Cochlear
Tuli Konduktif :
Tuli Perseptif :
f. N. IX, X
Motorik :
Sensorik :
g. N. XI
Mengangkat bahu :
Menoleh :
h. N.XII
Pergerakan lidah : tde
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
SDE
SDE
SDE
SDE
Fasikulasi : (-)
Pemeriksaan Motorik
Kekuatan: sde Tonus : sde
Reflek Fisiologis
BPR +/+ KPR +/+
TPR +/+ APR +/+
Reflek Patologis
Hofman -/- Chaddock -/- Tromer -/- Babinsky -/-
Gordon -/- Oppenheim -/- Gonda -/- Schaefer -/-
Fungsi SSO : BAB (+), BAK (+), Keringat (+)
Reflek dinding perut: th. 9 +/+
th.10 +/+
th 11 +/+
Kolumna Vertebralis
Inspeksi : normal
Palpas : normal
Pergerakan: normal
Perkusi : normal
Trofi: (-)
Sensibilitas
Eksteroseptif
Nyeri: sde
Suhu: sde
Raba: sde
Propioseptif
Sikap: normal
Nyeri dalam: sde
Fungsi kortikal
Rasa diskriminasi: sde
Stereognosis: sde
Barognosia: sde
Pergerakan abnormal spontan : (-)
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung: sde
Tes pronasi supinasi: sde
Tes tumit lutut: sde
Tes Gait: sde
Pemeriksaan Fungsi Luhur
Afek/emosi: sde
Kemampuan bahasa: sde
Memori: sde
Visuospasial: sde
Intelegensia: sde
2.7 Pemeriksaan Laboratorium
Diffcount : 0/0/66/23/11
Hematokrit : 28,1 %
Hb : 8,9 mg/dl
LED : 37/65 /jam
Lekosit : 6.900
Trombosit : 378.000
OT/PT : 19/18 U/L
Clorida Serum : 106 m mol/l
Kalium serum : 3,3 m mol/l
Natrium serum : 138 m mol/l
Serum creatinin : 0,7 mg/dl
Urea : 18 mg/dl
Uric acid : 6,0 mg/dl
Cholesterol : 142 mg/dl
HDL cholesterol : 35,6 mg/dl
LDL cholesterol : 86,4 mg/dl
Trigliserida : 110 mg/dl
GDA : 85
2.8 Pemeriksaan radiologis
Foto thorax
2.9 Ringkasan
Pasien datang ke RS Muhammadiyah Lamongan pada tanggal 02 April 2013 dengan
keluhan lemah badan. Lemah badan dirasakan sejak 3 hari smrs, dan memberat pada saat
pasien bangun tidur (subuh) 1 hari smrs, menurut pengakuan istri pasien, pada saat
sebelum dibawa ke RS kedua kaki dan kedua tangan pasien tidak dapat digerakkan,
pasien juga tidak dapat berbicara. Riwayat Sosial: Pasien merupakan perokok aktif, sehari
bisa menghabiskan 3 pak rokok, mengkonsumsi kopi (+),Keadaan umum: lemah,
kesadaran: Somnolen, GCS: 3,X,X. Tekanan Darah : 115/70 mmHg, Nadi :49x/mnt,
frekuensi nafas: 18 x/mnt/regular, Temperatur: 36.8 C, Hb: 8,9 mg/dl, Kalium serum: 3,3
m mol/l, hasil ct-scan didapatkan lesi hipodense di lobus temporal sinistra
2.10 Diagnosis
Diagnosis Klinis : Malaise, Afasia global, bradikardi, anemia, hipokalemi
Diagnosis Topis : Kortex serebri , arteri serebri media
Diagnosis Etiologi : CVA emboli
CT scan kepala irisan axial sejajar OM line tanpa kontras
Tampak lesi hipodense abnormal yang luas, batas tidak tegas, dilobus temporal kiri
Sulcus dan girus hemisphere kiri terlihat lebih rapat
System ventrikel kiri tampak menyempit
Orbita, mastoid, sinus frontalis, ethmoidalis dan sphenoidalis kanan kiri tampak normal
Tulang calvaria tampak normal
Diagnosis prognosis : Dubia et Bonam
2.11 Terapi
IVFD Asering 1500 cc/24 jam
Inj Metamizole 3x1 g
Inj Ranitidin 2x50 mg
Inj Piracetam 4x3 g
Consul Spesialis Saraf
Consul spesialis Jantung
Consul Fisioterapi Speec Therapy
2.12 Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad funtionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
2.13 Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang sedang
dialami, baik pengobatan yang akan diberikan, pemeriksaan penunjang, serta
prognosis dari penyakit tersebut.
2. Menjelaskan kepada pasien serta keluarga pasien untuk mengurangi
mengkonsumsi rokok, karena merupakan salah satu faktor resiko dari pada
penyakit tersebut.
BAB 4
PEMBAHASAN
BAB 5
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjahrir, H. 2003. Stroke Iskemik. Medan: Yandira Agung.
2. Price, S.A., Wilson, L.M. 2006. Penyakit Serebrovaskuler. Dalam: Patofisiolo-gi, Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol.2 ed.6. Jakarta: Penerbit EGC. 1105-1132.
3. Adams HP, Jr., Bendixen, BH, Kappelle, LJ, Biller, J, Love, BB, et.al. 1993.
Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter
clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke Journal Of
AHA. 24: 35-41.
4. Savitz S, Caplan LR. 2005. Current concepts vertebrobasilar disease. N Engl J Med.
352:2618-26.
5. Rahajuningsih DS. 2007. Patofisiologi trombosis. Dalam: Hemostasis dan trombosis.
Ed.3. Jakarta. p.39-40, 76-82.
6. Hinton R. 1998. Thrombosis and cerebrovascular disease. Med Clin N Amer. 82(3):523-
44
7. Browaeys P, Binaghi S, Meuli RA. 2006. Multislice computed tomography in acute
stroke. dalam : Knollmann F, Coakley FV, editors. Multislice CT: principles and
protocols. Philadelphia: Saunders Elsevier. p.1-16.
8. Wintermark M, Reichhart M, Cuisenaire O. 2002. Comparison of admission perfusion
computed tomography and qualitative diffusion- and perfusion-weighted magnetic
resonance imaging in acute stroke patients. Stroke. 33:2025-31.
9. Cruz-Flores, S. 2011. Ischemic Stroke in Emergency Medicine Differential Diagnoses.
dalam : Kelly, E.M. and Kulkarni, R., editors. Medscape Journal of Medicine. Didapat
dari :
http://emedicine.medscape.com/article/1916852-differential [diakses pada tanggal 28 Juli
2011]
10. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Penatalaksanaan Umum Stroke Akut..
dalam : Misbach, J., Lumbantobing, S.M., dkk. Guideline Stroke 2007 Edisi Revisi.
Jakarta : PERDOSSI. p. 14-30.
11.Sidiarto L, Kusumoputro S. Cermin Dunia Kedokteran No.34, Afasia Sebagai Gangguan
Komunikasi Pada Kelainan Otak. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.
12. Kirshner HS, Jacobs DH. eMedicine Neurology Specialties: Aphasia. 2009.
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1135944-print
13. Lumbantobing SM, Neurologi Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Bab XI:
Berbahasa. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2008
14. Guyton AC, Hall JE. Bab 57: Korteks Serebri; Fungsi Intelektual Otak; dan Proses
Belajar dan Mengingat. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta. 1997.
15.Price SA, Wilson LM. Bagian IX: Penyakit Neurologi, Pemeriksaan Neurologis, Evaluasi
Penderita Neurologis. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Penyakit Edisi 4. Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 1995.