Download - Laporan Kasus Bp Dr Yogi
LAPORAN KASUS
BRONKOPNEUMONIADisusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Waled
Pembimbing :
dr. Awang Yogi Soewarto, Sp.ADisusun Oleh :
Ria Ramadhanti
109170024
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED CIREBON
2014I. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PENGANTARNama: Dena,An
Nama
: Ny. EuisUsia
: 2 tahun 3 bulan 4 hariUsia
: 32 tahunJenis Kelamin: Perempuan
Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Kubang Deleg
Alamat
: Kubang DelegAgama: Islam
Hubungan: Ibu KandungMasuk RS: Rabu, 20 Agustus 2014
II. ANAMNESISKeluhan utama
: Sesak NapasRiwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita tampak sesak napas yang makin lama semakin bertambah sesak. Sesak tidak berhubungan dengan aktifitas. Keluhan sesak napas tidak disertai dengan adanya suara mengi, atau mengorok, juga tidak disertai dengan adanmya bengkak pada kedua kelopak mata atau kedua tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari atau sekitar mulut. Penderita masih dapat tidur dengan satu bantal. Keluhan sesak didahului oleh panas badan yang mendadak tinggi terus menerus, siang sama dengan malam dan batuk pilek sejak 6 hari SMRS. Keluhan sesak tidak disertai dengan muntah, kejang ataupun penurunan kesadaran. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Karena keluhannya tersebut penderita di bawa ke RSUD.Waled.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien baru pertama kali sakit seperti ini, sebelumnya belum pernah mengalami keluhan serupa.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dirumah yang mengalami penyakit/keluhan serupa.Riwayat Sosial: Riwayat kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama atau berdarah disangkal. Nafsu makan penderita mulai berkurang sejak 3 minggu SMRS, sehingga badan tampak kurus. Rumah penderita permanen, lantai semen, ventilasi kurang, sinar matahari yang masuk sedikit. Ditempati oleh 5 orang anggota keluargaRiwayat Kelahiran : Pasien lahir dari ibu P3A0, yang merasa hamil cukup bulan, spontan, ditolong bidan, letak kepala, langsung menangis namun lemah. Berat Badan Lahir 3400 gram dan panjang badan 50 cm. Selama hamil ibu kontrol teratur. Riwayat imunisasi dasar lengkap.III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum:tampak sakit sedangB. Kesadaran:komposmentisC. Vital sign T : 100/70 mmHg
N :110 x/menit
R :59 x/menit.
S :38,5 (CD. Antropometri : BB = 9,5 kg , TB = 86 cm, LK = 47 cmE. Status Gizi: BB/U : < -2 SD = underweight
TB/U : < 0 SD = median
BB/TB : < -1 SD = normalStatus GeneralisKepala
Konjungtiva
: Tidak tampak anemis
Sklera
: Tidak tampak ikterik
Pupil
: Reflek pupil +/+, bulat isokor
Hidung
: PCH (+), CN secret (+/+) serous
Mulut
:POC (-), lidah kotor (-)
Leher
Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-).
ThoraxPulmoInspeksi: Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, retraksi intercostal (+/+).
Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris, fremitus taktil simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru.Auskultasi: crackles (+/+) slem (+/+) wheezing (-/-).Cor
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill PerkusI: redup (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang: lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)Auskultasi: S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara tambahan, tidak ada murmur.AbdomenInspeksi: bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi: timpani pada semua kuadranPalpasi: Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat.Ekstremitas
Akrosianosis (-), Akral hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik, tidak ada petechie, purpura ataupun ekimosis.IV. DIAGNOSA BANDING Bronkopneumonia Tuberkulosis Paru ISPAV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap :
Hemoglobin : 11,6 gr%
Basofil : 0%
Lekosit : 12.300/mm3
Eusinofil : 0 %
Trombosit : 276.000/mm3
Netrofil batang : 0%
Eritrosit : 4,2/mm3
Netrofil segmen : 70%
Hematrokrit : 27%
Limfosit : 24%
Monosit : 6% Tes MantouxHasil : negative
Rontgen Thorax
Hasil : Hilli kasar dengan noda keras, perihiler kanan kiri berbercak.
Kesan : BP duplexVI. DIAGNOSA KERJABronkopneumoniaVII. TATA LAKSANATerapi Farmakologi O2 lembab 2 liter/menit nasal diberikan jika SaO2 92% pada udara kamar Isap lendir Kebutuhan cairan : 950 ml/hari80% dari kebutuhan cairanRL = 760 ml/hari Ampisilin 50 mg/kgbb/dosis : 4 x 500 mg i.v, dipantau selama 24 jam Kloramfenikol 50 mg/kgbb/dosis : 4 x 500 mg Analgetik antipiretik (paracetamol sirup 10-15mg/kgBB) = 120 mg/kali bila suhu > 38,0CPencegahan Vaksinasi influenzaVIII. PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam