STATUS PASIENKEPANITERAAN KLINIK SENIORDEPARTEMEN KARDIOLOGI RSUD DR. PIRNGADI KOTA MEDANMR : 42.04.13Tanggal Masuk : 26/10/2014ANAMNESA PRIBADI Nama : Nilawati HasibuanUmur: 50 tahunJenis Kelamin : PerempuanStatus Perkawinan: menikahAgama : KristenPekerjaan: IRTAlamat : Dusun II Desa Sei Rotan Deli SerdangSuku: Batak

ANAMNESA PENYAKIT Keluhan utama : Nyeri dadaTelaah: Hal ini di alami os 1 hari sebelum masuk RS. Nyeri terjadi tiba-tiba dan dirasakan seperti rasa panas. Durasi nyeri > 20 menit. Menjalar (+) ke bahu dan lengan kiri. Keringat dingin (+). Mual (-), Muntah (-). Riwayat nyeri dada (+) sudah dialami sejak tahun 2010, nyeri dada seperti ini sudah dialami sejak tahun 2010, dan durasi sebelumnya kurang dari 20 menit. Nyeri sudah dirasakan 3x sebelumnya. Sebelumnya os sudah pernah dirawat 2x di RSUPM dan dianjurkan untuk kateterisasi, namun os tidak setuju. Sesak nafas (+) dialami sejak 1 hari ini. DOE(+). OP(-). PND(-). Kaki bengkak (-). Riwayat kaki bengkak disangkal Os. Riwayat hipertensi (+) dialami sejak usia 35 tahun dengan tekanan darah tertinggi adalah 200 mmHg. Riwayat DM disangkal Os. Riwayat kolesterol tinggi (+). RPO yakni ISDN, Simvastatin, micardis, dan paracetamol. Riwayat BAK (+) normal, BAB (+) normal

Fakto Resiko PJK : >50 tahun, menopause, dyslipidemia, hipertensiRiwayat Penyakit Terdahulu : hipertensi dan dislipidemiaRiwayat Pemakaian Obat : ISDN, simvastatin, micardis dan paracetamol.STATUS PRESENTKeadaan Umum: sedang Sensorium : compos mentisTekanan Darah : 110/70 mmhgNadi : 84 x/I regulerPernapasan : 18 x/I regulerTemperature: 36,5oC

PEMERIKSAN FISIKKepala : Mata : Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), RC (+/+). pupil isokor 3 mm, telinga/hidung/ mulut : dalam batas normalLeher : TVJ R+2cmH20 , trakea medial, pembesaran KGB (-)Thorax (COR dan Pulmo)Inspeksi : Cor: Ictus cordis tidak terlihat Pulmo: Simetris fusiformisPalpasi : Cor: Ictus cordis teraba 2cm lateral LMCS Pulmo: Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi: Cor: Batas atas: ICR III sinistra Batas kanan: 1cm linea parasternalis dextra Batas kiri: 3 cm lateral linea midclavikularis sinistra Pulmo :Sonor Auskultasi : Cor: S1(+) S2 (+) Normal, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: SP : VesikulerST : -Abdomen :Inspeksi: SimetrisPalpasi : Soepel, Hepar/lien/renal tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltic (+) normal

Genitalia : laki-laki, tidak ada kelainanEkstremitasSuperior : Edema (-/-)Inferior: Edema (-/-)Interpretasi Rekaman EKGTanggal (26/10/2014) : SR, QRS Rate 98x/I, QRS Axis N, P wave (+) Normal, PR Interval 0,16, QRS Duration 0,06, ST-T Changes (-), T inversi di lead III, AVF, V1-V6. LVH (-), VES (-)Kesan: SR + Iskemik inferoanterolateral.Interpretasi Foto ThoraxTanggal (26/10/2014) : Kardiomegali + aorta dilatasi

HASIL LABORATORIUM Darah Rutin WBC: 5.500 uL RBC: 4,29 (106 uL) HGB: 12,6 gr/dl HCT: 37,3 % MCV: 86,9 fl MCH: 29,4 pg MCHC: 33,8 dl PLT: 323.000 uL

Kimia Klinik KGD ad : 103 mg/dl SGOT : 19 U/I SGPT : 14 U/I Ureum : 23 mg/dl Creatinin : 0,73 mg/dl Na : 146 mmol/dl K : 3,9 mmol/dl Cl : 112 mmol/dl

Enzim Jantung CKMB : 16 U/I

DIAGNOSA KERJA1. Fungsional : UAP TIMI risk 2-3/7 + Hipertensi terkontrol + CHF Fc I-II ec CAD, HHD2. Anatomi : Arteri Koroner + Ventrikel kiri3. Etiologi : Arterosklerosis DIAGNOSA BANDING NSTEMI TIMI Risk 2-3/7 + CHF ec. Kelainan katup STEMI + CHF ec. KardiomiopatiTHERAPY Tirah baring O2 2-4 L/i IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/I mikro Injeksi Arixtra 2,5 mg/24 jam ISDN 3x5mg Aspilet 1x80 mg Clopidogrel 1x75mg Furosemide 40 mg 1x1/2 tab Simvastatin 1x40mg (Malam) Micardis 1x80 mg (malam) Alprazolam 1x0,5mg (Malam) Bisoprolol 1x1,25 mg Laxadyn Syrup 1 x C1

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN Cek CKMB dan Troponin T] Cek HST Cek KGD N/2jam pp Cek EKG serial Angiografi arteri koroner

PROGNOSIS Vitam: dubia et bonam Functionum: dubia et bonam Sanactionum: dubia et malam