Download - Lapkas Onko Soft Tissue Tumor Deltoid D
BAB I
PENDAHULUAN
Jaringan lunak atau soft tissue merupakan jaringan ekstraskeletal non-epitel
dan terpisah dengan sistem retikuloendotelial, glia, serta jaringan penyokong dari
berbagai organ parenkim. Jaringan lunak terdiri dari otot, lemak dan jaringan ikat
beserta pembuluh darah yang menyuplai jaringan ini. Berdasarkan perjanjian,
jaringan lunak juga meliputi sistem saraf perifer, sebab tumor yang timbul dari saraf
tampak sebagai tumor jaringan lunak dan memberikan gambaran yang serupa dalam
diagnosis banding serta penanganannya. Secara embriologis, jaringan lunak berasal
dari mesoderm dengan sebagian berasal dari neuroderm. 1,2,3,4
Tumor jaringan lunak merupakan kelompok tumor yang sangat heterogen dan
diklasifikasikan berdasarkan gambaran histologisnya. Sebagai contoh, lipoma dan
liposarkoma merupakan tumor dengan gambaran jaringan lemak, sementara
hemangioma dan angiosarkoma mengandung sel yang menggambarkan sel endotel
vaskular. Klasifikasi histologis yang bervariasi ini biasanya dibagi lagi dalam bentuk
jinak atau ganas. 1
Tumor jinak, yang lebih mendekati gambaran jaringan normal, memiliki
kemampuan bertumbuh yang terbatas. Tumor ini memperlihatkan sedikit
kecenderungan untuk menginvasi secara lokal, serta angka rekurensinya rendah
dengan terapi konservatif. 1
Tumor ganas atau sarkoma bersifat agresif dan memiliki kemampuan
pertumbuhan yang invasif atau destruktif, rekurensi, serta metastasis jauh.
Pembedahan radikal diperlukan untuk memastikan pengangkatan keseluruhan tumor
ini. Walaupun begitu, istilah sarkoma tidak mengindikasikan kecenderungan atau
kecepatan metastasis. Beberapa sarkoma seperti dermatofibrosarkoma protuberans
jarang bermatastasis, sementara jenis sarkoma lain sebaliknya. Oleh sebab itu,
1
diagnosis sarkoma harus disertai dengan pernyataan derajat diferensiasi atau derajat
histologisnya. Istilah “berdiferensiasi baik” atau “berdiferensiasi jelek” bersifat
kualitatif serta subjektif. dan digunakan untuk menggambarkan kematangan sel
tumor berdasarkan jaringan normalnya. 1
Berikut ini merupakan tabel mengenai klasifikasi tumor dan penyakit mirip-
tumor pada jaringan lunak: 2
Tabel I-1. Tumor Jaringan Lunak
Tumor Jaringan Lemak
Lipoma
Liposarkoma
Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan Fibrosa
Fasukitis nodularis
Fibromatosis
Fibromatosis superfisialis
Fibromatosis profunda
Fibrosarkoma
Tumor Fibriohistiositik
Histiositoma fibrosa
Dermatodibrosarkoma protuberans
Histiositoma fibrosa maligna
Tumor Otot Rangka
Rabdomioma
Rabdomiosarkoma
Tumor Otot Polos
Leiomioma
Leiomiosarkoma
2
Tumor otot polos dengan potensi keganasan tidak jelas
Tumor Vaskular
Hemangioma
Limfangioma
Hemangioendeotelioma
Hemangioperisitoma
Angiosarkoma
Tumor Saraf Perifer
Neurofibroma
Schwannoma
Tumor ganas selubung saraf perifer
Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas
Tumor sel granular
Sarkoma sinovium
Sarkoma bagian lunak alveolus
Sarkoma epiteloid
Selain tumor jinak dan ganas, juga dikenal variasi lesi borderline. Rasio
tumor jaringan lunak jinak dan tumor ganas lebih dari 100:1. 5
Sarkoma jaringan lunak dapat timbul di mana saja pada bagian tubuh.
Kebanyakan lesi primer berasal dari ekstremitas (59%), batang tubuh (19%),
retroperitoneum (13%), dan daerah kepala/leher (9%). Sarkoma dapat timbul pada
setiap umur, tetapi lebih sering pada pasien yang lebih tua;15% pada pasien berumur
kurang dari 15 tahun dan 40% pada pasien berusia 55 tahun atau lebih. Sarkoma
lebih sering ditemukan pada pria, tetapi insidensi pada umur dan jenis kelamin
berbeda pada tiap tipe histologis. Tipe histologis terbanyak pada dewasa (tidak
termasuk sarkoma Kaposi) yaitu histiositoma (24%), leiomiosarkoma (19%),
3
sarkoma sinovium (12%), dan tumor ganas selubung saraf perifer (6%). Sarkoma
terbanyak pada anak yaitu rabdomiosarkoma dengan jumlah sekitar 250 kasus per
tahun. Belum terbukti adanya faktor ras. 1,6,7,8
4
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. WT
Umur : 65 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pensiunan guru
Pendidikan terakhir : Tamat SLTA
Alamat : Motoling, Minahasa Selatan
Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
Tanggal MRS : 29 November 2012
CM : 15.00.61
II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Benjolan pada bahu kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada bahu kanan dialami sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan baru
pertama kali dialami pasien. Benjolan awalnya sebesar uang logam lima ratus
rupiah, kemudian perlahan membesar menjadi sebesar telur ayam hingga saat
ini. Awalnya benjolan teraba lunak lalu mengeras, perubahan ini disadari
pasien ± 7 bulan yang lalu. Benjolan tidak nyeri. Pergerakan sendi di sekitar
benjolan baik. Penurunan BB tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
5
Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Riwayat bengkak di
ekstremitas tidak ada. Riwayat penyakit lain tidak ada.
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengobati keluhan ini. Pasien tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa atau keluhan
lainnya.
Riwayat Keadaan Sosial/Lingkungan
Tidak ada riwayat paparan radiasi. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Pasien merupakan perokok aktif sejak 40 tahun yang lalu hingga saat ini.
III. PEMERIKSAAN FISIK
KU : baik
Kesadaran : compos mentis
GCS E4V5M6
Tekanan darah: 130/70 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Repirasi : 20 x/menit
Suhu Badan : 37,2°C
Kepala : conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat, isokor, diameter 3 mm kiri = kanan
Leher : trakea letak tengah, pembesaran KGB (-)
Thoraks : I : pergerakan napas simetris, retraksi (-)
Pa : stem fremitus kiri = kanan
Pe : sonor, kiri = kanan
Aus : sp.vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
6
Abdomen : I : datar
Aus : bising usus (+) normal
Pa : lemas, H/L ttb
Pe : timpani
Tulang belakang: dalam batas normal
Ekstremitas superior et inferior : tidak ada kelainan
Neurologi : Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-
Rectum/Anal : Tidak ada kelainan
CVA : Nyeri ketok (-)
Suprapubik : Nyeri tekan (-)
Genitalia : Laki-laki normal
Status lokalis : Regio deltoid dekstra:
I: massa berukuran 8x8 cm, soliter, warna sama dengan kulit
sekitar
P: tepi ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri
tekan (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
FNAB (12 Oktober 2012):
Mikroskopik : hapusan tampak kelompok-kelompok sel epitel bulat, oval
lebih besar dari limfosit pleomorfik dengan kromatin kasar di
antara sel-sel limfosit, sel darah merah
Kesan : suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar ditentukan
EKG (13 November 2012):
Kesan: LAH. Tidak ditemukan kontraindikasi untuk dilakukan operasi.
X-foto thoraks PA (14 November 2012):
Kesan: Cor & pulmo: normal
7
CT-scan thoraks (19 November 2012):
Parenkim paru tampak normal
Tidak tampak massa pada paru dan mediastinum
Main bronchus kanan/kiri dan trakea kesan baik
Atrium dan ventrikel kesan baik
Tak tampak atelectasis
Tak tampak efusi pleura
Tak tampak pembesaran KGB paraaorta
Tulang-tulang/soft tissue dinding thoraks kesan baik
Kesan: CT-scan thoraks tampak normal. Tak jelas adanya massa pada
paru/mediastinum.
Echocardiography (27 November 2012):
Fungsi sistolik LV global dan segmental normal, EF 57%
Disfungsi sistolik, gangguan relaksasi
TR mild
Kontraktilitas RV cukup
Hasil Lab Darah (27 November 2012):
CT : 2’
BT : 8’
Leukosit : 6800 sel/mm3
Eritrosit : 4,81 juta sel/mm3
Hb : 15,1 g/dL
Ht : 43,4%
Trombosit : 188000 sel/mm3
GDS : 119 mg/dL
Ur : 21 mg/dL
Cr : 0,9 mg/dL
8
SGOT : 20 U/L
SGPT : 21 U/L
Albumin : 4,1 g/dL
Na : 140 mmol/L
K : 3,71 mmol/L
Cl : 99,4 mmol/L
V. DIAGNOSIS KERJA
Soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra.
VI. PENATALAKSANAAN
Eksisi tumor
VII. LAPORAN OPERASI
Diagnosis pra-operatif : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra
Diagnosis post-operatif : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra
suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0)
Tindakan : eksisi tumor + radical neck dissection
Tanggal operasi : 6 Desember 2012
Jam operasi mulai : 10.30 WITA
Jam operasi selesai : 14.30 WITA
Lama operasi : 4 jam
Laporan operasi :
Penderita terlentang dengan GA
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
Insisi “Z plasty” pada regio deltoid anterior dekstra
9
Diperdalam lagi lapis demi lapis, tampak massa ukuran tidak
beraturan dengan kelenjar yang membesar
Dilakukan eksisi tumor, kelenjar diangkat PA
Diputuskan dilakukan RND, kontrol perdarahan
Pasang drain
Leher ditutup lapis demi lapis
Operasi selesai
Instruksi post-operasi:
IVFD RL:NaCl = 1:1 20 gtt/m
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidin 2x1 amp IV
Ketorolac 3% 3x1 amp IV
Asam traneksamat 3x1 amp IV
Kontrol Hb post operasi
Bila sadar betul, minum sedikit-sedikit sampai instruksi selanjutnya
10
BAB III
PEMBAHASAN
Dalam laporan kasus laki-laki berumur 65 tahun dengan diagnosis soft tissue
tumor regio colli anterior dekstra ini akan dibahas mengenai cara penegakan
diagnosis dan penanganannya.
I. Diagnosis
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan benjolan yang bersifat kronik dan
pertumbuhannya lambat. Benjolan berjumlah satu, awalnya sebesar uang
logam 500 rupiah dan kemudian perlahan membesar hingga berukuran
sebesar telur ayam. Pasien datang hanya dengan alasan kosmetik. Menurut
kepustakaan, seringkali diagnosis sarkoma terlambat. Tanda-tanda fisik
seperti nyeri, perubahan warna dan tekstur kulit jarang ditemukan sehingga
mempersulit diagnosis awal. 5,7,9
Kebanyakan sarkoma tidak memiliki penyebab yang jelas, namun
beberapa faktor terkait atau faktor predisposisi telah diketahui, yaitu faktor
genetik, paparan radiasi, limfedema, trauma (masih diperdebatkan), dan zat
kimia. 3,5,7,9,4
Perubahan genetik yang diwariskan dikaitkan dengan peningkatan
risiko untuk sarkoma jaringan lunak dan tulang. Beberapa onkogen yang
terkait telah diketahui, onkogen ini memproduksi onkoprotein spesifik yang
berperan dalam transduksi sinyal sel atau berfungsi sebagai growth factor
atau reseptornya. Perubahan genetik lain yang dapat terjadi yaitu inaktivasi
tumor suppressor genes melalui mekanisme herediter atau sporadik. 8
11
Radioterapi merupakan faktor risiko sarkoma jaringan lunak. Risiko
sarkoma meningkat sesuai peningkatan dosis radiasi. Sarkoma postiradiasi
biasanya didiagnosis pada stadium akhir dan secara umum memiliki
prognosis yang buruk. 8
Paparan terhadap beberapa herbisida seperti asam fenoksiatetik dan
pengawet kayu mengandung klorofenol dikaitkan dengan sarkoma jaringan
lunak. Beberapa karsinogen seperti torium oksida, vinil klorida, arsenik,
asbestos, dioksin juga dikaitkan dengan sarkoma jaringan lunak. Paparan
terhadap zat-zat ini dapat terjadi pada pekerja tambang dan pekerja industri.
1,8
Pasien dengan sarkoma sering dilaporkan dengan riwayat trauma,
namun hubungan kausal belum dapat dipastikan. Limfedema merupakan
faktor yang berperan dalam limfangiosarkoma, contoh terbaik dideskripsikan
oleh Stewart dan Treves pada kasus limfedema postmastektomi postiradiasi.
Limfangiosarkoma pada studi mereka bukan merupakan sarkoma terinduksi
radiasi, sebab limfangiosarkoma terjadi pada daerah yang tidak terkena
radiasi pada ekstremitas yang edema. Sarkoma serupa juga ditemukan setelah
infeksi filaria dan limfedema kronik. 7,8,9
Pada pasien ini tidak ditemukan faktor risiko untuk tumor jaringan
lunak.
Secara umum, massa yang berukuran >5 cm atau dengan pertumbuhan
atau perubahan tampilan yang cepat sebaiknya diperiksa dengan seksama.
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperkirakan seberapa dalam penetrasi lesi,
meliputi berapa otot dan kompartemen, serta adanya keterlibatan
neurovaskular. KGB aksila mungkin teraba (jarang) dan biasanya akibat
metastasis, mengingat penyebaran limfatik jarang terjadi. Tekstur massa
penting untuk dinilai. Lipoma biasanya lunak dan berbatas tegas, sementara
12
massa yang keras dengan tepi ireguler meningkatkan kecurigaan untuk
sarkoma. Massa pada ekstremitas yang berukuran >5-7 cm dan terletak lebih
dalam dari jaringan subkutan lebih mengarah pada keganasan. 5,6,9
Pada pemeriksaan fisik pada pasien ini, didapatkan benjolan pada
regio deltoid dekstra. Pada inspeksi didapatkan massa berukuran 8x8 cm,
soliter, dan warnanya sama dengan kulit sekitar. Pada palpasi didapatkan tepi
ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri tekan tidak ada.
Selain pemeriksaan histologis dan sitogenetik, tidak ada uji
laboratorium spesifik untuk mendiagnosis soft tissue tumor. Pemeriksaan lain
yang dapat dilakukan yaitu pencitraan seperti foto polos, USG, CT-scan,
MRI, PET, skintigrafi tulang. 10,11
Akurasi pemeriksaan FNAB hanya 60-80%. Perlu diingat bahwa
pemeriksaan ini lebih kurang dapat dipercaya seiring dengan penurunan
derajat diferensiasi tumor. 9
Sebaiknya pemeriksaan soft tissue tumor dimulai dengan foto
Roentgen. Biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan otot.
Beberapa lesi menunjukkan gambaran yang spesifik seperti flebolit di dalam
hemangioma, massa kartilago pada osteokondromatosis sinovial, kalsifikasi
perifer pada miositis osifikans. Foto Roentgen juga dapat menunjukkan reaksi
tulang akibat invasi jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau
remodelling tulang. 11
USG dapat membedakan tumor kistik atau padat serta mengukur
besarnya tumor. Pada sarkoma jaringan lunak akan didapatkan gambaran
masa hipoekoik, kecuali pada liposarkoma. USG Doppler berwarna sangat
berguna untuk melihat vaskularisasi massa jaringan lunak. 11
CT scan berguna dalam mengetahui adanya dan jumlah metastase
paru. MRI sangat baik dalam mengetahui hubungan antara tumor serta
13
struktur anatomi sekitarnya, seperti batas-batas kompartemen, saraf, vaskular,
dan otot. Berbeda dengan CT scan yang terbatas pada aksial, MRI dapat
memberikan pencitraan secara koronal, sagital dan oblik. Biasanya
pemeriksaan MRI sendiri sudah cukup, namun lebih baik lagi apabila hasil
MRI dan CT scan digabungkan. CT scan dapat menilai keterlibatan tulang
serta batas otot normal dan lesi fibrosa dengan lebih baik dibanding MRI.
10,11
PET dapat digunakan untuk menilai aktivitas metabolik dan mungkin
juga agresivitas biologis lesi. 10
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, FNAB,
EKG, ekokardiografi, foto Roentgen thoraks, dan CT-scan thoraks. Pada
pemeriksaan laboratorium darah tidak ditemukan kelainan. Pada FNAB
diperoleh gambaran suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar
ditentukan. Menurut kepustakaan, paru merupakan lokasi metastase pertama
pada 78% pasien dengan sarkoma jaringan lunak pada ekstremitas. Pada
tumor low-grade, risiko metastasis paru rendah, sehingga foto thoraks hanya
merupakan studi yang potensial untuk melengkapi pemeriksaan preoperatif.
Foto thoraks diperlukan untuk lesi berukuran sedang (5-10) cm, dan CT scan
untuk tumor low-grade besar (>10cm) untuk meyingkirkan kemungkinan
metastasis paru. Pada tumor high-grade kemungkinan metastasis paru lebih
tinggi, senhingga pemeriksaan paru yang lebih ekstensif diperlukan. Foto
thoraks diperlukan pada tumor high-grade berukuran <5 cm, dan CT scan
diperlukan pada tumor berukuran 5-10 cm dan rutin dilakukan pada tumor
berukuran >10 cm. Pada pasien ini, secara histologis tumor sulit dinilai,
namun pada foto thoraks dan CT scan thoraks tidak didapatkan metastase
paru. 9
14
Pada pasien ini ditemukan ditemukan metastasis KGB. Menurut
kepustakaan, metastasis KGB jarang ditemukan (5%). Metastasis KGB
dihubungkan dengan prognosis buruk dan diklasifikasikan dalam stadium IV.
Beberapa subtipe histologis seperti sarkoma epiteloid, rabdomiosarkoma,
clear cell sarcoma, angiosarkoma, dan hisiositoma fibrosa maligna
dihubungkan dengan insidensi metastasis KGB yang lebih tinggi. 6
Penggolongan stadium tumor didasarkan pada derajat histologis
tumor, ukuran tumor primer, serta ada tidaknya metastasis. Berikut ini
merupakan tabel penggolongan stadium sarkoma jaringan lunak: 7
Tabel III-1. Penggolongan Stadium Sarkoma Jaringan Lunak
Menurut AJCC 2002
G, Derajat Histologis
Gx
G1
G2
G3
G4
Derajat tidak dapat dinilai
Diferensiasi baik
Diferensiasi sedang
Diferensiasi jelek
Tidak berdiferensiasi
T, Ukuran Tumor Primer
Tx
T0
T1
T1a
T1b
T2
T2a
T2b
Ukuran tumor primer tidak dapat dinilai
Tidak terbukti adanya tumor primer
<5 cm
Tumor superfisial
Tumor dalam
≥5 cm
Tumor superfisial
Tumor dalam
15
N, KGB Regional
Nx
N0
N1
KGB regional tidak dapat dinilai
Tidak ada metastasis KGB regional
Metastasis KGB
M, Metastasis Jauh
Mx
M0
M1
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
Tidak ada metastasis jauh
Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
G1-2
G3-4
G3-4
Setiap G
Setiap G
T1a, 1b, 2a, 2b
T1a, 1b, 2a
T2b
Setiap T
Setiap T
N0
N0
N0
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M1
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
serta penggolongan stadium menurut AJCC 2002, diagnosis pasien ini adalah
soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra suspek keganasan stadium IV
(GxT2N1M0). Diagnosis pasti belum ditentukan dan menunggu hasil
pemeriksaan histopatologis jaringan.
II. Penanganan
Reseksi secara bedah merupakan pilihan utama penanganan tumor
jaringan lunak, dan pada kebanyakan kasus tidak diperlukan penanganan
lebih lanjut. 9
Penanganan tumor jaringan lunak jinak berupa eksisi marginal luas
dan bila perlu ditambah kemoterapi atau radioterapi, dan diakhiri dengan
rekonstruksi defek dan fungsi dengan graft, flap, atau transfer tendon. Namun
16
salah satu efek yang tidak diinginkan dari radioterapi adalah timbulnya
sarkoma terinduksi-radiasi. 11
Sarkoma jaringan lunak sering dikemoterapi dengan ifosfamide dan
doxorubicin-based chemotherapy, namun hal ini masih kontroversial
mengingat belum ada studi definitif yang membuktikan peranan kemoterapi
pada peningkatan angka survival. 9
Tujuan pembedahan yaitu pengangkatan seluruh tumor dan
mempertahankan fungsi secara maksimal. Apabila memungkinkan, tumor
dieksisi hingga 1-2 cm jaringan normal mengingat kemungkinan penyebaran
lokal. 7
Pada pasien ini dilakukan eksisi tumor, namun saat operasi ditemukan
pembesaran KGB sehingga diputuskan untuk dilakukan radical neck
dissection. Radical neck dissection.merupakan pengangkatan enblok dari
kelenjar limfe serta jaringan sekitarnya pada satu sisi leher, dari tepi inferior
mandibular hingga klavikula dan dari sisi leteral otot penyokong hingga tepi
anterior otot trapezius. Bagian yang direseksi meliputi saraf aksesoris spinal,
vena jugularis interna serta otot sternokleidomastoideus. 12
17
BAB IV
KESIMPULAN
Diagnosa klinis pada kasus ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang adalah soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra suspek
keganasan stadium IV (GxT2N1M0). Diagnosis pasti menunggu hasil pemeriksaan
histopatologis.
Sebagai penanganan dilakukan biopsi eksisi dan radical neck dissection.
18
DAFTAR PUSTAKA
x
1.Weiss SW, Goldblum JR. General considerations. Dalam: Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2008. h. 1-13.
2.Burns DK, Kumar V. Tumor jaringan lunak. Dalam: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL, editor. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed 7. Jakarta: EGC; 2004. h. 874-80.
3.Kumar VR, Abbas AK, Fausto N, editor. Soft tissue tumors and tumor-like lesions. Dalam: Robbin's and Cotran's Pathologic Basis of Disease [monograf dalam CD-ROM]. Ed 7. Philadelphia: Saunders; 2004.
4.Shidham VB. Benign and malignant soft tissue tumors. [Online].; 2012 [diakses 2012 Desember 7]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1253816-overview.
5.Brennan MF, Singer S, Maki RG, O'Sullivan B. Sarcomas of the soft tissue and bone. Dalam: DeVita V, Lawrence T, Rosenberg S, editor. Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology [monograf dalam CD-ROM]. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
6.Delman KA, Cormier JN. Soft tissue and bone sarcoma. Dalam: Feig B, Berger D, Fuhrman G, editor. MD Anderson Surgical Oncology Handbook [monograf dalam CD-ROM]. Ed 4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
7.Singer S. Soft tissue sarcomas. Dalam: Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editor. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery [monograf dalam CD-ROM]. Ed 18. New York: Saunders; 2008.
8.Cormier JN, Pollock RE. Soft tissue sarcomas. Dalam: Brunicardi FC, ANdersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editor. Schwartz's Principle of Surgery [monograf dalam CD-ROM]. Ed 8. New York: McGraw-Hill; 2007.
9.Labow DM, Brennan MF. Extremity soft tissue sarcoma. Dalam: Saclarides TJ, Millikan KW, Godella CV, editor. Surgical Oncology: An Algorithmic Approach. New York: Springer; 2003. h. 395-406.
10.Shidham VB. Benign and malignant soft tissur tumors workup. [Online].; 2012 [diakses 2012 Desember 7]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1253816-workup#showall.
11.Rasjad C, Reksoprodjo S, Hadi SA, Yurianto H, Roeshadi D, Ferdiansyah , et al. Sistem muskuloskeletal. Dalam: Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Ed 3.
19
Jakarta: EGC; 2007. h. 1033-7.
12.Medina JE. Neck dissection. Dalam: Byron J, Calhoun KH, Healy GB, Pillsbury HC, Johnson JT, Tardy ME, et al., editor. Head and Neck Surgery - Otolaringology. Ed 3. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
x
20