Download - Lap Jaga 31 Jan Sc Oedem Paru
Laporan Jaga 31 januari 2015
Konsulan : dr. Fitri, SpAnMA/AW/FR/SS/TD/IC/RF/KG/RQ/FI/SW
IDENTITAS
Nama:
Ny. Suyamti 33 th
Dx : oedem paru, fetal hipoxia, pada grande multipara, hamil preterm, BDP + pneumonia
Pro:
SCTP + MOW
Anamnesa :
pasien konsulan dari TS Obsgyn dengan G7P6A0 hamil 28 minggu. Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, makin lama makin berat, batuk (+) sejak 1 minggu, dahak (+) warna kekuningan, demam (+) sejak 1 minggu naik turun. Pasien merasa hamil 7 bulan, gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air kawah belum keluar. Lendir darah (-). Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-).
ANAMNESA
RPD Riw. Asma : (-) Riw. Alergi : (-) Hipertensi : (-) DM : (-) Operasi : (-) Makan terakhir : 12 jam pre op Minum terakhir : 12 jam pre op
PEMERIKSAAN FISIK Ku : sakit berat, GCS : E4VxM6, T : 121/87 mmHg N : 112 x/mnt, reguler,
isi cukup RR : 36x/mnt S : 37,8oC BB : 60 Kg NRS : 2
Mata: CA (-/-) Sklera Icteric (-/-)Hidung: sekret (-), dev.septum (-) Mulut: mukosa lembab, terpasang ETT ukuran 7.0 kedalaman 20 cm
Leher : gerak leher bebas TMD >6cm
Paru : SDV (+/+) Ronchi basah halus (+/+), ronchi basah kasar (+/+), Wh -/-
Cor : BJ I-II reguler, bising (-) Abdomen:BU +, gravid + Eks: akral dingin -
Edema Superior -/-
Inferior -/-CRT = 2 detik
Lab tgl 28 Januari 2015 Pre-Operasi
• Hb 10,8 Ureum 8• Ht 31 Creatinin 0,6• AL 7,0 Na 140• AT 227 K 3,5• AE 3,56 Cl 110• Gol Drh A GDS 101• HBsAg (-) LDH 255• PT 13,2 SGOT 101• APTT 30,1 SGPT 92• INR 1,060 Albumin 3,1
BGA 31 januari 2015pH 7,410BE – 1,8pCO2: 36PO2: 72HT 27HCO3 23,7Total CO2 23,9SaO2: 95%
STATUS HIDRASI
Mukosa lembab, turgor kulit masih baik,Mata tidak cekung CRT < 2 detik T : (121/87 mmHg) ND : 112 x/mnt RR: 36x/mnt S : 37,8 oC Prod urine 50 cc/jam Tidak ditemukan tanda-tanda
dehidrasi
Raber JantungCompensated cordis dengan
pneumonia. Toleransi operasi resiko sedang. Belum ada terapi.
EKG: Sinus takikardi, HR 118 x/menit, normoaksis.
Plan: echo bila KU baik
Raber Paru
Assessment: oedem paru cardiogenik dd/non
kardiogenikKlinis Pneumonia komunitiGagal nafas hipoksemiTerapiCeftriaxon 2g/24jamFurosemid 1amp/24 jam
Raber internaAssessment: peningkatan enzim
transaminase dd/ hepatitis viral, non viral
Terapi: curcuma 3x1
DIAGNOSA ANESTESIOLOGI
Wanita 32 tahun G7P6A0 preterm,, BDP, fetal hipoxia, oedem pulmo + pneumonia
pro SCTP-E + MOWstatus fisik ASA III E
Plan GAET Respirasi Control
Problem
PneumoniaOedem pulmoARDSGagal nafas tipe IFetal hipoksiaPeningkatan enzim transaminase
Potensial Problem
Gagal nafas Syok sepsis Nyeri Post Operasi
Pre Operasi Durante Operasi
KU : lemah T : 121/87mmHg N : 112 x/menit RR : 36 x/mnt S : 37,8oC BB : 60 kg
Dilakukan pemasangan CVCCVP jam 23.30 = 8.4
premedikasi:
midazolam 3 mg
Induksi:
ketamin 60mg
NMBA:
atracurium 30mg
Anestesi : 23.30 – 01.00
Operasi : 23.35 – 00.55 Posisi : Supine
Obat masuk: Inj.Ondansetron 4 mg Inj. Oxitocin 20u Inj. Metergin 200u Fentanyl 25 mcg (2x) Atracurium 10 mg (2x)
Maintanance
O2: N2O = 3.5 : 0.5 lpmisofluran: 0.6– 0,8 vol %
Bayi lahir jam 23.40 perempuan, bb 1700gram , A/S 6/7/9
Balance Cairan Durante Operasi
EBV= 90 cc/kg x 60 kg = 5400 cc ABL = (31-24)/31 x 5400 = 1219 cc Puasa = terpenuhi Maintenance = 2 x60 = 120 cc/jam Stress Operasi = 6 x60 = 360 cc/jam Kebutuhan jam I : 120 + 360 cc = 480 cc Kebutuhan jam II : 120 + 360 cc = 480 cc
Grafik Hemodinamik
23.30 23.45 24.00 00.15 00.30 00.45 01.000
20
40
60
80
100
120
140
sistolikdiastolikHRCVP
CVPjam 23.30 8.4Jam 01.00 9.2
Balance Cairan Durante OperasiInput Output Balanc
e
Jam Kris Kol Drh Drh Urin SO+M
23.30-
00.30
500 300 300 50 480 -30 cc
00.30-
01.00
200 20 240 -90
POST OPERASI ICU
Kesadaran : E4VxM6Tensi : 114/74 mmHgNadi : 92 x/menitRR : 32 x/menitSaturasi : 98% Ventilator : SIMV Ps 13 RR 12
PEEP 3 FiO2 50%Analgetik post OP : paracetamol 1 g/8jam
Terima Kasih
Rapid Sequence Intubation (RSI)
• Teknik intubasi yang dilakukan setelah preoksigenasi, induksi dan pemberian obat pelumpuh otot kerja cepat untuk dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan paralisis motorik untuk tujuan intubasi secara cepat tanpa ventilasi tekanan positif
Dasar RSI : Pasien dalam keadaan tidak puasa / lambung penuh yang memiliki resiko aspirasi cairan / isi lambung
Tahun 1951 suksinilkolinTahun 1961 penekanan krikoid
(Sellick)
Indikasi dan Kontraindikasi Tidak Puasa /
lambung Penuh Obesitas Trauma Akut Abdomen Obstetrik dll
Absolut
Obstruksi Total Jalan Nafas
Relatif
- Kesulitan Intubasi
- Tekanan darah
- Tekanan intrakranial
TEKNIK
The Seven P’s of Rapid Sequence Intubation
PreparationPreoxygenationPretreatmentParalysis with inductionPositioningPlacement with proofPostintubation management
Preparation ( - 10 Menit)Mengidentifikasi kebutuhan
intubasiEvaluasi pasien dari tanda-tanda
kesulitan intubasiMempersiapkan Alat dan Obat-
obatan
Preoxygenation (- 5 Menit)Prinsip Utama : “No Bagging”Tujuan : Membentuk oksigen
cadangan dalam paru untuk mencegah desaturasi O2 arteri selama periode apnue saat intubasi
Memberikan 100% O2 melalui masker Nonrebreating selama 3 menit
Pretreatment ( - 2 Menit)Pemberian obat-obatan untuk
mengurangi efek samping yang berhubungan dengan intubasi
Obat-obat yang di gunakan adalah “LOAD”- Lidokain- Opioid- Atropin- Defasculation
LidokainDirekomendasikan pada pasien
dengan Hiperreaktivitas airway dan pasien dengan Tekanan intrakranial
KI absolut : Alergi lidokain, bradikardi, hipovolemik, syok kardiogenik
KI relatif : Wolf-Parkinson-White Syndrome
Dosis : 1 – 1,5 mg/Kg Onset : 45 – 90 detikDurasi : 10 – 20 Menit
Opioid (Fenthanyl)Opioid receptor agonist yang
selektif terhadap reseptor muDosis : 1 – 3 mcg / Kg (IV)Onset : 2 – 3 MenitDurasi : 30 – 60 MenitDiberikan 3 menit sebelum
pemberian obat induksi dan obat pelumpuh otot
Dapat diberikan pada pasien dengan tekanan intrakranial serta pada pasien dengan kemungkinan tekanan darah
Paralysis with induction ( 0 ) Memerlukan obat induksi dengan
kerja cepat Setelah induksi, dilakukan
dengan pemberian obat pelumpuh otot
PropofolOnset cepat, durasi pendek,
tanpa efek analgesikDosis : 1,5 – 2 mg / kgOnset 15 – 45 detikDurasi : 5 – 10 Menit
KetaminMemiliki aksi cepat, sedasi,
amnesia, dan analgesikMeningkatkan denyut nadi dan
tekanan darah melalui stimulasi sentral simpatis
Dosis : 1 - 1,5 mg / kgOnset : 45 – 60 detikDurasi : 10 – 20 menit
Obat Pelumpuh Otot1. Suksinilkolin Vasikulasi terjadi karena
depolarisasi akibat dari kombinasi dua molekul asetilkolin bersama-samayang melepaskan reseptor asetilkolin dari saraf
Memiliki aksi pendek, ≤ 5 menit, onset pendek
Merupakan obar pilihan RSI Dosis : 1 – 1,5 mg / kg Onset : 45 detik Durasi : 6 – 10 menit
2. Rocuronium Onset cepat, menjadi obat
pilihan kedua bila ada KI pemakaian Suksinilkolin
Dosis : 1 - 1,5 mg / kg Durasi : 40 – 60 menit Onset : 60 -75 detik
3. Vecuronium Dapat menjadi alternatif
pemberian namun memilki onset yng lebih lama
Dosis : Priming dose 0,01 mg / kg setelah 3 menit diberikan dosis intubasi 0,15 mg/ kg
Onset : 75 – 90 detik Durasi : 60 – 75 menit
Positioning ( + 30 Detik)Setelah 20 – 30 detik, pasien
apnea, posisikan pasien (sniffing potition) untuk dilakukan intubasi
Tidak dilakukan ventilasi secara artifisial
Penekanan pada krikoid dipertahankan sampai cuff ETT dikembangkan
Placement with proof ( + 45 Detik)Lakukan tes kekakuan pada
rahang setelah pemberian pelumpuh otot
Lakukan intubasi dengan gentle dengan menghindari atau meminimalkan kejadian trauma akibat intubasi
Postintubation Managemant ( + 60 Detik)Setelah ETT terfiksasi, lakukan
ventilasi mekanikOksigenasi dan ventilasi yang
adekuatPerhatikan pengembangan dada
dan saturasiSetelah dipastikan ETT dalam
trakea, cricoid pressure dihentikan
30 detik post intubation : Positioning45 detik post intubation : ETT Replacement60 detik post intubation : Management
0- 10 Menit - 5 Menit - 2 Menit
30 detik45 detik
60 detik
Preparation Preoxygenation
PretreatmentInduksi / Paralisis
Protokol RSI pada pediatrik & neonatus
sama pada dewasaPada permulaan dapat
dilakukan :Atropin 0,02 mg/kg, dosis
minimal 0,1 mgThiopental 4 - 6 mg/kg IV &
suksinilkolin 1,5 – 2 mg/kg IVAlternatif ketamine 1 mg/kg IV
NGT dekompresi lambungCimetidine (7,5 mg/kg PO
atau IV)Intubasi sadar jika ada
indikasi
Protokol RSI pada kondisi khusus
Status asmatikus Gunakan ketamine untuk
sedasi
Gagal jantung kongestif Gunakan etomidate untuk
sedasi Gunakan vecuronium untuk
relaksasi Cegah pemakaian Thiopental
& suksinilkolin
Status epileptikusGunakan thiopental untuk sedasi
(meningkatkan ambang kejang)
Multipel trauma atau shock hemorrhagiaGunakan etomidate untuk sedasi