KUESIONER DAN CHECK LISTPengetahuan keluarga terhadap pemberantasan sarang nyamuk dan hubunganya dengan keberadaan jentik nyamuk di RW 03 Karang Mekar tahun 2011

Identitas responden

Nama :

RT / RW

Umur

Jenis Kelamin

Tanggal wawancara

PendidikanA. PSN DBDNoPertanyaanYaTidak

1.Apakah Saudara melakukan 3-M?

2.Apakah Saudara menguras TempatPenampungan Air (TPA) lebih dari 2 minggu?

3.Apakah Saudara menutup tempat-tempatpenampungan air?Tempat penampungan air apa saja yang saudara tutup? ( )

4.Apakah Saudara meletakkan tempat-tempat penampungan air di luar rumah?Tempat penampungan air apa saja yang berada di luar rumah? ( )

5.Apakah Saudara mengubur atau membakar barang-barang bekas lebih dari 2 minggu?

6.Apakah Saudara membuang barang-barang bekas di sekitar rumah?Barang bekas apa saja yang saudara huang di sekitar rumah? ( )

7.Apakah Saudara menaburkan bubuk abate ditempat-tempat penampungan air?Darimana Saudara mendapatkan bubuk abate? ( )

8.Apakah Saudara memelihara ikan di tempat- tempat penampungan air?

9.Apakah Saudara menggantung pakaian di dinding?

10.Apakah terdapat pencahayaan di tempat penampungan air Saudara?

B. Tempat perindukanNoPertanyaanAdaTidakJentik

AdaTidak

11.Apakah terdapat tempayan?

12.Apakah terdapat bak mandi?

13.Apakah terdapat drum?

14.Apakah terdapat ember?

15.Apakah terdapat tempat penampungan air di kulkas?

16.Apakah terdapat tempat penampungan air di dispenser?

17.Apakah terdapat vas bunga?

18.Apakah terdapat tempat minum burung?

19.Apakah terdapat bejana?

C. Sampah padatNoPertanyaanAdaTidakJentik

AdaTidak

20.Apakah terdapat sampah padat di sekitar rumah?

21.Apakah terdapat ban bekas?

22.Apakah terdapat kaleng bekas?

23.Apakah terdapat botol bekas?

24.Apakah terdapat ember bekas?

25.Apakah terdapat drum bekas?