KOP SURAT RESMI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................

NIP/NRP : .............................................................................................

Pangkat / Gol. : .............................................................................................

Jabatan : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Negara (BMN) pada satuan kerja .......................

............................. yang akan di hapus tidak akan meminta anggaran untuk barang

pengganti atas barang yang dijual dengan lelang/dipindahtangankan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan keadaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

................., ................................ (diisi dengan Kota, tanggal bulan tahun)

.................................................... (diisi dengan nama Jabatan)

tanda tangan dan stampel kantor

....................................................

.................................................... (diisi dengan nama terang dan NIP/NRP)