Download - Juvenil Dm
-
7/29/2019 Juvenil Dm
1/14
JUVENILIS DIABETES MELLITUS
PENDAHULUAN
Adalah suatu diabetes mellitus yang bermanifestasi sebelum usia 15 tahun ; oleh
karena itu ada yang lebih senang menggunakan istilahjuvenile onset Diabetes.
Nama alternative Insulin-dependent diabetes; Juvenile onset diabetes; Diabetes -
type 1. Diabetes merupakan penyakit kompleks yang didiagnosa ketika terlalu banyak
gula dalam darah. Diabetes tipe 1 dimana pancreas tidak lagi memproduksi insulin, yang
merupakan hormone yang menghasilkan dan menstabilkan kadar gula darah dan
dimetabolisme sehingga tubuh bisa mengkonsumsi.
Sampai saat ini diabetes tipe 1 tidak dapat dicegah. Diet dan olah raga tidak bisamenyembuhkan ataupun mencegah diabetes tipe 1. Kebanyakan penderita diabetes tipe 1
memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai dideritanya. Selain
itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya normal pada penderita
diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal.
Melakukan tes sendiri, dokter akan secara reguler memeriksa kadar gula darah
dirumah.monitoring diri sendiri bagaimana berdiet, terapi dan olahraga yang akan
mengkontrol diabetes akan menghindari komplikasi
The American Diabetes Association merekomendasikan bahwa gula darah sebelum
puasa berkisar 80 sampai 120 mg/dL dan saat tidur berkisar 100 sampai 140 mg/dL.
Tingkat Glukosa rata-rata untuk pasien diabetes tipe 1 harus sedekat mungkin ke angka
normal (80-120 mg/dl, 4-6 mmol/l). Beberapa dokter menyarankan sampai ke 140-150
mg/dl (7-7.5 mmol/l) untuk mereka yang bermasalah dengan angka yang lebih rendah.
seperti "frequent hypoglycemic events". Angka di atas 200 mg/dl (10 mmol/l) seringkali
diikuti dengan rasa tidak nyaman dan buang air kecil yang terlalu sering sehingga
menyebabkan dehidrasi. Angka di atas 300 mg/dl (15 mmol/l) biasanya membutuhkan
perawatan secepatnya dan dapat mengarah ke ketoasidosis. Tingkat glukosa darah yang
rendah, yang disebut hypoglycemia, dapat menyebabkan kejang atau seringnya
kehilangan kesadaran.
1
-
7/29/2019 Juvenil Dm
2/14
Pengobatan dasar diabetes tipe 1, bahkan untuk tahap paling awal sekalipun,
adalah penggantian insulin. Insulin bisa diberikan secara injeksi dan bukan berupa pil
karena akan dihancurkan oleh asam lambung.
Perawatan tidak akan mempengaruhi aktivitas-aktivitas normal apabila kesadaran
yang cukup, perawatan yang tepat, dan kedisiplinan dalam pemeriksaan dan pengobatan
dijalankan.1,2,3
ANGKA KEJADIAN
Jarang ditemukan di Indonesia. Di AS ditemukan lebih kurang 5% diantara semua
penderita Diabetes Melitus ( lebih kurang 3 juta penderita) dibawah 15 tahun.
Beberapa group etnik seperti African Americans, Native Americans, Asians, Pacific
Islanders, and Hispanic Americans.
Di Indonesia penyandang juvenile diabetes sangat jarang. Demikian di negara
tropis lainnya. Hal ini dikarenakan dengan letak geografis indonesia yang terletak di
khatulistiwa. Dari angka prevalensi berbagai negara tampak bahwa makin jauh letaknya
makin tinggi prevalensi juvenil diabetesnya. Di bagian utara eropa, misalnya di negara-
negara skandinavia prevalensi juvenil diabetes tertinggi didunia. Daerah bagian selatan
seperti negara Malta sangat jarang. Insidens juvenil diabetes 2-3 dekade terakhir
meningkat. Ini menunjukkan bahwa barangkali pada juvenil diabetes faktor lingkungan
juga berperan disamping yang sudah diketahui yaitu faktor : genetic susceptibility.
Adanya kekurangan asam aspartat pada posisi 57 dari rantai HLA-DQ-beta menyebabkan
orang itu menjadi rentan ( susceptable) terhadap timbulnya juvenil DM. Dengan
ditemukannya dua faktor tadi yaitu faktor genetik ( non-Asp 57 ) dan faktor lingkungan
maka dimasa mendatang, upaya pencegahan timbulnya juvenil DM bukanlah hal yang
mustahil. 1,2,4
PENYEBAB
Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah
kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi
autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.
Merupakan suatu penyakit keturunan yang diturunkan secara resesif.
2
-
7/29/2019 Juvenil Dm
3/14
Kadang-kadang gejala yang mirip diabetes mellitus juga ditemukan pada :
a. growth hormon berlebihan
b. sindrom cushing
c. hipertiroidi
d. feokromositoma
e. pengobatan kortikosteroid
f. makanan gula yang berlebihan
g. kadang-kadang, penyakit fibrosis kistik dari pankreas.1,3
PATOGENESIS
Sebagai akibat kekurangan insulin atau kurang aktinya insulin, sehingga terjadi :
a. gangguan penyerapan glukosa melalui dinding sel dan jaringan serta gangguan
pemakaian glukosa di dalam sel
b. gangguan pembentukan glikogen dalam hati dan otot-otot
c. meningkatnya glikogenesis
karena gangguan ini terjadi hiperglikemia dan bila ambang ginjal dilampaui timbullah
glikosuria. Ini akan menyebabkan bertambahnya diuresis (poliuria). Kehilangan cairan
menimbulkan hemokonsentrasi dan dehidrasi. Penghancuran jaringan menyebabkan
kehilangan keseimbangan elektrolit. Protein dan lemak akan dioksidasi sangat cepat dan
banyak. Pemecahan lemak akam menghasilkan banyak keton sehingga akan timbul
3
-
7/29/2019 Juvenil Dm
4/14
ketonuria dan asidosis. Timbul asidosis juga disebabkan oleh dehidrasi dan gangguan faal
ginjal. Akhirnya terjadi koma diabetikum yang bisa menyebabkan kematian.
Dalam pankreas secara histologis ditemukan kerusakan pulau-pulau langerhans yang
biasanya mencapai lebih dari 90%. 1,3,4
KLASIFIKASI :
1. diabetes mellitus tipe 1
( destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute )
a. melalui proses imunologik
b. idiopatik
biasanya didiagnosa pada anak-anak. Tubuh hanya menghasilkan insulin sedikit
bahkan tidak menghasilkan. Dan biasanya injeksi harian insulin dibutuhkan
untuk bertahan hidup.
4
-
7/29/2019 Juvenil Dm
5/14
2. diabetes mellitus type 2
berbeda dengan diabetes tipe 1 dan banyak komplikasi. Biasanya terdiagnosa
pada orang dewasa. Pancreas tidak memproduksi insulin dengan cukup untuk
mempertahankan level kadar gula darah normal.biasanya karena tubuh tidak
memberikan respon pada insulin.banyak orang dengan diabetes tipe 2 tidak
mengetahui hal itu padahal ini merupakan hal yang serius.
3. diabetes melitus tipe lain
A. defek genetik fungsi sel beta
Kromosom 12, HNF-1alfa ( dahulu MODY 3)
Kromosom 7, glukokinase ( dahulu MODY 2)
Kromosom 20, HNF-4 alfa ( dahulu MODY 1)
B. defek genetik insulin
C. Penyakit eksokrin pankreas :
Pankreatitis
Trauma/ pankreatomi
Neoplasma
Cystic fibrosis
Hemochromatosis
Pankreopati fibro kalkulus
D. endokrinopati :
Akromegali
Sindrom cushing
Feokromositoma
Hipertiroidisme
E. karena obat / zat kimia
F. infeksi : rubella congenital, CMV
Imunologi ( jarang ) : antibodi anti reseptor insulin
Sindrom genetik yang lain : sindrom Down, klinefelter, Turner, Huntington,
Chorea, sindrom prader willi
5
http://health.nytimes.com/health/guides/disease/type-2-diabetes/overview.htmlhttp://health.nytimes.com/health/guides/disease/type-2-diabetes/overview.html -
7/29/2019 Juvenil Dm
6/14
4. Gestational diabetes
Meningkatnya kadar gula darah selama kehamilan yang tidak mempunyai riwayat
diabetes. 4,5
GEJALA KLINIS
Hampir sama dengan orang dewasa. Perbedaannya ialah bahwa permulaan lebih
cepat dan pada umumnya anak kurus. Keluhan utama ialah anak bertambah kurus atau
tidak bertambah gemuk. Sedangkan makannya banyak selalu haus dan banyak kencing.
Pada anak yang tadinya tidak mengompol tiba-tiba mengompol lagi. Kulit teraba agak
kering, sering gatal ( pruritus ) dan kadang-kadang ada hipertrikosis. Sering terjadi
infeksi kulit.
Kalau keadaan menjadi lebih berat, anak bisa jatuh dalam keadaan koma ( koma
diabetikum ) dengan gejala berupa kesadaran menurun, kulit kering, pipi kemerahan,
bibir merah, nafas berbau aseton, pernafasan cepat, mual muntah, nyeri perut dan kadang-
kadang nyeri seluruh badan. Hiperpnea bisa menjadi pernapasan Kussmaul, nadi cepat
dan lemah, mata cekung, suhu dan tekanan darah rendah.
Gejala dari juvenile diabetes adalah :
- Haus yang berlebihan
- BAK berlebihan
- Hilangnya berat badan berlebihan walaupun makan banyak
- Lemah
- Mual
- Muntah
6
http://health.nytimes.com/health/guides/disease/gestational-diabetes/overview.htmlhttp://health.nytimes.com/health/guides/disease/gestational-diabetes/overview.html -
7/29/2019 Juvenil Dm
7/14
Pasien juvenile diabetes biasanya memperlihatkan gejala pada waktu yang singkat.
Dan terdiagnosa bila dalam keadaan emergensi.1,4,5
DIAGNOSIS
Dapat ditegakkkan jika didapat salah satu dari gejala dibawah ini :
1. adanya gejala diabetes yang klasik seperti poliuri, polifagi, polidipsi dan
ketonuria, penurunan berat badan yang cepat disertai dengan kadar glukosa darah
plasma > 200 mg/dl
2. pada individu yang asimtomatik, jika terdapat peningkatan kadar glukosa darah
puasa dan peningkatan kadar glukosa darah yang menetap selama dilakukan test
toleransi glukosa oral ( TTGO/OPGTT ) yang dilakukan lebih dari satu kali.
TTGO pada anak seringkali tidak dibutuhkan karena gejala klinis yang khas.
Kadar glukosa darah puasa dan 2 jam pasca pemberian glukosa 1,75 gr/kgBB ( max 75
gr), harus memenuhi kriteria :
Puasa Plasma vena > 140 mg/dl
Darah vena > 120 mg/dl
Darah kapiler > 120 mg/dl
TTGO 2 jam Plasma vena > 200 mg/dl
Darah vena > 180 mg/dl
Darah kapiler > 200 mg/dl 4,5
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Glikosuria : diketahui dari uji reduksi yang dilakukan dengan bermacam-macam
reagensia seperti benedict, clinitest, dan sebagainya
2. hiperglikemia : pemeriksaan kadar gula darah puasa dan pascaprandial , GTT
3. ketonuria
4. kolesterol dapat meningkat
5. gangguan keseimbangan elektrolit, paCO2 menurun, pH merendah
7
-
7/29/2019 Juvenil Dm
8/14
Analisis urine
Digunakan untuk menguji glukosa dan keton yang merupakan pemecahan dari
lemak.walaupun urine test saja tidak dapat mendiagnosa diabetes. Biasanya diikuti
dengan tes gula darah yang mendukung diagnosa diabetes.
Gula darah puasa
diabetes biasa terdiagnosa jika lebih dari 126 mg/dL pada 2x pemeriksaan. Level diantara
100 dan 126 mg/dl pada gula darah puasa biasanya merupakan pre-diabetes. Level ini
menunjukkan faktor resiko pada diabetes tipe 2 dan komplikasinya
Gula darah sewaktu
diatas 200 mg/dL dan mempunyai gejala yang klasik seperti haus yang berlebihan, BAK
berlebihan dan lemas. Tes ini perlu dibandingkan dengan tes gula darah puasa.
Test glukosa toleransi oral
Didiagnosa jika level lebih tinggi dari 200 mg/dL setelah 2 jam. ( tes ini digunakan untuk
Diabetes tipe 2)
Cara pelaksanaan TTGO :
- 3 hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa ( KH cukup ). Kegiatan jasmani
seperti biasa dilakukan.
- Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air
putih diperbolehkan.
- Diperiksa kadar gula darah puasa
- Diberikan glukosa 75 gram ( orang dewasa ) atau 1,75 gram/kgBB ( anak-anak)
dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit.
- Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam setelah pembebanan glukosa
- Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak boleh
merokok.
H emoglobin A1c (HbA1c)
Pemeriksaan HbA1c menggambarkan kenaikan kadar glukosa darah selama 2-3
bulan.ini sangat membantu terapi.
8
http://health.nytimes.com/health/guides/test/hba1c/overview.htmlhttp://health.nytimes.com/health/guides/test/hba1c/overview.html -
7/29/2019 Juvenil Dm
9/14
Tes Keton
Yang digunakan untukjuvenil DM. Keton diproduksi pada pemecahan lemak dan otot,
dan akan berbahaya jika pada level yang tinggi. Tes ini menggunakan sampel urine.
Tingginya keton dalam darah merupakan kondisi serius yang disebut ketoacidosis.
Tes Keton biasanya dihasilkan mengikuti waktu :
- ketika kadar gula darah meningkat lebih 240 mg/dL
- selama penyakit akut ( pneumonia, serangan jantung atau stroke)
- ketika mual atau muntah
- selama kehamilan
Kriteria Diagnostik Gula darah (mg/dL)
Bukan Diabetes Pra Diabetes Diabetes
Puasa < 110 110-125 > 126
Sewaktu < 110 110-199 > 200
1,5,7
PENATALAKSANAAN
Untuk mencapai tujuan ini penatalaksanaa dibagi menjadi :
1. pemberian insulin
2. penatalaksanaan dietetik
3. latihan jasmani
4. edukasi5. home monitoring ( pemantauan mandiri )
INSULIN
Insulin menurunkan kadar gula darah dan masuk kedalam sel.
Pasien juvenile DM tidak bisa menghasilkan insulin sendiri, jadi harus setiap hari
diberikan injeksi insulin. Insulin tidak ada dalam sediaan pil. Injeksi diberikan satu
sampai empat kali sehari.sebagian pasien menggunakan insulin pump, dimana bisa
dipakai setiap saat dan bisa langsung dipakai bila kadar insulin sudah menurun. Sebagian
lagi menggunakan tipe baru yaitu insulin inhalasi.
Biasanya seorang anak diberikan injeksi oleh orangtua atau orang dewasa lainnya.
Setelah usia 14, sebagian besar anak-anak menyuntikkan insulin sendiri kedalam
tubuhnya.
9
http://health.nytimes.com/health/guides/disease/diabetic-ketoacidosis/overview.htmlhttp://health.nytimes.com/health/guides/disease/diabetic-ketoacidosis/overview.html -
7/29/2019 Juvenil Dm
10/14
Secara garis besar ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian insulin
pada anak :
1. jenis preparat insulin
a. insulin kerja cepat, yaitu insulin regular merupkan satu-satunya insulin
jernih atau larutan insulin, sementara lainnya suspensi. Satu-satunya
produk insulin yang paling cocok untuk pemberian intravena. Yang
beredar di Indonesia Actrapid dan humulin R
b. Insulin kerja sedang, yaitu NPH termasuk Monotard , insulatard dan
humulin N . NPH mengandung protamin dan sejumlah Zink yang
keduanya kadang-kadang mempunyai pengaruh sebagai penyebab rekasi
imunologik, seperti urtikaria pada lokasi penyuntikan.
c. Insulin campur antara kerja cepat dengan kerja sedang. Yang beredar di
Indonesia adalah Mixtard 30 / 70 dan humulin 30 / 70
d. Insulin kerja panjang, mempunyai kadar zink yang tinggi untuk
memperpanjang waktu kerjanya. Termasuk dalam jenis ini adalah ultra
lente dan PZI
2. dosis insulin
dosis yang dibutuhkan berkisar : 0,7-1,0 U/kgBB/hr
3. kapan pemberian dan cara penyuntikan
diberikan secara subkutan 15-20 menit sebelum makan pagi, siang atau sebelum
makan malam. Dilakukan sebanyak 2 atau 3 kali sehari. Kadang kadang dengan
pemberian 1 kali perhari dengan kombinasi diet, kadar glukosa darah relative
dapat dikontrol, walaupun ini agak sulit dilakukan.
Penyuntikan dilakukan setiap hari secara subkutan, dilakukan di paha. Lengan
atas atau sekitar umbilikus secara bergantian sehingga komplikasi seperti
lipohipertrofi dapat dihindari.
4. penyimpanan insulin
dilakukan di lemari es untuk mencegah kerusakan.3,4
10
-
7/29/2019 Juvenil Dm
11/14
EDUKASI
Tujuan utama penyuluhan :
1. untuk mencapai penatalaksanaan mandiri yang eekti dalam meningkatkan kualitas
hidup
2. untuk meningkatkan motivasi, sikap kemandirian dalam penatalaksanaan
penyakitnya 3,4
DIETETIK
pasien juvenile diabetes harus memilih makanan secara teliti seberapa asupan
lemak, protein dan karbohidrat yang dibutuhkan dalam diet. The American Diabetes
Association and the American Dietetic Association menganjurkan Seorang ahli diet untuk
membantu merencanakan diet. Pasien juvenile diabetes harus makan pada saat yang sama
setiap hari dan konsisten dengan makanan yang dipilih. Ini sangat membantu
menstabilkan kadar gula darah agar tidak terlalu rendah atau terlalu tinggi. 3,4
LATIHAN JASMANI
Olahraga regular dapat membantu mengkontrol kadar gula darah dan membantu
membakar kalori dan lemak sehingga dihasilkan berat badan yang optimal.
Berkonsultasi dengan pelatih sebelum berolahraga. Pada pasien juvenile diabetes perlu
diperhatikan secara khusus sebelum, selama dan sesudah aktifitas fisik atau olahraga.3,4
HOME MONITORING ( PEMANTAUAN MANDIRI )
- Pemantauan reduksi urin
- Pemantauan glukosa darah
- Pemantauan komplikasi dan cara mengatasinya
Pemantauan A1C merupakan standar pemeriksaan gula darah dibanyak sentral.
Kelebihannya menunjukkan kadar rata-rata gula darah selama 8-12 minggu terakhir.
Mempunyai korelasi dengan komplikasi diabetes.3,4
MEMPERTAHANKAN KADAR GULA DARAH
Kadar gula darah menurun, seperti hipoglikemia, disebabkan terlalu banyaknya
insulin, terlalu banyak olahraga, atau makan terlalu sedikit. Hypoglycemia bisa terjadi
secara cepat pada pasien diabetes. Gejala terjadi dengan bersamaan kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl. Gejalanya lemas, berkeringat, sakit kepala, gugup, kelaparan. Jika
gejala tersebut terlihat dan alat tes gula darah tersedia segera lakukan pemeriksaan. Jika
11
-
7/29/2019 Juvenil Dm
12/14
ternyata rendah pasien berikan sesuatu yang manis seperti jus buah, beberapa sendok
gula, susu skim, atau soda. Jika tidak mempunyai alat tes gula darah, persediaan makanan
atau gula harus tersedia.gejala biasanya akan menghilang dalam waktu 15 menit. Jika
gejala tidak menghilang berikan tambahan gula dan tes kembali kadar gula darah.
Setelah gejala menghilang, makanan pokok dapat dimakan. Makan gula
sederhana untuk pertolongan pertama. Walaupun pasien kelaparan, makanan pokok
jangan diberikan sampai kadar gula darh kembali normal. Makanan pokok tidak
memproduksi gula yang cukup dan memerlukan waktu yang lama untuk dimetabolisme.
Persediaan glukagon harus tersedia, glukagon biasanya bekerja dengan cepat biasanya
sekitar 15 menit.5,6
MENGENDALIKAN NILAI KETON
Ketika tidak cukupnya insulin memindahkan glukosa kedalam sel, glukosa akan
mengambil didalam darah. Kemudian tubuh akan akan mencari sumber energi lain dan
menggunakan lemak sebagai bahan bakar. Ketika lemak dipecah, benda keton terdapat
didalam urine dan darah. Jika dalam level tinggi, dapat berbahaya, kondisi ini disebut
ketoasodosis.
Tes keton menggunakan sample urine. test ini akan selesai setelah 4-6 jam pada
pasien yang mempunyai kadar gula darah lebih dari 240 mg/dl pada keadaan sakit,
biasanya kehausan sperti mulut kering, frekuensi urine yang meningkat atau muntah.
Tanda dari ketoasidosis menjadi serius bila terlihat muka kemerahan, kulit dan
mulut yang kering, mual atau muntah, sakit perut, napas yang cepat atau mulut yang
berbau manis.5,6
KOMPLIKASI
Komplikasi akut :
1. hipoglikemia
2. hiperglikemia
3. ketoasidosis diabetik
Gejala ketoacidosis :
- haus dan BAK yang meningkat
- mual
- napas dalam dan cepat
12
-
7/29/2019 Juvenil Dm
13/14
- nyeri perut
- napas berbau keton
- kehilangan kesadaran
komplikasi kronik :
mikrovaskuler : ginjal, retina mata
makrovaskuler : jantung koroner, pembuluh darah kaki, pembuluh darah otak
neuropati : mikro dan makrovaskuler
rentan infeksi : mikro dan makrovaskuler5
PROGNOSIS
Bila kadar glukosa darah dan tekanan darah dapat dikontrol, komplikasi diabetes dapat
dicegah.6
KESIMPULAN
1. Diabetes mellitus pada anak hampir seluruhnya termasuk DM tipe 1
2. DM tipe 1 dapat mempengaruhi tumbuh kembang anak, sehingga penatalaksanaan
memerlukan perhatian khusus terhadap proses tumbuh kembang.
3. penatalaksanaan DM tipe 1 pada anak bersifat individual sesuai dengan proses
tumbuh kembangnya
4. gejala klinis DM tipe 1 pada anak sifatnya akut dan anak dengan DM tipe 1
mudah jatuh kedalam ketoasidosis.2,5
13
-
7/29/2019 Juvenil Dm
14/14
DAFTAR PUSTAKA
1. Hassan R, Alatas H. Buku kuliah Ilmu kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 1985.
2. Zimmet P, Serjeantson S. The Epidemiology of Diabetes Melitus and its
relationship with cardiovascular Disease in PJ Lefebvre, E Standl (eds ) New
Aspect in Diabetes, Treatment Strategy with Alpha-Glucosidase Inhibitors, De
Gruyter 1992:5-21
3. http://www.thearticlerepublic.com/health/diabetes/the-obesity-epidemic-and-
juvenile-diabetes.html
4. http://health.nytimes.com/health/guides/disease/type-1-diabetes/overview.html
5. National Diabetes Data Group. Clasification and Diagnosis of Diabetes Melitusand other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979 ; 28 : 1039-1057
6. http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus
7. http://www.medicastore.com/diabetes/#atas
14
http://www.thearticlerepublic.com/health/diabetes/the-obesity-epidemic-and-juvenile-diabetes.htmlhttp://www.thearticlerepublic.com/health/diabetes/the-obesity-epidemic-and-juvenile-diabetes.htmlhttp://health.nytimes.com/health/guides/disease/type-1-diabetes/overview.htmlhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitushttp://www.thearticlerepublic.com/health/diabetes/the-obesity-epidemic-and-juvenile-diabetes.htmlhttp://www.thearticlerepublic.com/health/diabetes/the-obesity-epidemic-and-juvenile-diabetes.htmlhttp://health.nytimes.com/health/guides/disease/type-1-diabetes/overview.htmlhttp://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus