NO

1

1.

2.

3.

LAMPIRAN XXVI : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN

MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KABUPATEN SLEMAN

NOMOR /Kep.Ka.DPMPPT /

TANGGAL

STANDAR PELAYANAN IZIN OPTIK

PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KABUPATEN SLEMAN

KOMPONEN

2

Dasar

Hukum

Persyaratan

Pelayanan

Prosedur/

Mekanisme

Pelayanan

a.

b.

c.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

J.

URAIAN

3

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang

Penyelenggaraan Optikal

Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2012 tentang Perizinan

di bidang kesehatan

Salihan/Foto kopi ljazah, Sertifikat Refraksionis

Foto kopi KTP Pemohon / Pemilik;

Rekomendasi Dinas Kesehatan;

Data ketenagaan yang bekerj a di Optik;

Salinan/Foto kopi Denah Bangunan dan denah lokasi;

Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk

akte hak milik/ sewa/kontrak;

Akta PT/CV bila merupakan badan hukum;

Surat pernyataan kesanggupan Refraksionis sebagai

penanggung jawab Optik;

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP;

Surat pernyataan Refraksionis tidak bekerja di Optik lain

(beqnaterai Rp 6.000,-);

k. Daftar alat perlengkapan Optik;

1. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Lab.Dinas Kesehatan

Kab.Sleman;

m. Surat pernyataan Pemohon untuk mematuhi Peraturan

Perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp

6.000,-);

n. Surat Izin kerja Refraksionis Optisien

o. Surat Rekomendasi dari IROPIN

p. Foto kopi. IMB, dan Dokumen Lingkungan

q. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,-

r. Foto kopi KTP yang diberi kuasa.

1. Pemohon mengambil formulir permohonan 1zm di loket

Informasi dan Pendaftaran pada kantor DPMPPT, pemohon

dapat memohon penjelasan tata cara pengisian formulir

pemohonan izin.

2. Pemohon a tau kuasanya mengisi formulir permohonan izin

secara lengkap dan benar, serta ditandatangani pemohon

diatas kertas bermeterai Rp6. 000.

1 2 3

1. Pemohon mengambil nomor antrian pelayanan

permohonan izin di mesin antrian elektronik DPMPPT.

2. Petugas memanggil nomor antrian pelayanan pendaftaran

permohonan izin, baik melalui layar mesin antrian maupun

secara manual

3. Pemohon menyerahkan formulir permohonan izin beserta

persyaratan administrasi secara lengkap dan benar

dilampiri nomor antrian kepada petugas pendaftaran

permohonan izin di loket Pendaftaran Izin.

4. Petugas pendaftaran meneliti kelengkapan dan kebenaran

formulir permohonan dan persyaratan administrasi,

dengan alternatif :

a. Pemohon diberikan bukti penerimaan berkas, apabila

berkas lengkap dan benar;

b. Pemohon diminta melengkai berkas, apabila berkas

tidak lengkap dan tidak benar.

5. Petugas Bidang Penanaman Modal menentukan rencana

peninjauan ke lokasi permohonan izin.

Petugas Bidang Penanaman Modal melakukan peninjauan

lokasi permohonan izin untuk mencocokan data

permohonan izin dengan kondisi lokasi, memberikan

informasi administrasi dan teknis perizinan.

6. Pemohon izin wajib menerima kehadiran Tim Peninjauan

Lokasi, memberikan informasi, klarifikasi permohonan

izin, dan menandatangani berita acara dan atau menerima

berita acara kekurangan persyaratan izin.

7. Petugas Bidang Perizinan U saha melakukan kajian

administrasi, teknis dan mengolah data hasil peninjauan

lokasi, dengan alternatif:

a. Membuat draft Izin Optik apabila hasil peninjauan

lokasi data lengkap dan benar secara administrasi dan

teknis.

b. Menginformasikan dan atau membuat surat

pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada

pemohon,apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas

permohonan dan peninj auan lokasi terdapat data yang

tidak lengkap dan benar secara administrasi dan

teknis.

c. Membuat surat penolakan permohonan 1zm kepada

pemohon apabila berdasarkan hasil peninjauan, lokasi

tidak dapat diizinkan.

8. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan

Perizinan menyampaikan informasi:

a. Izin Optik sudah diterbitkan dan bisa diambil.

1 2

4. Waktu

Penyelesaian

5. Biaya

Pelayanan

6. Produk

Pelavanan

7. Tanggapan,

Saran, dan

Pengaduan

3

b. Surat pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada

pemohon apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas

permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang

tidak lengkap dan benar secara administrasi dan

teknis.

c. surat penolakan izin terhadap permohonan yang tidak

diizinkan.

9. Pemohon mengambil Keputusan Izin dengan menyerahkan

bukti penenman berkas permohonan 1z1n asli di loket

Pengambilan Izin.

10. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan

Perizinan menyerahkan Izin Optik

14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan

dinyatakan lengkap dan benar dan atau setelah tiniau lokasi

Nihil

Izin Optik

Unit organisasi yang mengampu penanganan aduan, saran

dan masukan adalah unit : Bidang Pendaftaran, Informasi dan

Pengaduan Telepon (0274) 868405 pesawat 1175

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU