SURAT PERNYATAAN

Asalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ilham Romadon

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 17 Februari 1994

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Institusi : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Alamat : Bayuran Rt. 04 Sumberagung Jetis Bantul

Yogyakarta

sesuai dengan persyaratan Beasiswa Baituzzakah Pertamina, menyatakan bahwa saya

tidak merokok.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengn sebenar - benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 26 November 2014

Yang membuat pernyataan,

(Ilham Romadon)