RUKUN TETANGGA (RT) : 22 RW : 06DESA SUMBERMANJING KULON

Sumbermanjing Kulon, …….…………Perihal : Permohonan Surat Kepada

Yth : Ibu Kepala Desa Sumbermanjing Kulon di Sumbermanjing Kulon

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT: 22 RW: 06 Desa Sumbermanjing Kulon Kecamatan Pagak Kabupaten Malang menerangkan bahwa:Nama : ………………………………………………….Jenis kelamin : ………………………………………………….Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………….Kewarganegaraan : ………………………………………………….Status Perkawinan : ………………………………………………….Agama : …………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………….Alamat : Dusun KRAJAN RT. 22 RW. 06 Desa Sumbermanjing Kulon

Kec. Pagak Kab. MalangOrang tersebut di atas kami mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan :

Surat : …………………………………………………...Dipergunakan untuk : …………………………………………………...

Demikian atas perkenaan Ibu, kami sampaikan terimakasih.Reg. No : ……………………

Yang bersangkut Hormat kami

___________________ K U R D I Y A N T O

RUKUN TETANGGA (RT) : 22 RW : 06DESA SUMBERMANJING KULON

Sumbermanjing Kulon, …….…………Perihal : Permohonan Surat Kepada

Yth : Ibu Kepala Desa Sumbermanjing Kulon di Sumbermanjing Kulon

Yang bertandatangan di bawah ini Ketua RT: 22 RW: 06 Desa Sumbermanjing Kulon Kecamatan Pagak Kabupaten Malang menerangkan bahwa:Nama : ………………………………………………….Jenis kelamin : ………………………………………………….Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………….Kewarganegaraan : ………………………………………………….Status Perkawinan : ………………………………………………….Agama : …………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………….Alamat : Dusun KRAJAN RT. 22 RW. 06 Desa Sumbermanjing Kulon

Kec. Pagak Kab. MalangOrang tersebut di atas kami mohon dengan hormat untuk dapatnya diberikan :

Surat : …………………………………………………...Dipergunakan untuk : …………………………………………………...

Demikian atas perkenaan Ibu, kami sampaikan terimakasih.Reg. No : ……………………

Yang bersangkut Hormat kami

___________________ K U R D I Y A N T O