Penatalaksanaan nyeri haid (dismenore) akibat endometriosis
Kanadi [email protected]
Departemen Obstetri dan GinekologiFakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang
Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang
N Y E R I
“Adalah suatu perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan oleh karena terjadinya suatu kerusakan”
IASP(International Association for the Study of Pain)
Inter-disiplin
Instrumen untuk menilai intensitas nyeri
Telah mengganggu tugas
Global day against pain “Bebas nyeri adalah bagian dari hak azasi manusia”
Isu utama:
• Terbebas dari nyeri akibat apapun harus dianggap sebagai bagian dari hak azasi manusia
• Nyeri harus dianggap sebagai tanda vital ke-lima dan harus selalu dicatat di rekam medik
• Penanganan nyeri harus diajarkan di Fakultas Kedokteran dan pendidikan paramedik
• Dokter spesialis untuk menangani nyeri perlu menjadi salah satu bentuk spesialisasi dalam profesi dokter
Mencegah penderitaan lebih lanjut
Mengurangi stress
- Efek biologis - Disfungsi organ
Menurunkan morbiditas Mencegah terjadinya perubahan pada SSP yang dapat memicu terjadinya nyeri kronik
Mengapa nyeri harus ditatalaksana secara adekuat dan sedini mungkin ?
Tatalaksana nyeri yang tidak optimal dapat memicu terjadinya konsekuensi yang serius …
Respon fisik terhadap nyeri
Metabolik dan endokrin
Kardiovaskular Pernafasan Gastro-intestinal
Urogenital
Hematologi Imunologi
Efek katekolamin:Balans nitrogenIntoleransi glukosaPemecahan lemak
ADH, Renin, Angiotensin, Aldosterone:Retensi cairan
Efek simpatis:Takikardia, TD meningkat dan aktivitas miokard meningkat
Takipneu, ventilasi tidak efektif
IleusMual, muntahStress ulcer
Hypo-mobilityRetensio urine
Hiperkoagulasi Gangguan fungsi respon imun
Terdapatnya jaringan mirip endometrium yang mengandung kelenjar dan stroma di luar uterus
Vinatier D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;96:21 Prentice A. Curr Obstet Gynecol 2002;12:155
Endometriosis
Endometriosis permukaan
Kista endometriosis
Endometriosis infiltrasi dalam
Endometriosis : gejala klinik
ESHRE Guideline Hum Reprod 2005;20:2698 http:/guidelines.endometriosis.org/
Nyeri haid (dismenorea) berat
Nyeri saat sanggama (dispareunia)
Nyeri kronik di luar haid
Nyeri saat ovulasi
BAB berdarah (Discezia) saat menstruasi
Gejala yang bersifat siklik atau menjelang menstruasi terkait dengan gangguan pada usus atau kandung kemih dengan atau tanpa perdarahan abnormal atau nyeri
Gangguan kesuburan
Rasa lelah yang kronik
Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang
Bagaimana mekanisme lesi endometriosis dapat memicu rasa nyeri ?
Bertahan hidup ?
Vaskularisasi
Pembuluh darah dipersarafi dengan serabut saraf simpatis dan sensorik
Sel imun
Mediator inflamasi
Hantaran nyeri
Terdapat pertumbuhan serabut saraf menuju lesi endometriosis
Berkley KJ. Presentation at WCE 2011, Montpellier
Serabut saraf simpatis atau sensorik ?
ZON
A N
ON
-IN
FLAM
ASI
ZON
A IN
FLAM
ASI
Serabut saraf simpatis
Serabut saraf sensorik
Serabut saraf simpatis
NEATPNPYOpioids
NEATPNPY
Opioids
TNF TNF
Straub et al., 2007Arnold J. Presentation at WCE 2011, Montpellier
Peran serabut saraf : belajar dari kasus penyakit otoimun
NYERI
Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang
NYERI
NYERI PANGGUL AKUT
Cukup kuat dan bersifat mendadak, sangat cepat meningkatnya dan berdurasi pendek
NYERI PANGGUL KRONIK
Nyeri terjadi lebih dari 6 bulan, terlokalisir di daerah panggul, yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi serta membutuhkan bantuan medis
Tidak ditatalaksana dengan baik
Perspektif pasien Perspektif dokter
Berek JS. et al. Berek & Novak’s Gynecology 14th ed.
Konsekuensi akibat tatalaksana nyeri akut yang tidak dilakukan dengan baik
Rata-rata dibutuhkan waktu 6.7 tahun
Government vs. individual 8.3 vs. 5.5 y
Nnoaham KE., et al. Fertil Sterul 2011;96:366-73
Keterlambatan diagnosis (tahun)
As-Sanie S., et al. Pain 2012;153:1006-14
Nyeri panggul kronik
Apa yang terjadi pada otak jika terjadi nyeri yang terus menerus ?
KEL. NYERI KEL. TIDAK NYERIENDOMETRIOSIS (+) – NYERI (+)
ENDOMETRIOSIS (-) – NYERI (+)
ATROFI REGIONAL :B cingulate gyrusR putamenR posterior insulaL thalamus
ATROFI REGIONAL :L thalamus
TIDAK ADA ATROFIHIPERTROFI DARI periaqueductal gray (PAG)
ENDOMETRIOSIS (+) – NYERI (-)
Dibandingkan dengan wanita sehat
As-Sanie S., et al. Pain 2012;153:1006-14
Terjadi perubahan pada morfologi otak
ADAPTASI BAIK
Adaptasi terhadap sistem nyeri :Volume Gray Matter di thalamus, insula cortex dan cingulate cortex menjadi normalPAG meningkat
TIDAK ADA NYERI PANGGUL NYERI PANGGUL KRONIKMaladaptasi terhadap sistem nyeri :Menurunnya volume Gray Matter di thalamus, insula cortex dan MCC
MALADAPTASI
ENDOMETRIOSIS
As-Sanie S., et al. Pain 2012;153:1006-14
Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang
FSHLH
ESTROGEN
PROGESTERON
HIPOTALAMUS
HIPOFISIS
OVARIUMENDOMETRIOSIS
GnRHCRH
ANDROGEN
ACTH
ESTROGEN
ANDROGEN
ESTROGEN
1
2
3
INFLAMASI
ADRENAL
ADIPOSA
OTAK
KONSEP PENGOBATAN NYERI ENDOMETRIOSIS (sumber estrogen)
ESTROGEN
INFLAMASI
HORMONAL
NON-HORMONAL
NYERI
Nyeri haid
Massa adneksa ?YA TIDAK
TERAPI LINI PERTAMAPil kontrasepsi kombinasiProgestin siklik oralAnti-inflamasi non steroid
Massa < 4 cm
YA
Evaluasi 3 bulan
Perbaikan ?YA
TERAPI JANGKA PANJANG
TERAPI PEMBEDAHAN
TIDAK
TIDAK
TERAPI LINI KEDUADienogest
GnRH agonisLNG IUSDMPA
DanazolKONSENSUS TATA LAKSANA NYERI HAID PADA ENDOMETRIOSIS. HIFERI 2013
Jenis Bagaimana menggunakanNSAID Prinsip : menghambat pembentukan prostaglandin
Teknik : diberikan sebelum terjadinya pembentukan prostaglandin. Paling tidak 24 jam sebelum diperkirakan terjadinya menstruasi. Jika siklus tidak teratur dapat dimulai 7 hari sebelumnya.
Pil KB kombinasi Prinsip : memicu terjadinya kondisi pseudo-pregnancy. Menghambat produksi estradiol dari poros HPO. Memicu desidualisasi. Mengurangi jumlah darah haid.
Teknik : diberikan secara kontinyu selama 3 bulan, kemudian diputus (break) untuk mendapatkan menstruasi dengan darah yang jumlahnya sedikit
Topik kita hari ini
• Mengapa nyeri harus ditatalaksana dengan baik ?
• Konsep terjadinya nyeri pada endometriosis
• Nyeri akut dan nyeri kronik
• Tatalaksana nyeri haid pada endometriosis
• Pesan untuk dibawa pulang
PESAN UNTUK DIBAWA PULANGGejala nyeri haid perlu diatasi dengan baik, karena rasa nyeri dapat mempengaruhi sistem organ lain yang berimbas pada perubahan fisik dan mental
Tatalaksana nyeri akut yang tidak adekuat dapat memicu timbulnya nyeri kronik
Nyeri kronik pada endometriosis dipicu akibat adanya rangsangan di perifer dan perubahan pada otak
Pilihan terapi bagi gejala nyeri haid dapat menggunakan terapi non-hormonal dan hormonal
TERIMA KASIH