CASE REPORT

IMPETIGO BULOSA

Dosen pembimbing: dr. Catharina Dian, Sp. A

Disusun oleh: Indriyanti Natasya Ayu Utami Kotten

0961050038

KEPANITERAAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2013

0

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Impetigo bulosa adalah salah satu bentuk pioderma superfisial dan bersifat menular. Gejala utamanya berupa lepuh-lepuh berisi cairan kekuningan dengan dinding tegang, terkadang tampak hipopion. Terdapat dua bentuk klinis impetigo, impetigo krustosa (impetigo kontagiosa, impetigo vulgaris, impetigo Tillbury Fox) dan impetigo bulosa (impetigo vesiko-bulosa, cacar monyet).1

Etiologi

Bakteri yang menyebabkan terjadinya kasus impetigo bulosa adalah Streptococcus dan Staphylococcus. Paling banyak disebabkan oleh kuman Staphylococcus aureus.1, 2, 3

Epidemiologi

Impetigo bulosa kebanyakan mengenai neonatus, tetapi dapat juga mengenai anak-anak dan dewasa. Pada anak-anak kebanyakan menyerang pada usia 2 hingga 5 tahun.3, 4 Frekuensinya sama pada anak laki-laki dan anak perempuan.1,2

Faktor Predisposisi

Lebih banyak pada daerah tropis dengan udara panas, musim panas dengan banyak debu, dan tingkat higienitas yang kurang. Angka kejadian lebih sering dan lebih berat pada keadaan kurang gizi, anemia, penyakit kronik, neoplasma ganas, diabetes melitus. Lingkungan yang kotor dan berdebu dapat menyebabkan tingkat kejadian impetigo bulosa menjadi lebih sering dan lebih hebat. Adanya riwayat penyakit kulit yang lain juga dapat meningkatkan insidensi tingkat kejadian impetigo bulosa.1, 2, 3

Patogenesis

Bakteri Staphylococcus aureus masuk melalui kulit yang terluka melalui transmisi kontak langsung. Kemudian bakteri ini memproduksi toksin yang dapat menyebabkan kerusakan dibawah stratum korneum sehingga menimbulkan vesikel.3, 4

1

Gambaran Klinis

Lepuh timbul mendadak pada kulit sehat, bervariasi mulai milier hingga lentikuler, dapat bertahan 2-3 hari. Kulit sekitarnya tidak menunjukkan adanya peradangan. Mula-mula berupa vesikel, kemudian lama-kelamaan membesar menjadi bula yang sifatnya tidak mudah pecah karena dindingnya yang relatif tebal. Isinya berupa cairan yang lama-kelamaan akan berubah menjadi keruh karena invasi leukosit. Jika pecah akan menimbulkan krusta yang berwarna coklat datar dan tipis, koloret yang dasarnya masih eritematosa. Bisa juga terdapat hipopion.1,

2, 3

Gambaran Histopatologi

Pada epidermis tampak vesikel subkornea berisi sel-sel radang yaitu leukosit. Pada dermis tampak sebukan sel-sel radang ringan dan pelebaran ujung-ujung pembuluh darah.2

Pemeriksaan Penunjang

Pada impetigo bulosa dapat dilakukan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis yaitu:1. Pewarnaan gram, untuk mencari Staphylococcus aureus. Biasa ditemukan adanya

neutrofil dengan kuman kokus gram positif berbentuk rantai atau kelompok.2. Kultur cairan bula, menunjukkan adanya Staphylococcus aureus atau dikombinasi dengan

Staphylococcus beta hemolyticus grup A (GBHS) atau kadang dapat berdiri sendiri.2

Diagnosis Banding

1. Impetigo krustosa2. Varicella3. Sindrom Stevens-Johnson4. Dermatosis vesikobulosa kronik1

PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada impetigo bulosa meliputi:1. Umum

- Menghindari dan mencegah faktor predisposisi- Memperbaiki keadaan higiene diri dan lingkungan- Meningkatkan daya tahan tubuh

2. Khususa. Topikal

2

Jika bula besar dan banyak, sebaiknya dipecahkan selanjutnya dibersihkan dengan betadine dan dioleskan dengan salep antibiotik, seperti kloramfenikol 2% atau eritromisin 3%

b. SistemikPada impetigo, Staphylococcus merespon cukup cepat untuk perawatan yang tepat. Pa-da orang dewasa dengan bula, diberikan dicloxacillin (atau penisilin serupa) 250-500 mg per oral (PO) empat kali sehari, atau erithromycin (pada pasien alergi penisilin) 250-500 PO 4 x/hari.

Perawatan harus dilanjutkan selama 5 sampai 7 hari (10 hari jika streptococci terisolasi). Khusus single azitromisin oral (pada orang dewasa 500 mg pada hari pertama, 250 mg setiap hari pada 4 hari berikutnya) telah terbukti menjadi sama seefektif dicloxacillin untuk infeksi kulit pada orang dewasa dan anak-anak. Dosis pada anak 10 mg/kg/hari diberikan untuk 3 hari. Pada anak, untuk impetigo yang disebabkan oleh erythromycin-resistant Staphylococcus aureus, yang biasanya diisolasi dari lesi impetigo, amoxicillin ditambah clavucanis acid (25 mg/kg/hari) 3x/hari. Cephalexin (40-50 mg/ kg/hari), Cefaclor (20 mg/kg/hari).

Jika ada gejala konstitusi berupa demam, sebaiknya diberi antibiotik sistemik, misalnya penisilin 30-50 mg/kgBB atau antibiotik lain yang sensitif. 1, 2

PrognosisPada umumnya baik apabila dapat menangani faktor predisposisi dengan tepat.1, 2

3

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. Kireina Abigail Kalashnikov

Tanggal lahir : 6 Februari 2011

Umur : 2 tahun 3 bulan

Berat badan : 11 kg

Tinggi badan : 80 cm

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pendidikan : -

Alamat : Jl. Inspeksi Kalimalang

IDENTITAS ORANG TUA

Nama lengkap : Tn. Dicky

Tanggal lahir : 13 Agustus 1987

Suku : Jawa Timur

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Inspeksi Kalimalang

Pendidikan : Sarjana komunikasi

Pekerjaan : PNS

Nama lengkap : Ny. Mona Pangaribuan

Tanggal lahir : 2 Agustus 1988

Suku : Batak

Agama : Kristen

4

Alamat : Jl. Inspeksi Kalimalang

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien: Orang tua kandung

RIWAYAT KELAHIRAN

Tempat lahir : Rumah Sakit

Penolong persalinan : Dokter

Cara persalinan : Spontan pervaginam

Penyulit : Ketuban pecah dini

- Keadaan bayi : Langsung menangis, tampak kuningBerat badan lahir : 2900 gramPanjang badan : 49 cm

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (Umur)BCG 1 bulanDPT/DT 1 minggu 2 bulan 5 bulanPolio 1 minggu 2 bulan 4 bulanCampak 9 bulanHepatitis B 1 minggu 2 bulan 5 bulan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan seluruh tubuh timbul gelembung berisi cairan sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya gelembung timbul di daerah dahi dan menyebar ke seluruh wajah dan leher. 2 hari kemudian dibawa ke bidan, diberikan Acyclovir salep, parasetamol dan puyer. Setelah diberi obat, gelembung menyebar ke seluruh tubuh dan anggota gerak. Gelembung pecah menjadi luka berwarna kuning kecoklatan dan terasa sakit. Orang tua tidak mengukur suhu badan pasien tetapi pasien tampak menggigil.

Pasien juga tidak bisa makan dan minum karena luka hingga ke bagian mulut. Hingga saat ini pasien masih mengonsumsi ASI. Pasien tidak buang air besar sejak 3 hari yang lalu.

5

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang (tidak tampak sianosis, tidak tampak sesak napas, pasi-

en terlihat lemah)

Kesadaran: kompos mentis

Frekuensi nadi: 115x/menit (kuat angkat, regular, adekuat)

Frekuensi napas: 24x/menit (regular)

Suhu: 38˚C (axilla)

Kepala: normocephali, terdapat krusta

Mata: kelopak udem +/+, sekret +/+

THT: telinga: lapang/lapang, terdapat krusta

hidung: sekret +/+, terdapat krusta

tenggorokan: hiperemis

Mulut: mukosa bibir kering

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran KGB

Thoraks: inspeksi: pergerakan dinding dada simetris, terdapat erosi dan bula

palpasi: tidak dilakukan

perkusi: tidak dilakukan

auskultasi: bunyi napas dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-),

BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: inspeksi: perut tampat datar, terdapat erosi dan bula

palpasi: supel, nyeri tekan (-)

perkusi: timpani, nyeri ketok (-)

auskultasi: bising usus (+) 4x/menit

Ekstremitas: superior sinistra: ada krusta, eritema, erosi, tidak ada deformitas

superior dextra: terdapat krusta, erosi, eritema, tidak ada deformitas

inferior sinistra: pergerakan bebas, tidak ada deformitas

inferior dextra: pergerakan bebas, tidak ada deformitas

6

Integumen: Eflouresensi:

- Jenis: bula, krusta, erosi

- Lokasi: wajah, leher, thoraks, abdomen, ekstremitas atas, punggung, lipatan kulit

- Penyebaran: generalisata

- Ukuran: lentikuler, numuler

- Batas: tegas

- Tepi: teratur, tidak aktif, tidak menonjol

- Bentuk: irisformis

- Bagian tengah: tidak menonjol, tidak terdapat central-healing

- Permukaan: kasar dan lembab

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

LED 12 mm/jam MCHC 31,9%Hemoglobin 10,0 g/dl Basofil 0%Eritrosit 5,14 juta/ml Eusinofil 0%Leukosit 8,6 ribu/uL Neutrofil batang 11%Trombosit 445 ribu/uL Neutrofil segmen 57%Hematokrit 31,3% Limfosit 30%Lain-lain MCV 60,9/fI Monosit 2%

MCH/HER 19,4 pg

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami kemerahan pada kulit wajah hingga leher, lengan dan tangan saat mengonsumsi obat ketika berumur 2 bulan ketika pasien mengalami batuk & pilek. Ibu pasien tidak mengetahui isi obat tersebut dikarenakan berbentuk puyer.

Diagnosis Kerja: Impetigo Bulosa

Diagnosis Banding:

a. Impetigo krustosab. Varicella

7

c. Sindrom Stevens-Johnsond. Dermatosis vesikobulosa kronik

Penatalaksanaan:

a. Diet: bubur saringb. IVFD: D 5 ½ NS 12 tetes/menitc. Mm: isprinol: 3 x 1 cth

sanmol: 3 x 1 cth

eritromisin: 4 x 125 mg

ryvel: 2 x 2,5 mg

d. Rencana pemeriksaan:1. Pewarnaan Gram2. Kultur cairan bula

8

FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL : 29 Mei 2013

S/ Belum BAB

O/:

- Keadaan umum: tampak sakit berat- Frekuensi napas: 22x/menit- Frekuensi nadi: 115x/menit- Suhu 36˚C- Mata: kelopak mata bengkak +/+, sekret mata

+/+- Hidung: sekret +/+- Tenggorokan: hiperemis- Mulut: mukosa bibir kering- Thoraks: inspeksi: terdapat bula, krusta,

eritema, erosi- Abdomen: inspeksi: terdapat bula, krusta,

eritema, erosi- Ekstremitas: terdapat bula, krusta, eritema,

erosi. Pergerakan terbatas- Integumen: terdapat bula, krusta, eritema dan

erosi

A/ Impetigo bulosa

P/:

- Diet: bubur saring- IVFD: D 5 ½ NS 12 ttm- Mm: Sanmol sirup 3x1 cth (bila panas)

Eritromisin sirup 4x1 cthIsprinol sirup 3x1 cthRyvel 2x2,5 mg

- Konsul dokter spesialis kulit

9

FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL : 30 Mei 2013

S/ Belum BAB, kulit gatal

O/:

- Keadaan umum: tampak sakit berat- Frekuensi napas: 29x/menit- Frekuensi nadi: 110x/menit- Suhu: 37,2˚C- Kepala: terdapat krusta, mengelupas- Mata: sekret +/+- Hidung: sekret +/+- Thoraks: inspeksi: terdapat bula, krusta,

eritema, erosi- Abdomen: inspeksi: terdapat bula, krusta,

eritema, erosi- Ekstremitas: terdapat bula, krusta, eritema,

erosi. Pergerakan terbatas- Integumen: terdapat bula, krusta, eritema

dan erosi

A/ Impetigo bulosa

P/:

- Diet: bubur saring- IVFD: D 5 ½ NS 12 ttm- Mm: Sanmol sirup 3x1 cth (bila panas)

Eritromisin sirup 4x1 cthIsprinol sirup 3x1 cthRyvel 2x2,5 mg

JAWABAN KONSUL KULIT

O/ Dilakukan pemeriksaan Gram. Pada pemeriksaan Gram yang diambil dari cairan pada bula ditemukan:

- Adanya leukosit dalam jumlah sedang- Tidak ditemukan adanya mikroba lain dalam cairan bula- Kuman penyebab: Staphylococcus aureus

10

A/ Impetigo bulosa

P/:

- Muporicin cream 2% oles 2x1- Kompres basah dengan NaCl- Observasi hasil pemakaian antibiotic selama 2 hari ke depan- Bila bula bertambah, beri metil-prednisolon 1 mg/kgBB

FOLLOW UP PASIEN

11

TANGGAL : 31 Mei 2013

S/ Gatal, belum BAB, batuk, sulit makan

O/:

- Keadaan umum: tampak sakit sedang- Frekuensi napas: 25x/menit- Frekuensi nadi: 100x/menit- Suhu: 36,5˚C- Kepala: krusta, mengelupas- Mata: sekret +/+- Hidung: sekret +/+- Thoraks: inspeksi: terdapat bula, krusta, eritema, erosi- Abdomen: inspeksi: terdapat bula, krusta, eritema, erosi- Ekstremitas: terdapat bula, krusta, eritema, erosi. Pergerakan terbatas- Integumen: terdapat bula, krusta, eritema dan erosi

A/ Impetigo bulosa

P/:

- Diet: bubur saring- IVFD: D 5 ½ NS 12 ttm- Mm: Eritromisin sirup 4x1 cth

Isprinol sirup 3x1 cthRyvel 2x2,5 mgAmbroxol sirup 3x1 cth

ALIH RAWAT KULIT

P/:

- Pirotop cream 2x1

FOLLOW UP PASIEN

12

TANGGAL : 1 Juni 2013

S/ Pasien sudah bisa BAB, pasien sudah bisa untuk makan

O/:

- Bula sudah pecah semua- Krusta kekuningan dengan dasar eritema- Erosi- Koleret dengan dasar eritema

A/ Impetigo bulosa

P/:

- Eritromisin 125 mg 4x1 cth- Muporicin cream 2% oles 2x1- Kompres basah dengan NaCl- Boleh mandi dengan sabun biasa

FOLLOW UP PASIEN

13

TANGGAL : 3 Juni 2013

S/ Pasien sudah bisa menggunakan

pakaian

O/:

- Sudah tidak ada bula- Makula dan patch eritema dengan

susunan polikistik penyebaran generalisata

- Krusta sudah sebagian terkelupas

A/ Impetigo bulosa

P/:

- Eritromisin 125 mg 4x1 cth- Muporicin cream 2% oles

2x1- Mandi dengan sabun

PASIEN SUDAH DIPERBOLEHKAN UNTUK PULANG

Obat-obatan yang diberikan untuk dilanjutkan pemakaiannya di rumah:

- Eritromisin 4x1 cth- Isprinol 3x1 cth- Ryvel 2x2,5 mg (bila gatal)- Bio cream 10 gr 2x1- Pirotop cream 10 gr 2x1

FOLLOW UP PASIEN

TANGGAL : 7 Juni 2013

14

S/ Pasien sudah tidak ada keluhan

O/:

- Makula eritema dengan bentuk polisiklik- Erosi pada tungkai kaki

A/ Post Impetigo bulosa

P/:

- Menjaga higienitas- Suplemen vitamin untuk menjaga daya tahan tubuh

BAB III

PEMBAHASAN

15

Diagnosis impetigo bulosa pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis dan pemeriksaan ditemukan bahwa terdapat gelembung berisi cairan di daerah dahi yang lama-kelamaan membesar dan menyebar hingga ke seluruh tubuh dan anggota gerak. Ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa gejala klinis dari impetigo bulosa adalah berupa vesikel, bula dan juga krusta.

Pasien berumur 2 tahun, ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa epidemiologi kasus ini adalah kebanyakan anak-anak berusia 2 sampai 5 tahun. Lingkungan tempat tinggal pasien yang berada di pinggir sungai juga sesuai dengan faktor predisposisi yaitu tingkat higienitas yang rendah serta lingkungan yang kotor.

Pada kasus ini dilakukan pewarnaan gram serta kultur cairan bula agar dapat mengetahui dengan lebih pasti kuman yang menyebabkan kasus ini. Hal ini senada dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa sebaiknya agar dapat lebih mengetahui dengan pasti kuman penyebab kasus dilakukan kultur cairan bula.

Penanganan yang dilakukan adalah pemberian kombinasi antibiotic sistemik dan topikal. Serta diberikan pula eritromisin. Tindakan ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa pemberian eritromisin dan antibiotik diperlukan untuk penanganan kasus seperti ini.

Prognosis dari pasien ini baik apabila dapat menangani faktor predisposisi dengan baik.

KESIMPULAN

Pasien menderita impetigo bulosa. Impetigo bulosa didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan eflouresensi yang ditemukan. Pemeriksaan penunjangnya antara lain melalui pewarnaan gram dan kultur cairan bula. Penanganan yang diberikan paling baik menggunakan eritromisin.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Djuanda A. Pioderma. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi-6.Jakarta: Badan Penerbit FKUI,2011: 57-63

2. Craft N. Superficial Cutaneous Infections and Pyodermas. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Eighth Edition. New York: McGraw-Hill, 2012; 2128-47

3. Kato F, Kadomoto N, Iwamoto Y, Bunai K, Komatsuzawa H, Sugai M. Regulatory Mechanism for Exfoliative Toxin Production in Staphylococcus aureus. Infection and Immunity.2011; 79(4). p. 1660-70

4. James WD, Berger TG, Elston DM. Bacterial Infections. In: Andrew’s Disease of The skin Clinical Dermatology. Eleventh edition. Atlanta: Elsevier, 2011; 251-2

5. Bukowski M, Wladyka B, Dubin G. Exfoliative Toxins of Staphylococcus aureus. Toxins 2010, 2, 1148-1165

17