Download - Case Paraparese1
Presentasi KasusPresentasi Kasus
Paraplegi Inferior Spastik Paraplegi Inferior Spastik + hipestesia setinggi 1 jari + hipestesia setinggi 1 jari di bawah proc. xypoideus di bawah proc. xypoideus + inkontinensia Urine+ inkontinensia Urine et et
alvialvi
Oleh: Okta Kurniawan S, S.Ked.Oleh: Okta Kurniawan S, S.Ked.
Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, Pembimbing: Dr. Alwi Shahab, Sp.S(K)Sp.S(K)
IDENTIFIKASIIDENTIFIKASI
Tn. MA,19 tahun, OKI, Tn. MA,19 tahun, OKI, MRS 03-10-2013MRS 03-10-2013
ANAMNESISANAMNESIS Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena
mengalami kelumpuhan kedua tugkai bawah secara mengalami kelumpuhan kedua tugkai bawah secara perlahan-lahan.perlahan-lahan.
Kurang lebih 3 tahun SMRS, penderita terjatuh dari Kurang lebih 3 tahun SMRS, penderita terjatuh dari sepeda motor dengan posisi telentang. Setelah terjatuh, sepeda motor dengan posisi telentang. Setelah terjatuh, muntah tidak ada, kejang tidak ada, sakit kepala tidak muntah tidak ada, kejang tidak ada, sakit kepala tidak ada, kepala terbentur ada. 1 tahun SMRS penderita ada, kepala terbentur ada. 1 tahun SMRS penderita mulai merasa cepat lelah dan lemas dan semakin mulai merasa cepat lelah dan lemas dan semakin memberat. 3 bulan yang lalu, tugkai kaki kiri penderita memberat. 3 bulan yang lalu, tugkai kaki kiri penderita mulai terasa lemas dan tidak dapat digerakkan disusul mulai terasa lemas dan tidak dapat digerakkan disusul tungkai kanan juga tidak dapa digerakkan. Rasa tungkai kanan juga tidak dapa digerakkan. Rasa kesemutan ada, baal ada, dirasakan pada kedua kaki kesemutan ada, baal ada, dirasakan pada kedua kaki penderita. Demam tidaka ada, gangguan BAK ada, penderita. Demam tidaka ada, gangguan BAK ada, gangguan BAB ada.gangguan BAB ada.
ANAMNESISANAMNESIS
Riwayat cedera kepala ada, riwayat cedera tulang Riwayat cedera kepala ada, riwayat cedera tulang belakang ada, riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat telinga belakang ada, riwayat infeksi telinga tidak ada, riwayat telinga berair tidaka ada, riwayat batuk lama ada dan dirawat 3 hari berair tidaka ada, riwayat batuk lama ada dan dirawat 3 hari dirumah sakit kayu agung dan kemudian dirawat jalan. Diberi dirumah sakit kayu agung dan kemudian dirawat jalan. Diberi obat dexametason sohobion dan antasida.obat dexametason sohobion dan antasida.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
Status GeneralisStatus GeneralisSens Sens : kompos mentis : kompos mentis
(GCS=E4M6V5)(GCS=E4M6V5)Tekanan Darah Tekanan Darah : 110/80 mmHg: 110/80 mmHgTemperaturTemperatur : 36,4: 36,4ºCºCNadiNadi : 78 x/menit: 78 x/menitPernafasan Pernafasan : 20 x/menit: 20 x/menit
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
Status GeneralisStatus GeneralisJantungJantung : HR: 78 x/menit, : HR: 78 x/menit,
murmur(-), gallop(-) murmur(-), gallop(-)ParuParu : vesikuler(+) normal, : vesikuler(+) normal,
ronkhi (-), wheezing(-)ronkhi (-), wheezing(-)HatiHati : tidak teraba: tidak terabaLimpaLimpa : tidak teraba: tidak terabaEkstremitasEkstremitas : Lihat status : Lihat status
neurologikusneurologikus
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
Status Neurologikus Status Neurologikus
Nn. Craniales : tidak ada kelainanNn. Craniales : tidak ada kelainan
Pemeriksaan FisikPemeriksaan FisikFungsi Fungsi
Motorik Motorik LenganLengan TungkaiTungkai
KanaKanan n
Kiri Kiri KanaKanann
KiriKiri
GerakanGerakan cukupcukup cukupcukup kurankurangg
kurangkurang
KekuatanKekuatan 55 55 00 00
TonusTonus NormNormalal
NormaNormall
meninmeningkatgkat
meninmeningkatgkat
KlonusKlonus ++ ++
R. FisiologisR. Fisiologis NormNormalal
NormaNormall
meninmeningkatgkat
meninmeningkatgkat
R. PatologisR. Patologis -- -- ++ ++
Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik
FungsiFungsi Sensorik Sensorik : hipestesia setinggi satu : hipestesia setinggi satu jari dibawah proc.xypoideusjari dibawah proc.xypoideus
Fungsi Vegetatif Fungsi Vegetatif : inkontinensia urine et : inkontinensia urine et alvialvi
Fungsi Luhur Fungsi Luhur : tidak ada kelainan: tidak ada kelainan
Gerakan Abnormal Gerakan Abnormal : tidak ada: tidak ada
Gait & keseimbangan: tidak dapat dinilaiGait & keseimbangan: tidak dapat dinilai
GRMGRM : tidak ada: tidak ada
Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang
HbHb : 11,9 g/dl: 11,9 g/dl ( 14 – 18 )( 14 – 18 )
HtHt : 38 %: 38 % ( 40 - 48 )( 40 - 48 )
EritrositEritrosit : 5.130.000/mm3: 5.130.000/mm3
LeukositLeukosit : 20.000/mm3: 20.000/mm3 ( 5000 - 10.000 )( 5000 - 10.000 )
TrombositTrombosit : 324.000: 324.000 ( 200.000 – 500.000 )( 200.000 – 500.000 )
DCDC : 0/0/0/81/13/6: 0/0/0/81/13/6
BSSBSS : 63 mg/dL: 63 mg/dL
SGOTSGOT : 14: 14
SGPTSGPT : 10: 10
Uric AcidUric Acid : 4,9 mg/dl: 4,9 mg/dl ( 3,5 – 7,1 )( 3,5 – 7,1 )
UreumUreum : 23 mg/dl: 23 mg/dl ( 15 – 39 )( 15 – 39 )
KreatinKreatin : 0.5 mg/dl: 0.5 mg/dl ( 0,9 – 1,3 )( 0,9 – 1,3 )
Na+Na+ : 145 mmol/l: 145 mmol/l ( 136 – 155 )( 136 – 155 )
K+K+ : 4,6 mmol/l: 4,6 mmol/l ( 3,5 – 5,5 )( 3,5 – 5,5 )
CaCa : 9.0: 9.0
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang
Ro Thorax: NormalRo Thorax: Normal
Diagnosis Banding EtiologiDiagnosis Banding Etiologi
1. Myelitis1. Myelitis Pada penderita Pada penderita ditemukan gejala:ditemukan gejala:
Gejala: Gejala:
Riwayat DemamRiwayat Demam
Kaku kuduk dan tubuh bagian Kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri belakang nyeri
Kelainan motorik asimetrisKelainan motorik asimetris
Riwayat demam (-)Riwayat demam (-)
Tidak terdapat kaku Tidak terdapat kaku kuduk dan tubuh kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri bagian belakang nyeri
Paraplegi inferior Paraplegi inferior spastik(simetris)spastik(simetris)
Jadi kemungkinan myelitis dapat Jadi kemungkinan myelitis dapat disingkirkandisingkirkan
Diagnosa etiologi : Diagnosa etiologi : mielitismielitis
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS BANDING ETIOLOGIETIOLOGI
Jadi kemungkinan Spondilitis Tb Jadi kemungkinan Spondilitis Tb belum belum dapat disingkirkandapat disingkirkan
2. 2. Spondilitis TbSpondilitis Tb Pada penderita ditemukan Pada penderita ditemukan gejala:gejala:
Gejala: Gejala:
Riwayat batuk lamaRiwayat batuk lama
Kelemahan bersifat Kelemahan bersifat kronik progresif kronik progresif
Riwayat batuk lamaRiwayat batuk lama ((++))
Kelemahan langsung Kelemahan langsung timbul setelah traumatimbul setelah trauma
DIAGNOSISDIAGNOSIS
Diagnosis Klinis:Diagnosis Klinis: Paraplegi Inferior Spastik + Hipestesi Paraplegi Inferior Spastik + Hipestesi
Setinggi Satu Jari di bawah Procesus Setinggi Satu Jari di bawah Procesus Xypoideus dari Ujung Jari Kaki + Xypoideus dari Ujung Jari Kaki + Inkontinesia Urine et alviInkontinesia Urine et alvi
Diagnosis Topik:Diagnosis Topik: Medula spinalis setinggi T4-T5Medula spinalis setinggi T4-T5 Diagnosis Etiologi:Diagnosis Etiologi: Suspek TB ParuSuspek TB Paru
PenatalaksanaanPenatalaksanaan
Bed Rest Bed Rest IVFD RL 20 gtt/mIVFD RL 20 gtt/m Diet MB TKTP Diet MB TKTP IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/mIVFD NaCl 0,9 % gtt xx/m Vit B1 B6 B12 3 x 1 tabVit B1 B6 B12 3 x 1 tab Meloxicam tab 1 x 15Meloxicam tab 1 x 15 Ambroxol Syr 3 x 1Ambroxol Syr 3 x 1 Laxadine syr 3x 1Laxadine syr 3x 1 FisioterapiFisioterapi Edukasi Edukasi Rencana cek BTA Rencana cek BTA Rencana CT Scan VT sentrasi MS Th T4-T5Rencana CT Scan VT sentrasi MS Th T4-T5
PROGNOSISPROGNOSIS
Quo ad vitam : bonamQuo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad Quo ad functionam : dubia ad malammalam
Pertanyaan ?Pertanyaan ?