Download - Case Jiwa Icha Word
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
[Type text]
STATUS PSIKIATRI
SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)
Disusun oleh :
Octiara Gisca Amilia (1102008186)Pembimbing :
dr. Jonli Indra Sp. KJKEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA
RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HERDJAAN
JAKARTA 2014STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik
:02-52-50 Ruang Perawatan
:Nuri Nama Lengkap
:Tn. Peter Nama Panggilan
:Peter Tempat/Tanggal Lahir
:Jakarta 23-02-1983 Umur
:31 tahun Jenis Kelamin
:Laki-laki Status Perkawinan
:Belum menikah
Pendidikan Terakhir
:D3 Pekerjaan
:Tidak bekerja Bangsa/ Suku
:Indonesia, Betawi Agama
:Katolik Alamat
:Jl. Matraman Dalam II Dokter yang Merawat
:Dr. Arun, Sp.KJ Tanggal Masuk RSJSH:27 April 2014Riwayat Perawatan
Tanggal 27 April 2014 dirawat di RSJSH di Nuri Cempaka (saat ini), pasien merupakan pasien rawat jalan di RSJSH.II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 8 Mei 2014, pukul 10:00, di ruang Nuri RSJSH. Tanggal 9 Mei 2014 , pukul 09:00 di ruang Nuri RSJSH.
Tanggal 12 Mei 2014 , pukul 09:00 di ruang Nuri RSJSH.
Alloanamnesis
Tanggal 9 Mei 2013, pukul 13:30 di ruang Nuri RSJSH, dengan Tn. P, 54 tahun, pekerjaan pedagang.A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan SekarangBerdasarkan anamnesis secara autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan,Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSJSH dengan keluhan marah-marah yang tidak terkontrol sejak satu hari SMRS. Selain marah-marah pasien juga berusaha memukul tetangganya tanpa sebab. Menurut pengakuan pasien, hal itu dia lakukan karena tetangganya telah merebut pacarnya dan menjadikan pacarnya seorang pekerja seksual. Pasien menyebutkan bahwa ia sudah 9 kali berpacaran dan sebanyak 4 kali pacarnya direbut oleh tetangganya. Pasien mengatakan ia sering beradu mulut dengan pacarnya yang terakhir yang bernama Mega. Hal ini dikarenakan Mega tidak mau dilarang untuk ikut berperang di perang dunia. Pasien juga mengatakan tetangganya sering mengganggunya tidur dengan membuka dan menutup pintu kamarnya terus menerus. Pasien merasa tetangganya tidak menyukai dirinya sehingga berniat untuk mencelakainya. Pasien juga mengatakan ayahnya membencinya dan bersekongkol dengan tetangganya untuk menyakitinya. Kejadian seperti ini bukan kali pertama, pasien pernah mengalami hal serupa sebanyak 4 kali ( namun tidak berusahai mencelakai orang lain )beberapa tahun yang lalu tetapi tidak masuk rumah sakit.hanya disuruh ibunya untuk berobat ke seorang ahli terapi yang biasa dipanggil Pak Haris. Pasien juga datang ke dokter spesialis kejiwaan dan diberikan obat. Pasien meminum obat tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Namun 1 minggu smrs pasien malas memakan obat karena menurutnya itu adalah sebuah racun. Sejak 3 tahun yang lalu pasien pernah berfikir untuk bunuh diri sebanyak 4 kali. Tapi hal itu tidak dilakukannya karena takut dimarahi oleh Tuhan. Orang tua pasien tidak pernah mengetahui keinginan bunuh diri pasien. Tidak ada riwayat kejang, tidak ada riwayat mengalami penurunan kesadaran, dan tidak ada riwayat kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan PsikiatrikPasien tidak pernah dirawat inap di RSJSH sebelumnya.2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien belum pernah mengalami sakit serius yang menyebabkan ia harus dirawat. Pasien juga belum pernah mengalami kecelakaan ataupun dioperasi.
3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok, dan pernah minum alcohol sebanyak satu kali, dan tidak pernah menggunakan narkoba.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir spontan, ditolong bidan, cukup bulan, dengan berat lahir cukup (2,8 kg). riwayat trauma, infeksi, dan kejang selama hamil disangkal. Pasien merupakan anak ke lima dari enam bersaudara.2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami trauma maupun kejang saat kecil.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata.
4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja)a. Hubungan Sosial
Hubungan pasien dengan lingkungan baik. Pasien memiliki banyak teman dan pandai bergaul.
b. Riwayat Pendidikan
Pasien pernah bersekolah di:
SDN Kebon Kelapa(7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien cukup baik. SMP 4 BADIK, (13-16 tahun)Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien cukup baik. SMA Taman Siswa Jakarta (16-18 tahun)Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien cukup baik. Pasien sering ditawari minum minuman beralkohol oleh teman temannya namun pasien menolak.
Kuliah Universitas Gunadarma jurusan MI (D3)c. Riwayat Psikoseksual
Menurut dirinya, pasien termasuk tipe yang sering gonta-ganti pacar. Pasien mengatakan pacar nya selalu selingkuh sehingga pasien sering merasa sedih yang mendalam. Pasien mengaku sudah beberapa kali melakukan hubungan suami-istri walaupun belum menikah.d. Latar Belakang AgamaPasien beragama Katolik, dan cukup taat dalam beribadah saat pasien belum sakit.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.P dan Ny.S. Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Dikeluarga pasien merupakan anak yang pendiam. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal bersama kedua orangtua dan 2 saudaranya . Luas rumah kira-kira 30m2.Dengan dua kamar kecil, satu ruang tamu, satu dapur berbarengan dengan kamar mandi. Lantai rumah terbuat dari semen berkeramik. Pasien merupakan pasien KJS. Kesan kondisi social ekonomi pasien adalah menengah kebawahG. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyadari dirinya sering mengalami ketidak tenangan dan gelisah namun pasien masih ragu tentang penyakit pasien. Pasien mau meminum obat jika di rawat inap. Pasien merasa lebih baik saat dirawat inap karena dapat bercerita dan mengeluarkan keluh kesah tentang kehidupannya dengan dokter muda. Pasien mengaku tidak minum obat teratur jika dirumah karena menganggap obat tersebut adalah racun.III. STATUS MENTAL(tanggal 27 April 2014, pukul 10:00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis: Compos MentisKesadaran Psikiatri: Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan gerak gerik pasien tampak tenang)Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/ menit
Suhu
: 36,9oC
Pernafasan
: 20x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh berisi, berkulit putih, berambut hitam , pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna merah dengan celana pendek berwarna hitam bertulisan RSJSH, memakai sandal. Pasien duduk dengan tenang, kontak mata baik dan konsentrasinya baik.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara:
Selama Wawancara:
Sesudah Wawancara:
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif dan bersahabat,dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik dan luas.4. Pembicaraan
Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara pasien spontan intonasi cukup jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada tiap wawancara. Pasien suka tiba-tiba bercerita tentang orang-orang yang pasien anggap tidak suka dan membenci dirinya. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood): euthimia2. Afek / Ekspresi Afektif: Serasi
Arus
: Cepat Stabilitas
: Stabil Kedalaman
: Dangkal (Saat menceritakan) Skala diferensiasi : Luas Keserasian
: Serasi Pengendalian: Cukup Dramatisasi
: Tidak ada Empati
: Tidak dapat diraba rasakan
3. Keserasian : appropriate
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
: Ada (halusinasi auditorik)b) Ilusi
: Tidak ada
c) Depersonalisasi
: Tidak ada
d) Derealisasi
: Tidak adaD. Fungsi Intelektual1. Taraf PendidikanSesuai dengan tingkat pendidikan tamatan D3
2. Pengetahuan UmumBaik, sesuai dengan tingkat pendidikan
3. KecerdasanRata-rata
4. Konsentrasi dan PerhatianKonsentrasi baik, Perhatian baik (pasien dapat mengikuti selama proses wawancara).
5. Orientasi
Waktu
Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar).
6. Tempat
Baik (Pasien tahu pasien dirawat dirumah sakit namun pasien tidak tahu nama RSJSH, pasien mengatakan di rawat di rumah sakit jiwa grogol.
7. OrangBaik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
8. SituasiBaik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).
9. Daya Ingat
Jangka Panjang
Baik (Pasien dapat mengingat sekolah SD nya, namun dapat mengingat beberapa nama teman semasa kecilnya).
10. Jangka Pendek
Baik (Pasien dapat menyebutkan nama pasien lain yang sudah dikenal 2 hari lalu).
11. Segera
Baik (Pasien dapat menyebutkan angka 9,1,1,9,0 saat saya memintanya untuk mengulang).
12. Pikiran Abstrak
Baik (dapat mengartikan peribahasa buah jatuh tidak jauh dari pohonnya")
13. Visuospasial
Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti contoh)
14. Bakat dan kreativitasBaik (dapat menulis, menyanyi)
15. Kemampuan Menolong DiriBaik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri dengan rapih).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
: bicara secara spontanb. Kontinuitas
: koherenc. Hendaya Berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir
a. Preokupasi
: Tidak adab. Waham
: Waham kejar
c. Obsesi
: Tidak ada
d. Fobia
: Tidak adae. Gagasan Rujukan
: Tidak adaf. Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls: Baik (Saat pemeriksaan, pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara diinterupsi oleh pasien lain).G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien mengenali perilaku yang dapat merugikan orang lain seperti tahu bahwa mencuri itu tidak baik). Uji Daya Nilai
Baik (apabila pasien mencium bau asap didalam rumah pasien berfikir tentang sesuatu yang terbakar dan harus disiram dengan air). Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham dan halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 2 ( menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya).I. Reliabilitas: Taraf dapat dipercayaIV. STATUS FISIK(pemeriksaan dilakukan pada 8 Mei 2014 pukul 09:30 WIB)A. Status Internus
Keadaan Umum: Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/ menit
Suhu
: 36,9oC
Pernafasan
: 20x/ menitTB/BB
: 163cm / 65kg
Kulit: Putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban ...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)Kepala: Normocephali, rambut warna hitam,, distribusi merata, tidak mudah ..dicabut.
Mata: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).Gigi geligi: BaikUvula: Letak di tengah, hiperemis (-)Tonsil:T1/T1, tidak hiperemisTenggorokan:Faring tidak hiperemisLeher:KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea .letak normalThorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi:Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi: Tidak dilakukan Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Tidak dilakukan.
Perkusi: Tidak dilakukan
Auskultasi
:Tidak dilakukanEkstremitas
Atas: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-) Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).Genitalia: Tidak diperiksaB. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
: Baik
2. Tanda rangsang meningeal: Tidak dilakukan3. Refleks fisiologis
: (+) normal
4. Refleks patologis
: Tidak ada
5. Motorik
: Baik
6. Sensorik
: Baik
7. Fungsi luhur
: Baik
8. Gangguan khusus
: Tidak ada9. Gejala EPS
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot .........................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi: cor dan pulmonal dalam batas normal.
Laboratorium hematologi,elektrolit,kimia klinik,urine: dalam batas normal.VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki, berusia 31 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh berisi, berkulit putih, berambut hitam. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna merah dengan celana pendek berwarna hitam bertulisan RSJSH dan memakai sandal. Pasien duduk tenang di samping pewawancara kontak mata baik konsentrasinya baik.
Paien mulai sakit sejak tahun 2005 namun pasien hanya diantar keluarganya ke ahli therapy. Pasien baru pertama kali masuk RSJSH 1 minggu SMRS pasien mulai jarang minum obat karena merasa obat tersebut adalah racun. 2hari sebelum kerumah sakit keadaan pasien tampak gelisah.. dan kemudian sehari smrs pasien marah-marah dan hendak memukul tetangganya.Pasien merasa sering diganggu tidurnya dengan suara pintu yang dibuka tutup terus menerus dan pasien merasa tetangga dan ayahnya membencinya sehingga ingin melukainya. Paien juga mengatakan bahwa mantan pacarnya hendak ikut perang dunia dan sekarang dijadikan pekerja seks oleh tetangganya.
Selama dirawat di ruang nuri, pasien merasa bahwa dirinya lebih tenang. Pasien sudah tidak mendengar suara pintu namun masih merasa tetangganya akan melukainya. Namun pasien merasa tenang karena dapat mengeluarkan keluhkesahnya kepada dokter muda.Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Isi fikir preokupasi tidak ada.Pembicaraan koheren Daya nilai realitanya tidak terganggu (waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 2..VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : Pasien Tn. Peter umur 31 tahun mengalami distress yang disebabkan hendaya pada : Isi pikir
: waham kejar dan halusinasi auditorik
Dari adanya 2 gejala tersebut, menurut PPDGJ III termasuk ke dalam diagnosis penyakit skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik :
Memenuhi kriteria umum skrizofrenia: waham kejar, halusinasii auditorik Onset lebih dari 1 bulan
Maka oleh sebab itu pasien ini didiagnosis oleh Schizophrenia Paranoid
Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya : Penurunan kesadaran patologis Gangguan sensorium atau gangguan neurologik Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan belajar) Faktor organik spesifikBerdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan Skizofrenia Paranoid (F20.0) karena adanya: Waham kejar
Halusinasi auditorik
Onset lebih dari satu bulanMenurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis. Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Problem dengan tetanggaPasien merasa tidak disukai oleh tetangganya dan berpikiran tetangganya akan menyakitinya karena masalah wanita.
Problem dalam percintaan
Pasien menjalin hubungan namun pacarnya memutuskan hubungan tersebut tanpa sebab. Problem dengan keluarga
Hubungan pasien yang tidak akrab dengan ayah kandungnya karena pasien merasa ayahnya membencinya. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale HPLY : 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Current :70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah dengan primary support group (keluarga) Aksis V: GAF Scale GAF current
: 60-51 GAF saat masuk RS : 30-21
GAF HLPY
: 80-71
IX. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik : Tidak itemukan kelainan organik dan
didapatkan faktor herediter2. Psikologik
: Waham Kejar 3. Sosiobudaya
: Hendaya dalam fungsi sosial X. PROGNOSISQuo ad vitam:Ad bonam(pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang ..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita ..gangguan mental organik atau penggunaan zat)Quo ad functionam:Dubia ad bonam(pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya ..tidak ada)
Quo ad sanationam:Dubia ad bonam(karena pasien baru pertama kali masuk RSJ)Faktor-faktor yang mempengaruhia. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan keluarga
Pernah bersekolah Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA Keinginan untuk sembuh
b. Faktor Yang Memperberat:
Tidak teratur minum obat
Pernah terfikir untuk bunuh diriXI. PENATALAKSANAAN1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Untuk tujuan diagnostik.
Untuk menstabilkan medikasi.
Perilaku yang kacau dan emosi yang tidak stabil.
Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.2. Psikofarmaka
Risperidone 2 x 2 mg per hari
THP 2 x 2 mg per hari
3. PsikoterapiDilakukan melalui: a) Psikoterapi suportif
b) Psikoterapi reedukatif Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup mengatasi
masalah yang dihadapinya.
Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif Memberikan pujian jika pasien mampu melaksanakan tugas yang diberikan Memotivasi pasien agar rajin minum obat dengan teratur4. Sosioterapi
a) Social Skills Training
Pasien sedang berdiri sambil berbicara dengan pasien lain di ruang Nuri.
Pasien duduk dengan sangat tenang di samping pemeriksa, pasien mau melakukan kontak mata. Perhatian pasien sangat baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan, dengan jawaban sesuai dengan yang ditanyakan terutama sering membicarakan orang-orang yang pasien fikir tidak suka dengan dirinya.
Pasien kembali berkumpul dengan temannya sesama pasien.
[Type text]
_1483291276.xlsChart1
0
1
2
1
3
Series 1
Sheet1
Series 1Series 2Series 3
201002.42
201114.42
201221.83
201312.85
20143
To resize chart data range, drag lower right corner of range.