Download - Case Hemiparese t Baru (1)
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
IDENTIFIKASI
Nama : Tn. A
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dalam Kota
Agama : Islam
MRS Tanggal : 5 September 2015
ANAMNESA (autoanamnesa 23 Juli 2013, pukul 14.00 wib)
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD BARI karena tidak dapat berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
± 3 hari SMRS, pada saat penderita sedang duduk-duduk tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan
kesadaran. Saat serangan penderita mengalami sakit kepala, mual serta tidak ada
muntah, kejang, jantung berdebar-debar dan sesak nafas. Kelemahan lengan kiri dan
tungkai kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan,
tulisan dan isyarat. Mulut penderita saat bicara mengot ke kiri dan bicara normal.
Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.
Riwayat kencing manis disangkal.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya oleh penderita.
1
PEMERIKSAAN
STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran : (E:4, M:5, V:6) : 15
Gizi : baik
Suhu Badan : 37,0 ºC
Nadi : 89 x/m
Pernapasan : 22 x/m
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Jantung : HR = 89 x/m, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler(+)N, ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Anggota Gerak : akral hangat, CRT <2”, edema (-)
Genitalia : tidak diperiksa
Status Psikiatrikus
Sikap : baik Ekspresi Muka : wajarPerhatian : baik Kontak Psikik : baik
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normochepali Deformitas : (-)Ukuran : Normal Fraktur : (-)Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaranTumor : (-) Pulsasi : (-)
2
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)Torticolis : (-) Tumor : (-)Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan KiriPenciuman tak ada kelainan tidak ada kelainanAnosmia (-) (-)Hyposmia (-) (-)Parosmia (-) (-)
N.Opticus Kanan KiriVisus tidak dapat diperiksa tidak dapat diperiksaCampus visi V.O.D V.O.S
Kanan Kiri
- Anopsia (-) (-)- Hemianopsia (-) (-)
Fundus Oculi
- Papil edema belum dapat dinilai- Papil atrofi belum dapat dinilai- Perdarahan retina belum dapat dinilai
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)Celah mata simetris simetrisPtosis (-) (-)Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)- Exophtalmus (-) (-)
3
- Enophtalmus (-) (-)- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata tidak ada kelainan
Pupil- Bentuknya bulat bulat- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm- Isokori/anisokor isokor- Midriasis/miosis (-) (-)- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)- Konsensuil (+) (+)- Akomodasi (+) (+)
- Argyl Robertson (-) (-)
Nn.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik- Menggigit tidak ada kelainan - Trismus tidak ada kelainan- Refleks kornea tidak ada kelainan
Sensorik- Dahi tidak ada kelainan- Pipi tidak ada kelainan- Dagu tidak ada kelainan
N.Facialis Kanan Kiri
MotorikMengerutkan dahi tidak ada kelainanMenutup mata tidak ada kelainanMenunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal Lipatan nasolabialis kiri datarBentuk Muka
- Istirahat asimetris- Berbicara/bersiul asimetris
Sensorik2/3 depan lidah belum dapat dinilai
Otonom- Salivasi belum dapat dinilai- Lakrimasi belum dapat dinilai
4
- Chvostek’s sign (-) (-)
N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan KiriSuara bisikan Terdengar TerdengarDetik arloji Terdengar TerdengarTes Weber belum dapat dinilaiTes Rinne belum dapat dinilai
N. Vestibularis
Nistagmus (-) (-)Vertigo (-) (-)
N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan KiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvula tidak ada kelainanGangguan menelan tidak ada kelainanSuara serak/sengau tidak ada kelainanDenyut jantung tidak ada kelainanRefleks
- Muntah belum dapat dinilai- Batuk belum dapat dinilai- Okulokardiak belum dapat dinilai- Sinus karotikus belum dapat dinilai
Sensorik- 1/3 belakang lidah belum dapat dinilai
N. Accessorius Kanan Kiri
Mengangkat bahu tidak ada kelainanMemutar kepala tidak ada kelainan
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah tidak ada kelainanFasikulasi (-)Atrofi papil (-) Disartria (-)
5
MOTORIK
LENGAN Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatRefleks fisiologis
- Biceps Normal Meningkat- Triceps Normal Meningkat- Radius Normal Meningkat- Ulna Normal Meningkat
Refleks patologis- Hoffman Ttromner (-) (-)
Trofik (-) (-)
TUNGKAI Kanan KiriGerakan Cukup KurangKekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatKlonus
- Paha (-) (-)- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis- K P R Normal Meningkat- A P R Normal Meningkat
Refleks patologis- Babinsky (-) (+)- Chaddock (-) (+)- Oppenheim (-) (-)- Gordon (-) (-)- Schaeffer (-) (-)- Rossolimo (-) (-)- Mendel Bechterew (-) (-)
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan- Tengah tidak ada kelainan - Bawah tidak ada kelainan
Trofik tidak ada kelainan
6
SENSORIK
Tidak ada kelainan
GAMBAR
FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Tidak ada kelainanDefekasi : Tidak ada kelainanEreksi : Belum dapat dinilai
KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak adaLordosis : Tidak adaGibbus : Tidak adaDeformitas : Tidak adaTumor : Tidak ada
7
Lipatan nasolabialis kiri datar.
sudut bibir kiri tertinggal.
Babinski (+) Chaddock (+) KPR ↑ APR↑
Gerakan Kurang Kekuatan 3 Tonus ↑
Gerakan Kurang Kekuatan 3 Tonus ↑ R. Biscep ↑ R. Triscep↑ R. P. Ulna ↑ R. P. Radius
Meningocele : Tidak adaHematoma : Tidak adaNyeri ketok : Tidak ada
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kaku kuduk (-)Kerniq (-)Lasseque (-)Brudzinsky
- Neck (-)- Cheek (-)- Symphisis (-)- Leg I (-)- Leg II (-)
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia : belum dapat dinilai Romberg : belum dapat dinilaiHemiplegic : belum dapat dinilai Dysmetri : belum dapat dinilaiScissor : belum dapat dinilai - jari-jari : belum dapat dinilaiPropulsion : belum dapat dinilai - jari hidung : belum dapat dinilaiHisteric : belum dapat dinilai - tumit-tumit : belum dapat dinilaiLimping : belum dapat dinilai Rebound phenomen : belum dapat dinilaiSteppage : belum dapat dinilai Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilaiAstasia-Abasia: belum dapat dinilai Trunk Ataxia : belum dapat dinilai
Limb Ataxia : belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)Chorea : (-)Athetosis : (-)Ballismus : (-)Dystoni : (-)Myocloni : (-)
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : (-)Afasia sensorik : (-)Apraksia : (-)
8
Agrafia : (-)Alexia : (-)Afasia nominal : (-)
LABORATORIUM
DARAH
Hb : 12,4 g/dl Kolesterol HDL : 67 mg/dlLeukosit : 8.900/mm3 Kolesterol LDL : 154 mg/dlDiff Count : 0/0/1/56/40/3 Trigliseride : 167 mg/dlBSS : 306 mg/dl Total Lipid : 254 mg/dlNa : 138 mmol/l Uric Acid : 4,5 mg/dlKalium : 3,5 mmol/l Ureum : 6,1 mg/dl
Kreatinin : 02,3 mg/dl
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium : tidak diperiksaRontgen foto thoraks : tidak diperiksaRontgen foto columna vertebralis : tidak diperiksaElectroencephalografi : tidak diperiksaElectroneuromyografi : tidak diperiksaElectrocardiografi : kesan normalArteriografi : tidak diperiksaPneumografi : tidak diperiksaCT-Scan : tidak diperiksaLain-lain : tidak diperiksa
RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD BARI karena tidak dapat berjalan
yang disebabkan oleh kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
± 3 hari SMRS, pada saat penderita sedang duduk-duduk tiba-tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri tanpa disertai penurunan
kesadaran. Kelemahan lengan kiri dan tungkai kiri dirasakan sama berat. Penderita
9
masih dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat.
Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan
dan isyarat. Mulut penderita saat bicara mengot ke kiri.
Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, penderita tidak berobat teratur.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya oleh penderita.
PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran : (E:4, M:6, V:5) : 15
Gizi : Baik
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Pernapasan : 22 x/m
Nadi : 89 x/m
Suhu Badan : 37,0ºC
Status Neurologicus
Nn. Cranialis :
N.Facialis Kanan Kiri
MotorikMenunjukkan gigi sudut mulut kiri tertinggal Lipatan nasolabialis kiri datarBentuk Muka
- Istirahat asimetris- Berbicara/bersiul asimetris
Motorik
Lengan Kanan KiriGerakan Cukup Kurang Kekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatRefleks fisiologis
10
- Biceps Normal Meningkat- Triceps Normal Meningkat
Tungkai Kanan KiriGerakan Cukup KurangKekuatan 5 3Tonus Normal MeningkatRefleks fisiologis
- K P R Normal Meningkat- A P R Normal Meningkat
Refleks patologis- Babinsky (-) (+)- Chaddock (-) (+)
Fungsi Sensorik : tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : tidak ada kelainan
GRM : tidak ada
Gerakan abnormal : tidak ada
Gait dan Keseimbangan : belum dapat dinilai
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : hemiparese sinistra tipe spastik + parese N.VII
sinistra tipe sentral.
DIAGNOSA TOPIK : Kapsula interna hemisferium dextra
DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp. trombosis serebri
PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/menit
Citicoline 2 x 500 mg (IV)
Neurodex tab 1 x 1
Ranitidin 2x1 amp (IV)
Amlodopin tab 1 x10 mg
Simvastatin tab 1 x 10 mg
Diet Biasa
11
PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
12
DISKUSI
A.Diagnosis banding topik
1. Lesi di korteks hemisferium serebri
dextra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik
Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri) Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama
berat)
Kelemahan lengan dan tungkai kiri
sama berat
Defisit sensorik pada sisi yang
lumpuh
Tidak ada gangguan sensibilitas pada
tubuh sebelah kiri
Jadi kemungkinan lesi di korteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
Jadi kemungkinan lesi di subkorteks serebri hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
13
2. Lesi di subkorteks hemisferium serebri
dextra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Defisit motorik (hemiparese sinistra) Hemiparese sinistra tipe spastik
Afasia motorik Tidak ada afasia motorik
3. Lesi di kapsula interna hemisferium
dextra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese sinistra tipe spastik
Parese n.VII sinistra sentral Parese n.VII sinistra sentral
Parese n.XII sinistra sentral Tidak ada parese n.XII
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
Jadi kemungkinan lesi di kapsula interna hemisferium dextra belum dapat
disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Kapsula interna hemisferium sinistra
Skor Stroke Siriraj:
SJ : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x
tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) – 12
: (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12
: 2,5 + 0 + 2 + 9 – 3 – 12
: -1,5
Kesimpulan : stroke non hemoragic
B. Diagnosis banding Etiologi:
1. Hemoragia serebri
2. Emboli serebri
3. Trombosis serebri
1. Hemoragia serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - tidak ada penurunan kesadaran
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat
14
- Didahului sakit kepala, mual dan
muntah
- Tanpa didahului sakit kepala, tanpa
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia serebri dapat disingkirkan.
2. Emboli serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tanpa penurunan kehilangan
kesadaran
- Ada artrial fibrilasi - Tidak ada atrial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi emboli serebri dapat disingkirkan.
3. Trombosis serebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tanpa kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat istirahat
Jadi kemungkinan etiologi trombosis serebri belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis serebri
15