Download - Bipolar 2 New
2
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul “ Gangguan Bipolar II ”.
Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Jiwa, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga penulis dapat menyelesaikan tepat pada waktunya.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai koreksi dalam penulisan laporan kasus selanjutnya. Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, 21 Maret 2016
Penulis
3
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................................. 2
Daftar Isi............................................................................................................................. 3
Bab 1 Pendahuluan............................................................................................................ 4
Bab 2 Tinjauan Pustaka.................................................................................................... 5
2.1 Gangguan Bipolar......................................................................................................... 62.1.1. Definisi............................................................................................... 62.1.2. Epidemiologi...................................................................................... 62.1.3. Klasifikasi……………....................................................................... 6
2.2 Gangguan Bipolar II…………………………………………………………………. 7 2.2.1 Definisi………………..……………………………………………. 7 2.2.2 Etiologi……………………………………………………………… 7 2.2.3 Diagnosis……………..…………………………………………….. 9 2.2.4 Gambaran Klinis………………….………………………………... 16 2.2.5 Pemeriksaan Status Mental………………………………………… 17 2.2.6 Penatalaksanaan……………………………………………………. 18 2.2.7 Prognosis…………………………………………………………… 22
Bab 3 Kesimpulan………………………………………………………………………. 23 Daftar Pustaka ………………………………………………………………………… 24
4
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Gangguan bipolar terdiri dari afek yang meningkat, dan juga aktivitas yang berlebih
(mania atau hipomania), dan dalam jangka waktu yang berbeda terjadi penurunan afek yang
disertai dengan penurunan aktivitas (depresi). Gangguan bipolar terdiri dari afek yang
meningkat, dan juga aktivitas yang berlebih (mania atau hipomania), dan dalam waktu yang
berbeda terjadi penurunan aktivitas (depresi).ˡ
Sebagian besar orang yang menagalami manik, setidaknya sekali dalam hidup mereka di
lain waktu akan memiliki gangguan depresi. Kombinasi dari dua eisode, yang berada di kutub
yang berlawanan dari suasana hati, disebut gangguan bipolar atau gangguan afektif bipolar.
Jarang terjadi, beberapa orang menunjukkan fitur dari kedua manik dan depresi pada saat
yang sama. Mereka hiperaktif sementara juga mengalami suasana hati yang depresi. Pasien
tersebut dikatakan memiliki gangguan afektif campuran. ˡ
Gangguan mood bipolar II sebenarnya cukup sering ditemukan. Ia ditandai dengan
episode hipomanik . hippomania yaitu keadaan mania dengan intensitas rendah bila
dibandingkan dengan mania(tidak memenuhi kriteria mania). Ia disebut juga dengan
biopolaritas ringan (soft bipolarity).²
Prevalansi gangguan bipolar II, sepanjang kehidupan, adalah 0.5%. Gabungan angka
prevalansi gangguan bipolar I dan II adalah 2%. Angka ini lebih besar bila dibandingkan
dengan skizofrenia. Satu per tiga gangguan bipolar memiliki episode pertama pada masa
remaja dan 50% memperlihatkan komorbiditas dengan penyalahgunaan zat.²
Sekitar 505 pasien dengan gangguan depresi mayor sebenarnya adalah gangguan bipolar
II. Meskipun kadang-kadang hipomania dapat berlangsung beberapa minggu, hipomania pada
akhir episode depresi, pada sebagian besar bipolar II, berlangsung tidak lama, tetapi beberapa
hari saja. Hipomania dengan durasi pendek yaitu kurang dari empat hari sama dengan
hipomania durasi panjang (lebih dari empat hari). Oleh karena itu, ada yang menganjurkan
supaya ambang durasi diturunkan menjadi dua hari.²
Bentuk lain gangguan bipolar II adalah gangguan depresi mayor yang bertumpangtindih
dengan siklotimia. Hipomania dapat mendahului atau setelah episode deprasi mayor. Periode
interepisodik dapat ditandai dengan gangguan siklotimia. Pasien cenderung mempunyai
perjalanan yang tidak stabil, hubungan interpersonal yang tidak baik, episode hipomanik
5
yang lebih iritabel dan hostilitas sehingga bisa membingungkan dengan gangguan
keperibadian ambang.²
Episode depresi pada pasien-pasien dengan gangguan bipolar sering mengalami
campuran (misalnya, loncatan ide, peningkatan dorongan dan impulsif dalam seksual).
Keadaan ini lebih baik disebut keadaan campuran depresi. Keaddan campuran depresi tidak
seberat keadaaan campuran disforik tetapi lebih refrakter terhadap antidepresen. Keadaan
campuran depresi ini terjadipada 60% kasus dengan gangguan bipolar II dan 30% pada kasus
gangguan depresi mayor unipolar.²
Karakteristik dasar bipolaritas adalah pembalikan temperamen ke bentuk episode
berlawanan (opposite). Misalnya, pada spektrum gangguan bipolar II, dari siklotimia atau
hipertimia ke episode depresi dapat mendasari ketidakstabilan gangguan bipolar II dan dapat
menjelaskan seringnya depresi bipolar II memperlihatkan gambaran campuran.²
1.2 Tujuan
Makalah ini dilakukan untuk mempelajari tentang apa itu Gangguan Bipolar II, cara
diagnosis Gangguan Bipolar II, dan penatalaksanaan secara farmakoterapi dan psikoterai
pada Gangguan Bipolar II. Makalah ini juga dikerjakan untuk memenuhi syarat program
pendidikan dokter dari Departmen Neurologi Rumah Umum Sakit Haji Adam Malik.
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Gangguan Bipolar
2.1.1 Definisi
Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi
otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa ada suasana perasaan, dan proses
berfikir. Disebut bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodic
dua kutub yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.³
2.1.2 Epidemiologi
Gangguan bipolar merupakan gangguan jiwa berat yang prevalensinya cukup tinggi.
Studi di berbagai negara menunjukkan bahwa risiko untuk terjadinya gangguan bipolar
sepanjang kehidupan adalah sekitar 1-2%.8,9 Studi Epidemiologic Catchment Area(ECA)
menemukan bahwa prevalensi sekali seumur hidup gangguan bipolar adalah antara 0,6%-
1,1% (antara 0,8% -1,1% pada pria dan 0,5%-1,3% pada wanita). Studi-studi yang dilakukan
di Eropa menunjukkan bahwa angka prevalensi gangguan bipolar mungkin mencapai 5%.
Angka prevalensi dari keseluruhan spektrum gangguan bipolar pada seumur hidup adalah
2,6- 7,8%.
Walaupun dalam buku-buku teks tradisional disebutkan bahwa gangguan bipolar
memiliki awitan pada usia yang relatif tua, namun bukti-bukti pada saat sekarang
menunjukkan puncak terjadinya gangguan bipolar adalah pada usia 20 hingga 25 tahun.
Beberapa survei menunjukkan gejala-gejala premorbid bahkan bisa dimulai lebih awal, pada
masa remaja. Jarang awitan di atas usia 60 tahun. Berbeda dengan depresi unipolar, gangguan
bipolar terjadi pada laki-laki dan perempuan dengan prevalensi yang seimbang , kira-kira 1:1
(tidak seperti depresi, di mana kejadian pada perempuan diperkirakan dua kali lebih sering
dibandingkan laki-laki). Gangguan depresif mayor dan gangguan bipolar frekuensinya lebih
tinggi pada kejadian perceraian, perpisahan dan pada janda.
7
2.1.3 Klasifikasi
Berdasarkan DSM-IV-TR klasifikasi gangguan bipolar adalah sebagai berikut4:
a. Gangguan bipolar I.
Ditandai oleh satu atau lebih episode manik atau campuran yang biasanya disertai
oleh episode-episode depresi mayor;
b. Gangguan bipolar II
Gambaran utama ditandai oleh terjadinya satu atau lebih episode depresi mayor yang
disertai oleh paling sedikit satu episode hipomanik;
c. Gangguan siklotimik
Ditandai paling sedikit dua tahun dari sejumlah periode waktu gejala hipomanik yang
tidak memenuhi kriteria episode manik dan sejumlah periode gejala depresif yang
tidak memenuhi kriteria depresif mayor;
d. Gangguan bipolar yang tidak terinci
Gangguan ini mencakup gambaran bipolar yang tidak memenuhi kriteria di atas.
2.2 Gangguan Bipolar II
2.2.1 Definisi (1)
Bipolar tipe II, kondisi perasaan tidak seberat tipe I sehingga penderita masih bisa berfungsi
melaksanakan kegiatan harian rutin. Penderita mudah tersinggung. Ketika perasaan naik,
penderita hanya mencapai tingkat hipomania. Pada tipe II, kondisi depresi biasa berlangsung
lebih lama dibandingkan dengan kondisi hipomanianya.
2.2.2 Etilogi (1)
Meskipun gangguan bipolar sudah diperkenalkan oleh Kraepelin sejak tahun 1898, ketika itu
desebutnya dengan gangguan manik-deresif, etiologinya sampai saat ini belum ketahui secara
pasti. Pada tahun 1970 diperkenalkan litium sebagai obat yang efektif untuk pebgobatan
gangguan bipolar.sejak itu, penelitian ada gangguan bipolar banyak dilakukan. Sebagian
besar penelitian lebih fokus pada neurobiologi dan transmisi genetik bila dibandingkan
dengan terdapat faktor lingkungan. Pada tahun 1970-an, 1980-an, dan pertengahan 1990-an,
fokus penelitian adalah berbagai proses neurologi, misalnya neurotransmitter, aktivitas sinap,
fungsi sel membran, dan sistem second-messenger. Dibawah ini, ada beberepa teori yaitu :
8
1. Dysregulation theory: mood diatur oleh beberapa mekanisme homeostasis.
Kegagalan komponen homeostasis ini dapat menyebabkan ekspresi mood tersebut melebihi
batasnya yang diidentifikasi sebagai gejala mania dan depresi. Pendapat lain menyatakan
bahwa hiperaktivitas pada sirkit yang memediasi mania atau depresi dapat memunculkan
perilaku terkait dengan keadaan mood tersebut
2. Chaotic attractor theory: perjalanan penyakit gangguan bipolar tidak dapat
dipredikasi. Defek biokimia menyebabkan diregulasi sintesis neotransmiter bentuk
diregulasinya konsisten tetapi manifestai gejala, baik mania atau pun depresi bergantung
kondisi lingkungan dan fisiologis saat itu.
3. Kindling theory: beberapa gangguan psikatri disebabkan oleh perubahan biokimia
subklinis yang kumulatif di sistem limbic. Progresivitas kumulatif ini menyebabkan neoron
semakin mudah tereksitasi sehingga, akhirnya, gejala dapat diobservai secara klinis. Model
kindling ini menjejaskan perubahan dan progresifnya gangguan bipolar sepanjang waktu.
Akibatnya, peningkatan beratnya derajat dan frekuansi episode dapat terjadi dengan semakin
lanjutnya usia.
4. Catecholamine theory: abnormalitas noradrenergic yang menonjol dan diukur dengan
konsentrasi norepinefrin dan hasil metebolitnya yaitu 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol
(MHPG). Kadar MHPG dalam urin lebih rendah pada depresi bipolar bila dibandingkan
dengan pada depresi unipolar. Pada mania, konsentrasi norepinefrin dan MHPG dalam cairan
serebrospinal lebih tinggi. Tidak ada bukti yang jelas mengenai peran ketakolamin lainnya
pada gangguan bipolar. Kadar serotonin rendah dan terdapat gangguan pada transporter
serotonin. Konsentrasi homovalinic acid (HVA) dalam cairan serebrospinal, metabolit
utama dopamine, juga rendah. Peran sistem kolinergik pada gangguan bipolar tidak
begitu jelas. Tidak ada bukti yang kuat mengenai abnormalitas kolinergikprotein .
5. The hypothalamic-pituitary-adrenal ( HPA) Axis Theory. Terdapat hubungan yang
kuat antara hiperaktivitas aksis HPA dengan ganguan bipolar. Hubungan tersebut terlihat
pada episode campuran dan depresi bipolar tetapi kurangnya ada bukti dalam klasik mania.
6. Protein Signaling Theory. Abnormalitas dalam sinyal kalsium berperanan dalam
gangguan bipolar, jalur protein G, dan jalur protein kinase C (PKC). Bukti yang mendukung
9
peran G protein lebih banyak bila dibandingkan dengan yang mendukung peran PKC.
Sistem ini dikaitkan dengan “ cellular cogwheels”. Ia berfungsi mengintegrasikan input dan
output biokimia kompleks dan menagatur mekanisme umpan-balik. Sistem ini berperan
mempertankan plastisitas dan memori seluler.
7. Cacium Signaling Theory. Abnormalitas pada sinyal kalsium berperan pada
gangguan bipolar. Pada gangguan bipolar terdapat peningkatan kadar kalsium intraseluler.
Obat yang menghambat saluran kalsium berfungsi efektif dalam mengobati gangguan
bipolar.
8. Neoroanatomical theories: cellular resiliency. Terdapat penurunan dalam volume SSP
dan jumlah sel,neuron dan atau glial dalam gangguan mood.ditemukan adanya protein
sitoprotektif dikorteks frontal. Litium dan stabilisator mood lainnya mengikatkan kadar
protein ini.
9. Genetic and Familial Theories. Studi anak kembar, adopsi, dan keluarga
menunjukkan bahawa gangguan bipolar adalah diturunkan. Konkordans untuk kembar
monozigot adalah 50%-60% untuk gangguan bipolar. Faktor risiko pada saudara kandung
adalah empat-enam kali lebih tinggi bila dibandingkan populasi umum. Telah diidentifikasi
berbagai kromosom. Kromosom 22 terlibat dalam skizofrenia dan juga gangguan bipolar.
2.2.3 Diagnosis 5
Kriteria diagnostic gangguan bipolar II menentukan keparahan, frekuensi, serta lama
gejala hipomanik tertentu (Tabel 2.1) disusun terpisah dengan kriteria gangguan bipolar II
(Tabel 2.3). Kriteria ditetapkan untuk menurunkan diagnosis berlebihan episode hipomanik
serta penggolongan yang tidak benar untuk pasien dengan gangguan deprsi berat (Tabel 2.2)
sebagai gangguan bipolar II. Secara klinis, psikiater mungkin merasa sulit membedakan
eutimia dengan hiomania pada pasien depresi kronis selama beberapa bulan atau tahun.
Untuk episode depresi dari ringan, sedang dan berat, tingkat keparahan tersebut
dierlukan masa sekurang-kurangnya 2minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi
periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung
cepat.6
10
Tabel 2.1 Kriteria DSM-IV-TR Episode Hipomanik
Kriteria DSM-IV-TR Episode Hipomanik
A. Periode terpisah mood yang secara persisiten meningkat, ekspansif, atau iritabel,
berlangsung hingga setidaknya 4hari, yang secara nyata berbeda dari mood
nondepresi yang biasa.
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut telah ada (empat
gejala jika mood hanya irritable) dan signifikan :
(1) Harga diri yang membumbung atau rasa kebesaran
(2) Berkurangnya kebutuhan tidur (contoh: merasa telah beristirahat setelah tidur
hanya 3 jam)
(3) Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau ada tekanan untuk terus bicara
(4) Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikiran saling berlomba.
(5) Perhatian mudah teralih (contoh: perhatian terlalu mudah ditarik ke stimuli
eksternal yang tidak penting dan tidak relevan).
(6) Meningkatnya aktivitas yang berorientasi tujuan (baik secara sosial, di tempat
kerja atau sekolah, atau secara seksual) atau agitasi psikomot
(7) Keterlibatan yanh berlebihan di dalam kegiatan berbelanja yang tidak bisa
ditahan, tindakan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh).
C. Episode ini disertai perubahan jelas fungsi yang tidak khas pada orang tersebut ketika
tidak bergejala.
D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati orang lain.
E. Episode ini tidak cukup berat untuk menimbulkan hendaya nyata fungsi pekerjaan dan
sosial, atau memerlukan rawat inap, dan tanpa ciri psikotik.
F. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu zat (contoh:
hipertiroidisme).
Catatan : episode menyerupai hipomanik yang secara nyata disebabkan terapi
antidepresan somatic (contoh: obat, terapi, elektrokonvulsif, terai cahaya) sebaiknya tidak
dimasukkan ke dalam diagnosis gangguan bipolar II.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
11
2000, dengan iziz.
Tabel 2.2 Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat
Kriteria DSM-IV-TR Episode Depresif Berat
A. Lima atau lebih gejala dibawah telah ada selama periode waktu 2minggu dan
menunjukkan perubahan fungsi sebelumnya; setidaknya satu gejalanya adalah (1)
mood menurun atau (2) kehilangan minat atau kesenangan.
Catatan : jangan masukkan gejala yang jelas-jelas disebabkan kondisi medis umum,
atau waham atau halusinasi yang tidak kongruen-mood.
(1) Mood menurun hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang
ditunjukkan baik melalui laporan subjektif (contoh : perasaan sedih atau kosong)
atau pengamatan orang lain (contoh : tampak bersedih).
Catatan : pada anak dan remaja, bisa berupa mood iritabbel.
(2) Menurunnya minat atau kesenangan yang nyata pada semua, atau hamir semua
aktifiras hampir sepanjang hari(seperti yang tunjukkan laporan subjektif atau
pengamatan orang lain).
(3) Penurunan berat badan yang bermakna walaupun tidak diet atau berat badan
bertambah (contoh : perubahan lebih dari 5% berat badan dalam sebulan), atau
menurun mauun meningkatnya nafsu makan hampir setiap hari.
Catatan : pada anak, pertimbangkan adanya kegagalan mencapai berat badan yang
diharakan.
(4) Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari
(5) Agitasi atau retardasi psikomor hampir setia hari (dapat diamati orang lain, tidak
hanya perasaan subjektif adanya kegelisahan atau menjadi lebih lamban).
(6) Lelah atau hilang energy hamir setiap hari.
(7) Perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang tidak sesuai atau berlebihan (yang
dapat menyerupai waham) hampir setiap hari (tidak hanya menyalahkan diri atau
rasa bersalah karena sakit).
(8) Menurunkan kemampuan berfikir atau konsentrasi, atau meragu-raguan hampir
setiap hari (baik laporan subjektif atau diamati orang lain).
(9) Ikiran berulang mengenai kematin (bukan hanya rasa takut mati), gagasan bunuh
diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau upaya bunuh diri atau suatu
rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri.
12
B. Gejala tidak memenuhi kriteria episode campuran.
C. Gejala menyebabkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya di dalam
fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi lain.
D. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zat (contoh : penyalahgunaan
obat, engobatan), atau kondisi medi umum (contoh : hipotiroidisme).
E. Gejala sebaiknya tidak sebabkan berkabung, yi, setelah kehilangan orang yang
dicintai, gejala bertahan hingga berlebih lama dari 2 bulan, atau ditandai hendaya
fungsi yang nyata, preokupasi patologis mengenai ketidakberartian, gagasan bunuh
diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
2000, dengan iziz.
Tabel 2.3 Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Bipolar II
Kriteria Diagnostic DSM-IV-TR Gangguan Bipolar II
A. Adanya (riwayat) satu atau lebih episode depresif berat.
B. Adanya (riwayat) setidaknya satu episode hipomanik.
C. Sebelumnya ada setidaknya satu episode manik atau campuran.
D. Gejala mood A dan B sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguan skizoafektif
dan tidak tumpan tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan
waham, atau gangguan psikotik yang tidak tergolong.
E. Gejala secara klinis menimbulkan penderitaan yang bermakna atau hendaya fungsi
sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.
Tentukan eisode terkini :
Hipomanik : jika kini (terkini) berua episode hipomanik
Depresi : jika kini (terkini) berupa episode depresi berat
Jika seluruh kriteria saat ini memenuhi episode depresi berat, tentukan status dan/atau ciri
klinis saat ini :
Ringan, sedang, berat tana ciri psikotik/berat dengan ciri psikotik.
Catatan : kode lima digit tidak dapat digunakan di sini karena kode gangguan bipolar
II sudah menggunakan digit kelima.
Kronik
Dengan ciri katatonik
13
Dengan ciri melankolik
Dengan ciri atipikal
Dengan ciri awitan pascamelahirkan
Jika seluruh kriteria saat ini tidak memenuhi episode hiomanik atau episode depresi berat,
tentukan status klinis gangguan biolar II dan/atau ciri episode depresi berat terkini
(hanya jika merupakan tipe episode mood terkini):
Dalam remisi arsial, dalam remisi penuh.
Catatan : kode lima digit tidak dapat digunakan di sini karena kode gangguan bipolar
II sudah menggunakan digit kelima.
Kronik
Dengan ciri katatonik
Dengan ciri melankolik
Dengan ciri atipikal
Dengan ciri awitan pascamelahirkan
Tentukan:
Poin penentu perjalanan longitudinal (dengan atau tanpa pemuliihan
antarepisode)
Dengan pola musiman (hanya berlaku untuk pola episode depresi berat)
Dengan siklus cepat
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
2000, dengan iziz.
Dengan Ciri Psikotik
Adanya ciri psikotik pada gangguan depresi berat mencerminkan penyakit yang parah
dan merupakan indikator prognostic yang buruk. Para klinis dan peneliti membedakan
penyakit depresif selama terdapat gangguan psikotik-neurotik. Sebuah tinjauan literature
yang membandingkan gangguan depresi berat nonpsikotik dengan psikotik menunjukkan
bahwa kedua keadaan tersebut dapat berbeda patogenesisnya.
Gejala psikotik sendiri umumnya dikategorikan sebagai kongruen, yaitu mood yang
konsisten dengan gangguan mood, contohnya “saya pantas dihukum karena saya jahat”; atau
tidak kongruen yaitu mood yang tidak konsisten dengan gangguan mood. Pasien ganggun
mood dengan psikotik mood yang kongruen merupakan gangguan mood tipe psikotik;
14
sedangkan pasien gangguan mood dengan gejala psikotik mood yang tidak kongruen dapat
merupakan gangguan skizoafektif atau skizofrenia.
Faktor berikut ini dikaitkan dengan prognosis buruk pasien dengan gangguan mood:
durasi lama pada setiap episode, disosial temporal antara gangguan mood dan gejala psikotik,
serta riwayat premorbid buruk dalam penyesuaian sosial. Adanya ciri sikotik juga memiliki
iplikasi terapi yang bermakna. Pasien ini secara khas membutuhkan obat antipsikotik di
samping antidepresan dan mungkin membutuhkan terapi elektokonvulsiff untuk mendapatkan
perbaikan klinis.
Dengan Ciri Melanklonik
Ciri melanklonik DSM-IV-TR dapat diterapkan untuk episode depresi berat dalam
gangguan depresif berat, gangguan bipolat I atau gangguan bipolat II. (tabel 2.4)
Tabel 2.4 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Melanklonik
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Melanklonik
A. Salah satu di bawah ini, terjadi selama periode terparah episode terkini:
(1) Hilangnya kesenangan dalam semua atau hampir semua aktifitas.
(2) Tidak ada reaktivitas terhadap rangsangan yang biasanya menyenangkan (tidak
merasa lebik baik, bahkan sementara, ketika sesuatu yang terjadi)
B. Tiga (atau lebih) hal di bawah ini:
(1) Kualitas mood khas depresi (yi., mood depresi dialami secara khas berbeda
dengan jenis perasaan yang dialami setelah kematian orang yang dicinta)
(2) Depresi memburuk di pagi hari secara teratur.
(3) Bangun sangat dini hari (setidaknya 2 jam sebelum waktu biasanya bangun tidur)
(4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata.
(5) Anoreksia atau menurunnya berat badan secara bermakna
(6) Rasa bersalah yang tidak sesuai atau berlebihan.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
2000, dengan iziz.
Dengan Ciri Atipikal
15
Ciri atipikal DSM-IV-TR dapat diterapkan pada episode depresi berat terkini, gangguan
biolar I, gangguna bipolar II atau gangguan distimik. (tabel 2.5)
Tabel 2.5 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Atipikal
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Atipikal
Tetukan bila:
Denagn ciri atipikal (dapat diterapkan jika ciri ini mendominasi selama 2 minggu terakhir
episode depresi berat pada gangguan depresi berat atau pada gangguan bipolar I maupun
gangguan bipolar II ketika episode depresi berat saat ini adalah tie terkini episode mood
tersebut, atau ketika ciri ini mendominasi selama 2 tahun terakhir pada gangguan distimik;
jika episode depresi berat tidak terjadi saat ini, hal ini berlaku jika ciri mendominasi selama
periode waktu 2 minggu)
A. Reakvitas mood (yi., kecerlangan mood sebagai respons terhadap peristiwa yang
actual atau berpotensi positif)
B. Dua (atau lebih) ciri dibawah ini :
(1) Pertambahan berat badan atau meningkaynya nafsu makan yang bermakna
(2) Hypersomnia
(3) Paralisis lamban (yi., perasaan lamban dan berat di lengan atau tungkai )
(4) Pola sensitivitas yang bertahan lama terhadap penolakan interpersonal (tidak
terbatas pada episode gangguan mood )yang mengakibatkan hendaya sosial atau
pekerjaan yang bermakna
C. Kriteria tidak dipenuhi untuk ciri melanklonik atau ciri katatonik selama episode yang
sama.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
2000, dengan iziz.
Dengan Ciri Katatonik
16
Dalam DSM-IV-TR, ciri katatonik dapat diterapkan pada episode manik dan episode
depresi berat terkini, gangguan biolar I atau gangguna bipolar II. (tabel 2.6)
Tabel 2.6 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Katatonik
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Ciri Katatonik
Gambarkan klinis didominasi setidaknya dua hal di bawah ini :
(1) Imobilitas motoric yang terlihat dari katalepsi (termasuk fleksibilitas cerea) atau
stupor.
(2) Aktivitas motoric yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan tidak
dipengaruhi stimulus eksternal)
(3) Negativism berat (resistensi tanpa tujuan yang jelas terhada semua perintah atau
memertahankan postur kaku untuk melawan upaya untuk digerakkan) atau mutisme.
(4) Keganjilan gerakan voluntar yang terlihat dari postur (secara volunteer membuat
postur yang aneh atau tidak pantas), gerakan stereotipik, manerisme yang menonjol,
atau menyeringai yang menonjol.
(5) Ekolalia atau ekopraksia
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
2000, dengan iziz.
Awitan Pascamelahirkan
DSM-IV-TR memungkinkan specifikasi gangguan mood pascamelahirkan jika awitan
gejala terjadi dalam 4 minggu pascamelahirkan. (tabel 2.7)
Tabel 2.7 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Awitan Pascamelahirkan
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Awitan Pascamelahirkan
Tentukan :
Dengan awitan pascamelahirkan (dapat diterapkan pada kini episode depresi berat, episode
manik, atau episode campuran di didalam gangguan depresi berat, gangguan bipolar I,
gangguan bipolat II atau gangguan psikotik singkat)
Awitan episode ini dalam 4 minggu pascamelahirkan.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
17
2000, dengan iziz.
Kronik
DSM-IV-TR memungkinkan specifikasi kronik untuk menggambarkan episode deresi
berat yang terjadi sebagai bagian dari gangguan deresi berat, gangguan biolar I atau
gangguna bipolar II. (tabel 2.8)
Tabel 2.8 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Kronik
Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Poin Penentu Kronik
Tentukan :
Kronik (dapat diterapkan pada episode terkini depresif berat dalam gangguan depresif berat
dan pada episode depresif berat dalam gangguan bipolar I, gangguan bipolar II jika hanya
merupakan tipe episode mood terkini)
Seluruh kriteria episode depresif berat telah dipenuhi selama setidaknya 2 tahun terakhir.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental
Disorder. 4th Ed. Text rev. Washington, DC: Americal Psychiatric Association; Copyright
2000, dengan iziz.
2.2.4 Gambaran Klinis (2)
Gambaran klinis gangguan bipolar II adalah gambaran klinis pada gangguan depresi
berat ditambah dengan gambaran klinis episode hipomanik. Walaupun data terbatas, sejumlah
kecil studi menunjukkan bahwa gangguan bipolar II dikaitkan dengan gangguan perkawinan
serta dengan awitan pada usia yang lebih dini daripada gangguan bipolar I. bukti juga
menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan bipolar II memiliki risiko lebih tinggi untuk
berusaha dan melaksanakan bunuh diri daripada pasien dengan gangguan bipoar serta
gangguan depresif berat.
2.2.5 Pemeriksaan Status Mental (2)
Episode Depresif
Gambaran umum.
18
Retardasi psikomot menyeluruh merupakan gejala yang paling lazim timbul, walaupun
agitasi juga terlihat, terutama pada pasien lanjut usia. Meremas-meremas tangan dan
menarik-narik rambut merupakan gejala tersering agitasi. Umumnya, pasien deprei memiliki
postur tubuh yang bengkok, tidak ada gerakan spontan, serta tatapan mata menghindar
dengan memandang ke bawah. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi yang menunjukkan
gejala nyata retardasi psikomor dapat serupa dengan asien skizofrenia katatonik. Fakta ini
dimasukkan dalam DSM-IV-TR sebagai gejala yang menyerupai “ciri katatonik” pada
berbagai gangguan mood.
Mood, afek, dan perasaan
Depresi merupakan kunci gejala, walaupun 50% pasien menyangkal perasaan depresi
serta secara umum tidak tampak depresi. Anggota keluarga atau rakan kerja sering membawa
atau mengirim pasien ini untuk ditangani karena penarikan diri secara sosial dan aktivitas
umu yang berkurang.
Pembicaraan
Banyak pasien depresi yang mengalami penurunan laju dan volume bicara; mereka
memberikan jawaban terhadap pertanyaan yang hanya mambutuhkan satu kata dan tampak
terlambat menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapat menunggu hingga 2 atau 3 menit sebelum
pertanyaan dijawab.
Gangguan persepsi
Pasien depresi dengan waham atau halusinasi dikatakan memiliki episode depresif berat
dengan gambaran psikotik. Bahkan bila tidak ditemukan waham atau halusinasi, beberapa
klinisi menggunakan istilah depresi psikotik terhadap pasien yang secara umum mengalami
depresi – tidak bersuara, tidak mandi, membuang kotoran sembarangan. Pasien tersebut lebih
baik dijelaskan memiliki ciri katatonik.
Waham dan halusinasi yang sesuai dengan mood depresi dikatakan kongruel mood.
Waham yang kongruel mood pada psien depresi mancakup rasa bersalah, berdosa, tidak
berharga, miskin, gagal, dikejar, serta mengalami penyakit somatic terminal (seperti kanker
dan otak yang “membusuk”). Waham dan halusinasi ada pasien dengan gangguan mood tidak
kongruen tidak sesuai dengan mood depresi. Waham yang tidak kongruen mood pada orang
depresi meliputi tema kebesaran berupa kekuatan, pengetahuan dan rasa berharga yang
19
berlebihan-misalnya, keyakinan bahwa seseorang disiksa karena ia merupakan seorang
juruselamat. Walaupun relative jarang, halusinasi dapat terjadi saat episode depresi berat
dengan ciri psikotik.
Isi pikiran
Pasien depresi umumnya memiliki pandangan negative mengenai dunia dan diri
mereka. Isi pikiran mereka biasanya mencakup pikiran berulang yang tidak bersifat waham
mengenai kehilangan, rasa bersalah, bunuh diri, dan kematian. Sekitar 10% pasien deresi
memiliki gejala nyata gangguan pikiran, biasanya berupa bloking pikiran dan sangat miskin
isi pikir.
2.2.6 Penatalaksanaan (4)
A. Farmakoterapi
Fluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja
dengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita
depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik
yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus tersebut
medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik selanjutnya
menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa
gangguan bipolar telah terjadi.
Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium
(Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan
defisit-atensi/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal
masa
remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium
dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku.
Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan doronganuntuk mencari dan
mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya
lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan
meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas
pencegahan bunuh diri masih belum jelas.
Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk
gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita
20
gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang
membedakannya dari antidepresan lain.
Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga akibat
efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang amat kecil
tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium
menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan
membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan
konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh sel
saraf.
Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan merobah distribusi ion didalam sel
susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam
metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan
alam perasaan.
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar.
Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. ‘Pamornya” semakin
berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri.
Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang
memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala,
mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila
penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks
terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal
menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses
eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan
lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan
itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.
Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an.
Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi
psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian
antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat
menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant
syndrome, dan tardive dyskinesia.
Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium.
Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah
satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid
21
cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau
lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam
darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di
antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan
rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg
pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20mg/kg pada 7 hari selanjutnya.
Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.
Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi.
Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi
akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler.
Lamotrigine kurang baik pada episode manik.
Tabel 2.9 Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association Of
Psychopharmacology
Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of
Psychopharmacology
(Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003)
Obat
Lithium
Valproate
(divalproate
semisodium)
Dosis
Dosis tunggal 800
mg,
malam hari.
Dosis direndahkan
pada
pasien diatas 65
tahun
dan yang mempunyai
gangguan ginjal.
Rawat inap: dosis
inisial
20-30 mg/kg/hari.
Rawat jalan: dosis
inisial
500 mg, titrasi 250-
Monitoring
Kadar lithium
dalam serum harus
dipantau setiap 3-6
bulan, sedangkan
tes fungsi ginjal
dan tiroid
diperiksa setiap 12
bulan.
Tes fungsi hati
pada 6 bulan
pertama.
Efek Samping
Tremor, poliuria,
polidipsi,
peningkatan berat
badan, gangguan
kognitif, gangguan
saluran cerna,
rambut rontok,
leukositosis,
jerawat, dan edema
Nyeri pada saluran
cerna, peningkatan
ringan enzim hati,
tremor, dan sedasi
22
Karbamazepin
Lamotrigine
500
mg/hari.
Dosis maksimum 60
mg/kg/hari.
Dosis inisial 400 mg.
Dosis maintenance
200
-
1600 mg/hari.
Dosis inisial 25
mg/hari
pada 2 minggu
pertama,
lalu 50 mg pada
minggu
kedua dan ketiga.
Dosis diturunkan
setengahnya bila
pasien
juga mendapat
valproate.
Darah rutin, dan
tes fungsi hati
dilakukan pada 2
bulan pertama.
Lelah, mual,
diplopia, pandangan
kabur, dan ataxia
Rash
kulit,
hipersensitifitas,
sindrom Steven
Johnson, toksik
epidermal nekrolisis
Selain itu pengobatan dengan antidepresan, terutama yang mengandung agen
serotonergik seperti sertraline (zoloft 50 mg/hari). Beberapa pasien memberikan respon
yang cukup bagus dengan pemberian obat psiko stimulan dalam dosis kecil seperti
amfetamin 5-15 mg/ hari. Dalam semua kasus harus ada kombinasi kedua hal tadi.
Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal
akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada
gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena
dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat
ditangani lebih dini.
23
B. Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi
dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja.
Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang
gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga
yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan
kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan
yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang
terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode
depresif telah menghilang,intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah
diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat
membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah
pilihan utama dalam pengobatan depresi.
2.2.7 Prognosis
Perjalanan gangguan dan prognosis gangguan biolar II baru akan mulai dipelajari.
Meskipun demikian, data pendahuluan menunjukkan bahwa diagnosisnya stabil, seperti yang
ditunjukkan oleh kemungkinan tinggi bahwa pasien dengan gangguan bipolar II akan
memiliki diagnosis yang sama sampai lima tahun kemudian. Dengan demikian, data
menunjukkan bahwa gangguan bipolar II adalah penyakit kronik yang memerlukan strategi
terai jangka panjang.
BAB 3
KESIMPULAN
24
Gangguan bipolar terdiri dari afek yang meningkat, dan juga aktivitas yang berlebih
(mania atau hipomania), dan dalam jangka waktu yang berbeda terjadi penurunan afek yang
disertai dengan penurunan aktivitas (depresi). Pada gangguan bipolat II, penderita mudah
tersinggung, ketika perasaan naik, penderita hanya mencapai tingkat hipomania. Pada tipe ini
kondisi depresi biasa berlangsung lebih lama dibandingkan dengan kondisi hipomanianya.
Etiologinya sampai saat ini belum ketahui secara pasti tetapi sebagian besar penelitian lebih
focus pada neurobiology dan transmisi genetik bila dibandingkan dengan terdapat faktor
lingkungan. Gangguan bipolar bisa diagnose dengan adanya (riwayat) satu atau lebih episode
depresif berat dan adanya (riwayat) setidaknya satu episode hipomanik. Sebagai
penatalaksanaan pada gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati
dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang baik. Valproat menjadi pilihan ketika penderita
bipolar tidak memberi respon terhadap lithium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Putra H. Gangguan Afektif Bipolar Mania Dengan Psikotik, Fakultas Kedokteran
Unversitas Udayana, Denpasar, Bali.
25
2. Amir N. Gangguan Bipolar: Buku Ajar Psikiatrik. 2nd ed., FKUI, Jakarta.2013.h.204-
21.
3. Israr Y. Gangguan Afektif Bipolar, FK-University Of Riau Pekan Baru, Riau.2009.
Available From : http://Www.Files-Of-Drsmed.Tk
4. Jiwo Tirto. Mengenal Gangguan Bipolar. 2012.Available from :
http://tirtojiwo.org/wp-content/uploads/2012/06/kuliah-bipolar.pdf
5. Sadock B, Sadock V. Gangguan Mood/Suasana Perasaan dalam Kaplan & Sadock
Buku Ajar Psikiatri Klinis. 2nd ed. Jakarta: EGC, 2012, h. 189-206
6. Maslim Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III, Bagian Ilmu
Kedokretan Jiwa FK-Unika Atmajaya, Jakarta.2001.h.64-5.