Download - BAB II dan BAB III
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
1/27
BAB I
PENDAHULUAN
Tuberculosis paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah
sangat dikenal lama pada manusia, misalnya dia dihubungkan dengan tempat
tinggal di daerah urban, lingkungan yang padat, dibuktikan dengan adanya
penemuan kerusakan tulang vertebera yang khas TB dari kerangka yang digali di
Heidelberg dari kuburan zaman neolitikum, begitu juga penemuan yang berasal
dari mumi dan ukiran dinding piramid Mesir kuno padatahun 2000-4000 SM.
Hipokrates telah memperkenalkan terminologi phitisis yang diangkat dari bahasa
Yunani yang menggambarkan tampilan TB paru ini.
Bukti yang lain dari Mesir, pada mummi-mummi yang berasal dari tahun
3500 SM, Jordania (300 SM), Scandinavia (200 SM), Nesperehan (1000 SM),
Peru (700), United Kingdom (200-400 SM) masing-masing dengan fosil tulang
manusia yang melukiskan adanyaPotts Disease atau abses paru yang berasal dari
tuberkulosis, atau terdapatnya lukisan orang-orang dengan bongkok tulang
belakang karena sakit spondilitis TB.
Literatur Arab: Al Razi (850-953 M) dan Ibnu Sina (980-1037 M)
menyatakan adanya kavitas pada paru-paru dan hubungannya dengan lesi di kulit.
Pencegahannya dengan makanan-makanan yang bergizi, menghirup udara yang
bersih dan kemungkinan (prognosis) dapat sembuh dari penyakit ini. Disebutkan
juga bahwa TB sering didapat pada usia muda (18-30 tahun) dengan tanda-tanda
badan kurus dan dada yang kecil.
Baru dalam tahun 1882, Robert Koch menemukan kuman penyebabnya
semacam bakteri berbentuk batang dan dari sinilah diagnosis secara mikrobiologis
dimulai dan penatalaksanaannya lebih terarah. Apalagi pada tahun1896Rontgen
menemukan sinar X sebagai alat bantu menegakkan diagnosis yang lebih tepat.
Penyakit ini kemudian dinamakan Tuberkulosis, dan hampir seluruh tubuh
manusia dapat terserang olehnya tetapi yang paling banyak adalah organ paru.
Pada permulaan abad 19, insiden penyakit tuberkulosis di Eropa dan
Amerika sangat besar. Angka kematian cukup tinggi, yaitu 400 per 100.000
penduduk, dan angka kematian berkisar 15-30% dari semua kematian. Diantara
1
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
2/27
orang-orang terkenal seperti: Voltare, Sir Walter-Scott, Edgar Allan Poe,
Frederick Chopin, Laenec, Anton Chekov, dll. Usaha-usaha untuk mengurangi
angka kematian dilakukan seperti menghirup udara segar di alam terbuka,
makan/minum makanan yang bergizi, memberikan obat-obat anti tuberkulin
(sebagai upaya terapi), digitalis, minyak ikan dan lain-lain, tetapi hasilnya masih
kurang memuaskan. Tahun 1840 George Bodingto dari Sutton Inggris
mengemukakan konsep sanatorium untuk pengobatan TB, tetapi ia tidak
mendapat tanggapanpada waktu itu. Baru pada tahun 1859 Brehmen di Silesia
Jerman, menderikan sanatorium dan berhasil menyembuhkan sebaian pasiennya.
Sejak itu banyak sanatorium didirikan seperti di Denmark, Amerika
Serikat dan kemudian terbanyak di Inggris, yakni Wales, England, Skotlandia.
Setelah sukses dengan sanatorium, barulah akhirnya dipikirkan usaha pencegahan
seperti memusnahkan sapi yang tercemar TB, memberikan pendidikan kesehatan
dan perbaikan lingkungan hidup yang terlalu padat, mengurangi pekerjaan yang
melelahkan.
Sejak awal abad 19, angka kesakitan dan kematian, pertahun dapat
diturunkan karena program perbaikain gizi dan kesehatan lingkungan yang baik
serta adanya pengobatan lain/tindakan bedah seperti collapse therapy.
Pada tahun 1892, Robert Koch mengidentifikasi basil tahan asam M.
tuberculosis untuk pertama kali sebagai bakteri penyebab TB ini. Ia
mendemonstrasikan bahwa basil ini bisa dipindahkan kepada binatang yang
rentan, yang akan memenuhi kriteria postulat Koch yang merupakan prinsip
utama dari patogenesis mikrobial. Selanjutnya ia menggambarkan suatu
percobaan yang memakai guinea pig, untuk memastikan observasinya yang
pertama yang menggambarkan bahwa imunitas didapat mengikuti infeksi primersebagai suatu fenomena Koch. Konsep daripada imunitas yang didapat (acquired
immunity) diperlihatkan dengan pengembangna vaksin TB, satu vaksin yang
sangat sukses, yaitu vaksin Bacillus Calmette Guerin (BCG) dibuat dari strain
Mikobakterium Bovis, vaksinini ditemukan oleh Albert Camette dan Camille
Guerin di Institut Pasteur Perancis dan pertama kali ke manusia pada tahun 1921.
Sejarah eradikasi TB dengan kemoterapi dimulai pada tahun 1944 ketika
seorang perempuan umur 21 tahun dengan penyakit TB paru lanjut mendapat
2
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
3/27
injeksi pertama Streptomisin yang sebelumnya diisolasi oleh Selman Waksman.
Segera disusul dengan penemuan asam para amino salisik (PAS). Kemudian
dilanjutkan dengan Isoniazid yang signifikan yang dilaporkan oleh Robitzek dan
Selikoff (1952). Kemudian diikuti penemuan berturut-turut Pirazinamid (1954)
dan Etambutol (1952), Rifampisin (1963) yang menjadi obat utama TB hingga
saat ini.1
3
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
4/27
BAB II
BATUK YANG BERLANGSUNG LAMA
2.1 SKENARIO
Andi 3 tahun, sudah 3 minggu batuk tidak kunjung sembuh kemudian
dibawa ibunya ke Puskesmas terdekat untuk berobat. Di dalam keluarga Andi,
nenek Andi juga mengalami batuk-batuk yang sudah berlangsung lama. Oleh
karena dikira batuk biasa, neneknya hanya meminum obat batuk yang dibeli di
warung, namun tidak kunjung sembuh. Dari hasil pemeriksaan dokter: BB Andi
10 kg, TB: 100 cm, tampak sakit sedang dan lemah. Menurut ibunya nafsu makan
Andi berkurang selama sakit.
2.2 PEMERIKSAAN
2.2.1 Anamnesis
Anamnesis baik terhadap pasien maupun keluarganya.
Identitas
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Riwayat Keluarga
Riwayat psychosocial (social)
2.2.2 Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perhatikanlah simetri atau asimetri; sela iga, ruang supraklavikula, dan
tulang-tulang yang membentuk rongga dada. Dibagian posterior, tulang
belakang yang menonjol adalah vertebra cervical ketujuh dan kemudian
4
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
5/27
ada lengkungan keluar yang halus (kifosis), yang bertemu dengan
lengkung kedalam yang normal di daerah lumbal (lordosis). Lalu
perhatikan dinamika pernapasan, inspirasi maksimum yang dilakukan oleh
orang normal menggunakan otot tambahan di leher yang mengangkat iga
pertama dan kedua dan sedikit mengangkat clavikula. Adanya penonjolan
sternum yang jelas disebut pektus karinatum (dada burung merpati).
Pektus ekskavatum adalah sternum yang cekung kedalam.
Palpasi
Dengan melakukan fremitus raba, pakailah sisi ulnar jari kelima atau
telapak tangan pada tempat yang sama diatas tiap paru-paru dan mintalah
pasien untuk mengucapkan Sembilan puluh Sembilan untuk mengetahui
adanya suara tambahan bernada rendah. Palpasi pulalah trekea selama
inspirasi dalam dan bila perlu, ukurlah pengembangan dada dengan pita
pengukur.
Perkusi
Tujuan perkusi adalah memperlihatkan keadaan pekak pada tempat
dimana seharusnya ada resonansi.
Pada keadaan, efusi pleura : nada perkusi menjadi pekak jika
ruang pleura berisi cairan.
Paru-paru yang mengalami konsolidasi karena berisi cairan
atau infiltrat seluler tidak mengandung udara dan memberikan
nada pekak.
Pada paru-paru normal dapat terdengar berbagai macam nada perkusi.
Dibagian anterior, didaerah dada kiri bawah atau ruang traub, terdengarnada timpani yang disebabkan oleh gelembung gas pada lambung. Di
bagian lateral dapat dijumpai daerahpekak limpa, pada garis midaksila iga
ke-8 sampai ke-10. Dan pekak hati ditemukan kira-kira sela iga ke-6
bagian kanan.
Auskultasi
Tiga bunyi pernapasan normal:
Bunyi pernapasan vesikular :
5
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
6/27
Timbul karena berpusarnya udara di dalam alveolus dan
merupakan bunyi pernapasan normal. Nada ini rendah, halus
dan terdengar paling jelas di bagian perifer karena memang
timbul didekatnya. Karena bunyi ini timbul saat udara masuk ke
alveolus maka lebih terdengar saat inspirasi.
Bunyi pernapasan bronkial :
Timbul karena turbulensi udara di dalam bronkus
kartilaginosa, nada ini lebih kasar dan tinggi dari bunyi nada
vesikuler. Tidak dapat didengar pada bagian periver paru-paru
normal karena hilang seluruhnya saat melewati alveolus.
Bunyi pernapasan bronkovesikuler :
Merupakan campuran kedua unsur diatas. Bunyi ini dapat di
dengar pada tempat-tempat dimana, ada bronkeolus besar yang
ditutupi oleh satu lapisan tipis alveolus. Contohnya bunyi dapat
didengar di infraklavikuler kanan di dekat sternum.
Ronki basah :
Bunyi yang dihasilkan selalu menunjukan adanya cairan
didalam ruang alveolus. Kalau pada seluruh apeks paru terdapat
ronki basah merupakan pertanda penemuan fisik TBC.
Ronki :
Akibat turbulensi udara di sekitar mucus atau debris cairan
lain didalam saluran pernapasan yang besar. Bunyi kasar terus
menerus dan dapat bervariasi dari pernapasan satu ke
pernapasan berikutnya kalau posisi bahan tersebut berubah.
Contoh : Tumor.
Stridor :
Suara kasar melengking yang berasal dari saluran
pernapasan bagian atas dapat di sebabkan tumor atau adenoid
yang membesar dan dapat menyebabkan sumbatan paru.2
6
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
7/27
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
8/27
3. Kadar natrium darah menurun
Pemeriksaan serologi yang pernah dipakai adalah reaksi Takahasi.
Pemeriksaan ini dapat menunjukan proses tuberculosis aktif atau tidak namun
tidak dipakai lagi karena banyak memberikan positif palsu dan negative
palsu. Pemeriksaan serologi lainnya yang banyak dipakai Peroksidase Anti
Peroksida (PAP-TB) yang memiliki nilai sensitive dan spesifik yang cukup
tinggi. Prinsip dasar uji ini ialah dengan menentukan adanya antibody IgG
yang spesifik pada antigen M. tuberculosis. Tetapi tes serologi ini kurang
bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis TB.
Uji serologi lain adalah uji Mycodot. Yang menggunakan antigen LAM
(lipoarabinomannan) yang dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik.
Sisir dicelupkan ke dalam serum pasien. Antibody spesifik anti LAM dalam
serum akan terdektesi sebagai peruban warna pada sisir yang intesitasnya
sesuai dengan jumlah antibody.
- Sputum
Pemeriksaan sputum sangat penting karena akan ditemukan kuman BTA,
diagnosis sudah pasti dan dapat sebagai evaluasi pengobatan. Cara kerjanya
diharuskan pada pasien setu hari sebelum pemeriksaan minum sebanyak 2
liter dan dianjurkan melakukan refleks batuk. Dapat juga dengan memberikan
tambahan obat-obatan mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan
garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit dapat dilakukan
dengan cara bronkoscopi diambil dengan brushing atau bronchial washing
atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA dari sputum dapat juga dengan
menggunakan bilasan lambung yang biasanya dilakukan pada anak-anak
karena anak-anak sangat sulit untuk mengeluarkan dahak.Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3
batang kuman BTA pada sediaan atau 5000 kuman dalam 1 ml sputum.
Untuk pewarnaan memakai Tan Thiam Hok yang merupakan modifikasi
gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet. Cara pemeriksaan sputum yang
dilakukan adalah :
Pemeriksaan langsung dengan mikroskop biasa
Pemeriksaan langsung dengan mikroskop flurosensi (pewarnaan khusus)
8
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
9/27
Pemeriksaan dengan biakan (kultur)
Pemeriksaan terhadap resisten obat1
- Uji Tuberkulin
Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk
menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mikobakterium tuberkulosa dan sering
digunakan dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi
TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%.
Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara
mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya
pada bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan
(ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah
penyuntikan dan diukur diameter daripembengkakan (indurasi) yang terjadi.
Anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin
positif 100%, umur 12 tahun 92%, 24 tahun 78%, 46 tahun 75%, dan umur
612 tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar
usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik.
Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri
Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk,
dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC
dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan
berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan
tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau
kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi
9
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
10/27
hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran
pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian
organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.
1. Pembengkakan
(Indurasi)
: 04mm,uji mantoux negatif.
Arti klinis : tidak ada infeksi
Mikobakterium tuberkulosa.
2. Pembengkakan
(Indurasi)
: 39mm,uji mantoux meragukan.
Hal ini bisa karena kesalahan
teknik, reaksi silang dengan
Mikobakterium atipikatau setelahvaksinasi BCG.
3. Pembengkakan
(Indurasi)
: 10mm,uji mantoux positif.
Arti klinis : sedang atau pernah
terinfeksi Mikobakterium
tuberkulosa.
Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi
primer terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan.
Ditemukannya kuman Mikobakterium tuberkulosa dari kultur merupakan
diagnostik TBC yang positif, namun tidak mudah untuk menemukannya.3
2.3 DIAGNOSIS KERJA: TUBERCULOSIS
Tuberculosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi.
Dilakukan diagnosis dengan :
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)
3. Foto toraks PA dan lateral. Gambaran foto toraks yang menunjang
diagnosis TB, yaitu :
Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segman apikal
lobus bawah
Bayangan berawan (patchy) atau bebercak (nodular)
10
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
11/27
Adanya kavitas, tunggal atau ganda
Kelainan bilateral, terutama di lapangan atasparu
Adanya kalsifikasi
Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
Bayangan milier
4. Pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun
pemeriksaan ini tidak sensitif karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat
didiagnosis berdasarkan pemeriksaan ini.
5. Tes PAP (Peroksidase Anti Peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen
imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik
terhadap basil TB.
6. Tes Mantoux/ Tuberkulin
7. TeknikPolymerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai
tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme
dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya resistensi.
8. Becton Dickinson Diagnostic Instrument System (BACTEC)
Deteksigrowth index, berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme
asam lemak oleh M. tuberculosis.
9. Enzyme Linked Imunosorbent Assay
Deteksi respon humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi.
Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama
sehingga menimbulkan masalah.
10. MYCODOT
Deteksi antibodi memakai sntigen lipoarabinomannan yang direkatkan
pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam
serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka
warna sisir akan berubah.1
Klasifikasi diagnostik TB pada anak adalah :4
11
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
12/27
Klasifikasi Kelas TB pada Anak
Kelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana
0
1
2
3
-
+
+
+
-
-
+
+
-
-
-
+
-
Profilaksis 1
Profilaksis 2
Terapi TB
2.4 DIAGNOSIS BANDING :
1. Pertusis
a. Etiologi
Penyebab pertusis adalah Bordetella pertusis atau Hemopilus pertusis.
b. Manifestasi Klinik
Gejala timbul dalam waktu 7-10 hari setelah terinfeksi. Infeksi
berlangsung selama 6 minggu, dan berkembang melalui 3 tahapan:
Stadium katalaris 1-2 minggu
Gejala infeksi saluran nafas atas
Demam ringan atau tidak demam
Sangat infeksius
Stadium paroksimal 1-6 minggu
Batuk keras terus menerus
Diawali batuk 5-10 kali selama ekspirasi diikuti inspirasi
mendadak dan panjang (whoop) muntah
Selama serangan muka tampak merah. Sianosis, lakrimasi, petechie
terutama konjuntiva, Bayi: apnoe, sianosis, kejang
Stadium konvalensens (1-2 minggu)
Batuk berkurang secara bertahap
Serangan paroksimal bias berulang oleh karena infeksi sekunder
12
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
13/27
2. Bronkopneumonia
a. Etiologi
Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :
Faktor Infeksi
-Pada anak-anak :
Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSP
Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
Bakteri : Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.
Faktor Non Infeksi
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus
b. Manifestasi Klinik
Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas
selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40 0C dan
mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah,
dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan
sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal
penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada
awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.
3. Bronkiolitis
a. Etiologi
Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV), 60
90% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2, dan
3, Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma.
b. Manifestasi KlinikMula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan
bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam
dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh
batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel,
muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah
kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran
nafas atas yang ringan. Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama
13
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
14/27
sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi. Karakteristiknya: gambaran
klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa minggu atau bulan dengan
episode atelektasis, pneumonia dan wheezing yang berulang.
4. Asma
a. Etiologi
Pencetusnya termasuk iritasi dalam ruangan, seperti bau yang menyengat dan
iritasi asap (minyak wangi, asap rokok); polusi dari luar: udara dingin,
olahraga, gangguan emosi ; infeksi pernafasan karena virus; dan berbagai
macam zat yang mana si anak menjadi alergi, seperti bulu binatang, debu atau
ruangan yang agak berdebu, jamur, dan serbuk diudara terbuka
b. Manifestasi Klinik
Sewaktu saluran udara menyempit pada saat serangan asma, si anak menjadi
kesulitan bernafas, ciri khasnya disertai bunyi mengik. Kulit berkeringat dan
pucat atau membiru. Anak dengan serangan akut yang sering kadangkala
memiliki perkembangan yang lambat, namun pertumbuhan mereka biasanya
mengejar anak yang lain pada waktu dewasa. Seorang dokter mencurigai asma
pada anak yang memiliki peristiwa mengik berulang-ulang, terutama sekali
ketika anggota keluarga diketahui memiliki asma atau alergi. Bentuk serangan
akut asma mulai dari batuk yang terus-menerus, kesulitan menarik nafas atau
mengeluarkan nafas sehingga perasaan dada seperti tertekan, serta nafas yang
berbunyi. Umumnya serangan asma terjadi pada malam menjelang pagi hari.5
2.5 ETIOLOGI
Bakteri Mikobakterium tuberkulosa
14
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
15/27
Agen tuberkulosis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, dan
Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo Actinomisetaies dan family
Mikobakteriasiae. Basili tuberkel adalah batang lengkung, gram positif lemah,
pleiomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2,4 m.
Mereka dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok pada specimen klinis
yang diwarnai atau media biakan. Mereka merupakan aerob wajib (obligat) yang
tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliseol sebagai sumber karbon dan
garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik
pada suhu 37 410C, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel
kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan
komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya kapasitas
membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan seperti Kristal
violet, karbolfukhsin, auramin, dan rodamin. Bila diwarnai, mereka melawan
perubahan warna dengan etanol dan hidrokhlorida atau asam lain.
Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12 24 jam.
Isolasi dari specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu
3 6 minggu, dan uji kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun
pertumbuhan dapat dideteksi dalam pada medium cairan selektif dengan
menggunakan nutrient radiolabel (sistem radiometric BACTEC), dan kerentanan
obat dapat ditentukan dalam 3 5 hari tambahan. M. tuberculosis mempunyai
morfologi koloni khas, menghasilkan niasin tetapi bukan pigmen, mampu
mereduksi nitrat, dan menghasilkan katalase. Beberapa strain resisten isoniazid
kehilangan kemampuan untuk membiat katalase. Adanya M. tuberculosis dalam
spesiem klinik dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi
rantai polymerase (RRP) yang menggunakan probe DNA yang merupakanpelengkap terhadap DNA atau RNA mikobakteria. Data dari anak terbatas, tetapi
sensitivitas beberapa tehnik RRP serupa dengan sensitivitas untuk biakan.6
2.6 EPIDEMIOLOGI
Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dan Amerika
Latin. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi
jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan tidak cukup, dan perpindahan tempat.
15
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
16/27
Genetika mungkin memainkan peran kecil, tetapi faktor-faktor lingkungan seperti
status sosioekonomi jelas memainkan peran besar pada insidens.
Pada orang dewasa, dua pertiga kasus terajadi pada orang laki-laki, tetapi ada
sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita di masa anak. Frekuensi tuberkulosis
tertinggi pada orang tua populasi kulit putih di Amerika Serikat; individu-individu
ini mendapat infeksi beberapa decade yang lalu. Sebaliknya pada populasi kulit
berwarna tuberkulosis paling sering pada orang dewasa muda dan anak-anak umur
kurang dari 5 tahun.
Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dengan M. tuberculosis di
rumahnya oleh seseorang yang dekat padanya, tetapi wabah tuberkulosis anak
juga terjadi pada sekolah-sekolah dasar dan tinggi, sekolah perawat, pusat
perawatan anak, rumah, gereja, bus sekolah, dan tim olahraga/ Orang dewasa
yang terinfeksi virus defisiensi imun manusia (HIV) dengan tuberkulosis dapat
menularkan M. tuberculosis ke anak, dan beberapa darinya berkembang penyakit
tuberkulosis, dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang
tuberkulosis sesudah infeksi.
Insiden tuberkulosis resisten obat telah bertambah secara dramatis. Di
Amerika Serikat, sekitar 14% isolate M. tuberculosis resisten terhadap sekurang-
kurannya satu obat, sementara 3% resisten terhadap isoniazid maupun rifampisin.
Faktor lingkungan terutama sirkulasi udara yang buruk, memperbesar penularan.6
2.7 PATOGENESIS
Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikelinfeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada
ada/tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembapan. Dalam
suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan.
Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran
napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5
mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru
16
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
17/27
oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini biakan mati atau dibersihkan makrofag
keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam sitoplasma
makrofag. Di sini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang
bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis primer kecil dan
disebut sarang primer atau afek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer
ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura,
maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran
gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan kulit, terjadi limfodenopati regional
kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ, seperti
paru, otak, ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis, maka terjadi penjalaran
ke seluruh bagian paru menjadi TB milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limfaenitis regional). Sarang primer limfadenitis lokal + limfadenitis regional +
kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu.
Kompleks primer ini selanjutnya menjadi:
Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat
Sembuh dengan menimbulkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik,
kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat lesi pneumonia yang luasnya > 5
mm dan 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman
yang dormant
Berkomplikasi dan menyebar secara:
a. Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya
b. Secara bronkogen padaparu yang bersangkutan maupun paru yang
disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah
sehingga menyebar ke usus
c. Secara limfogen dan hematogen, ke organ lainnnya
Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-
tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa
17
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
18/27
(tuberkulosispost primer= TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi
mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti
malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis
pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru
(bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah
parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru.
Sarang dini ini mula-mula juga terbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam
3-10 minggu, sarang ini menjadi tuberkel, yakni suatu granuloma yang terdiri dari
sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang
dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.
TB pasca primer juaga dapat berasal dari reinfeksi eksogen dari usia muda
menjadi TB usia tua (eldery tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman,
virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini dapat menjadi:
Direabsorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat
Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan
serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras,
menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granuloma
berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian
tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju.
Bila jaringan ekju dibatukkan keluar kan terjadilah kavitas. Kavitas ini
mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena
infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas
sklerotik (kronik). Terjadinya perkijauan dan kaviatas adalah karena
hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh
makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk
perkijauan lain yang jarang adalah cryptic disseminate TB yang terjadi
pada imunodefisiensi dan usia lanjut.
Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat:
a. Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi
kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB
milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk
18
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
19/27
lambung dan selanjutnya ke usus jadi TB usus. Sarang ini selanjutnya
mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga
terjadi ruptur ke pleura;
b. Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma.
Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat kembali
menjadi dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas adalah
kolonisasi fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi
mycetoma;
c. Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga
menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang
berakhir sebagai kavitas yang terbungkus,menciut dan berbentuk
seperti bintang disebut stellate shaped.
Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang, yakni:
1. Sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi
2. Sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk iniperlu pengobatan yang lengkap
dan sempurna
3. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat
sembuh spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi
kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna.1
2.8 GEJALA-GEJALA KLINIS
Gejala umum tuberculosis pada anak adalah:
Berat badan turun tanpa sebab yang jelas lebih
Anoreksia dan gagal tumbuh
Demam lama dan berulang
Pembesaran kelenjar limfe superfisialis
Batuk lama lebih lama dari 30 hari
Diare persisten7
2.9 PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
19
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
20/27
Obat anti TB (OAT)
OAT harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat yang bersifat
bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan pengobatan OAT, antara
lain :
Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat
mungkin melalui kegiatan bakterisid
Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama setelah pengobatan
dengan kegiatan sterilisasi
Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan
daya tahan imunologis
Maka pengobatan TB dilakukan 2 fase, yaitu :
a. Fase awal intensif, dengan kegiatan bakterisid untuk memusnahkan
populasi kuman yang membelah dengan cepat.
b. Fase lanjutan, melalui kegiatan sterilisasi kuman pada pengobatan
jangka pendek atau kegiatan bakteriostatik pada pengobatan
konvensional.
OAT yang biasa digunakan antara lain Isoniazid (INH), Rifampisin (R),
Pirazinamid (Z), dan Streptomisin (S) yang bersifat bakterisid dan
Etambutol (E) yang bersifat bakterisid.
Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan
bakteriologi, radiologi, dan klinis. Kesembuhan TB paru yang baik akan
memperlihatkan sputum BTA (-), adanya perbaikan radiologi, dan
menghilangnya gejala.
Tabel 1 Panduan OAT pada TB paru (WHO 1993) untuk Dewasa
Panduan
OAT
Klasifikasi dan Tipe
Penderita
Fase Awal FaseLanjutan
Kategori 1 BTA (+) baru
Sakit berat : BTA (-)
luar paru
2HRZS(E)
2RHZS(E)
4RH
4R3H3
Kategori 2 Pengobatan ulang :
Kambuh BTA (+)
Gagal
2RHZES/ 1RHZE
2RHZES/ 1RHZE
5RHE
5R3H3E3
Kategori 3 TB paru BTA (-)
TB luar paru
2RHZ
2RHZ/ 2R3H3Z3
4RH
4R3H3
20
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
21/27
Keterangan 2HRZ = tiap hari selama 2 bulan
4RH = tiap hari selama 4 bulan
4H3R3 = 3 kali seminggu selama 4 bulan
Tabel 2 Dosis Obat Antituberkulosis untuk Dewasa
Obat DOSIS
Setiap Hari Dua Kali/Minggu Tiga
Kali/Minggu
Isoniazid 5 mg/kg
Maks. 300 mg
15 mg/kg
Maks. 900 mg
15 mg/kg
Maks. 900 mg
Rifampisin 10 mg/kg
Maks. 600 mg
10 mg/kg
Maks. 600 mg
10 mg/kg
Maks. 600 mgPirazinamid 15-30 mg/kg
Maks. 2 g
50-70 mg/kg
Maks. 4 g
50-70 mg/kg
Maks. 3 g
Streptomisin 15mg/kg
Maks. 1 g
25-30 mg/kg
Maks. 1,5 g
25-30 mg/kg
Maks. 1 g
*Etambutol tidak dianjurkan untuk anak-anak usia < 6 tahun karena gangguan penglihatan
sulit dipantau (kecuali bila kuman penyebabnya menjadi resisten terhadap obat TB
lainnya)
Tabel 3 Antituberkulosis pada Anak
Dosis Obat Antituberkulosis Lini Pertama
Obat Dosis Harian
(mg/kgBB/hari)
Dosis
Max
(mg/hari)
Efek Samping
Isoniazid
Rifampisin**
Pirazinamid
Etambutol
5-15*
10-20
15-30
15-20
300
600
2000
1250
Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitas
Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, trombositopenia,
peningkatan enzim hati, cairan
tubuh berwarna orange
kemerahan
Toksisitas hepar, artralgia,
gastrointestinal
21
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
22/27
Streptomisin
15-40
1000
Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah
hijau, hipersensitivitas,
gastrointestinal
Ototoksik, nefrotoksik* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
** Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu
bioavailabitias rifampisin
2. Non Medikamentosa
Pembedahan pada TB paru
Peranan pembedahan dengan adanya OAT yang poten telah berkurang.
Indikasi pembedahan dibedakan menjadi indikasi mutlak dan indikasi
relatif.
Indikasi mutlak pembedahan:
a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap
positifb. Pasien batuk darah masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif
c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat
diatasi secara konservatif
Indikasi relatif pembedahan adalah :
a. Pasien dengan sputum negatif dan batuk-batuk berulang
b. Kerusakan 1 paru atau lobus dengan keluhan
c. Sisa kavitas yang menetap8
2.10 KOMPLIKASI
Pada orang dewasa, penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan
benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini
dan komplikasi lanjut.
Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laringitis, usus,
Poncets arthropathy
22
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
23/27
Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas SOFT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat SOPT (Fibrosis
Paru), cor pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gagal
napas dewasa (ARDS), sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.1
Sedangkan pada anak dipakai komplikasi berdasarkan Walgren. 3 bentuk
dasar TB paru pada anak:
1. Penyebaran limfohematogen 0,5-3% menjadi TB milier atau meningitis
TB (setelah 3-6 bulan)
2. TB endobronkial lesi segmental karena pembesaran kelenjar regional
3. TB paru kronik9
2.11 PENCEGAHAN
Anak dan orang dewasa yang berkontak dekat dengan orang dewasa yang
dicurigai menderita tuberkulosis paru infeksius harus diuji kulit tuberculin dan
diperiksa sesegera mungkin. Rata-rata, 30-50% kontak rumah tangga terhadap
kasus infeksius uji kulit tuberculin akan menjadi positif, dan 1% kontak sudah
menderita penyakit yang jelas. Anak terutama bayi muda, harus mendapat
prioritas tinggi selama pengamatan kontak karena risiko infeksinya tinggi dan
pada mereka lebih mungkin berkembang bentuk tuberkulosis yang berat.
Uji massa kelompok besar anak untuk infeksi tuberkulosis merupakan proses
yang tidak efisien. Bila kelompok besar anak berisiko tuberkulosis rendah diuji,
23
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
24/27
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
25/27
BAB III
PENUTUP
Batuk yang tidak kunjung sembuh merepakan salah satu gejala yang
ada pada penyakit TB. Penyakit Tuberkulosis dapat mengenai orang dewasa atau
anak-anak. Tuberkulosis pada anak-anak terjadi akibat Mycobacterium
tuberculosis yang terjadi akibat adanya riwayat kontak pada penderita TB
sebelumnya. Penyakit TB dapat disembuhkan dengan obat anti Tuberkulosis
yang dosisnya diberikan sesuai umur dan berat badan anak. Namun pencegahan
pada anak-anak merupkan hal sangat baik agar tidak terinfeksi yaitu dengan
pemberian imunisasi BCG.
25
-
8/6/2019 BAB II dan BAB III
26/27
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo W. Aru, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Ed ke-4.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2007; h. 988-93.
2. Latief A, dkk. Diagnosis Fisis Pada Anak. Ed ke-2. Jakarta: CV Sagung Seto,
2003; h. 70-4.
3. Thor WR Hansen. 4 Mei 2009. Jaundice, Neonatal: Follow-up. Disadur dari
www.emedicine.com. 25 Juli 2009.
4. Disadur www.TBCIndonesia.or.id. 27 Juli 2009.
5. Sameer Wagle. Sep 2, 2008. Hemolytic Disease of Newborn. Disadur dari
www.emedicine.com. 21 Juli 2009.
6. Prashant G Deshpande . Oct 3, 2008. TBC. Disadur dari www.emedicine.com.
21 Juli 2009.
7. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Ed ke-3. Jilid II. Jakarta: Fakultas
Kedokteran UI, 2000; h. 459-69.
8. Rudolph M. Abraham, Hoffman E. I. Julian, Rudolph D. Colin. Buku Ajar
Pediatri. Vol.2. Ed ke-20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2006.
9. Behrman E. Richard, Kliegman Robert, Arvin M. Ann. Ilmu Kesehatan Anak.
Edisi ke-15 Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000
26
http://www.emedicine.com/http://www.medicastore.com/tbc/%20http:/update.tbcindonesia.or.id/index.phphttp://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/http://www.medicastore.com/tbc/%20http:/update.tbcindonesia.or.id/index.phphttp://www.emedicine.com/http://www.emedicine.com/ -
8/6/2019 BAB II dan BAB III
27/27
10. Mubin Halim A. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam Diagnosis dan Terapi.
Ed ke-2. Jakarta: EGC, 2007; h. 230-3.