Download - ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN CKD.docx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN CKD
DI POLI PENYAKIT DALAM RSUP DR SARDJITO
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I
Disusun oleh:
Rosy Azizah Rizki
NIM. P07120111032
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2012
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN CKD
DI POLI PENYAKIT DALAM RSUP DR SARDJITO
telah disahkan pada,
Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat : Poli penyakit dalam RSUP Dr. Sardjito
Mengetahui,
Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan
Sulaminah, AMK Ns. Harmilah, SPd, M.Kep, Sp. MB
BAB I
DASAR TEORI
A. Pengertian
Chronic Kidney Disease (CKD) / CRF merupakan gangguan ginjal yang
progresif dan irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,
menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah
Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan
penurunanfungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan
cukup lanjut,hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min.
(Suyono, etal, 2001)
B. Etiologi
CKD / CRF dapat disebabkan oleh:
1. Infeksi: pielonefritis kronis
2. Penyakit peradangan: glumerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif: nefrosklerosis benigna dan maligna,
stenosis arteri renalis
4. Gangguan jaringan penyambung: SLE, Poli arteritis nodusa,Sklerosis
sistemik progresif
5. Gangguan kengenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, Asidosis
tubuler ginjal
6. Penyakit metabolic: DM, Gout, Hiperparatiroidisme, Amiloidosis
7. Nefropati obstruktif
a. Saluran kemih bag atas; kalkuli, neoplasma, fibrosis
b. Saluran kemih bag bawah; Hipertrofi prostate,striktur Uretra
C. Klasifikasi
Secara umun perjalanan umum GGK melalui 3 stadium:
1. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal
Kreatinin serum dan kadar BUN normal
Asimptomatik
Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
2. Stadium II : Insufisiensi ginjal
Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
Kadar kreatinin serum meningkat
Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
3. Stadium III : gagal ginjal stadium akhir atau uremia
kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
air kemih/urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010
Menurut GFR (glomerulo filtrasi rate)
Stage Gambaran kerusakan ginjal GFR (ml/min/1,73 m2)
1 Normal atau elevated GFR ≥ 90
2 Mild decrease in GFR 60-89
3 Moderate decrease in GFR 30-59
4 Severe decrease in GFR 15-29
5 Requires dialysis ≤ 15
D. Tanda dan Gejala
1. Sindrom uremia : fatigue, anoreksia, mual-muntah, nokturia, kelebihan
volume cairan (edema kelopak mata, paru, dan tungkai), neuropati perifer,
pruritus, bau nafas uremik, perikarditis, kejang, koma.
2. Gejala komplikasi : hipertensi, anemia, gagal jantung, asidosis metabolik,
osteomalasia, gangguan keseimbangan elektrolit
Gejala kerusakan nefron:
1. Kadar Kreatinin dan Ureum meningkat ® nafas bau amonia
2. Penurunan Ca, P di tulang ® osteomalasia, fraktur
3. Hipokalsemia ® rasa kesemutan, terbakar
4. Penimbunan Na ® volume ekstrasel meningkat, TD naik.
5. Produksi eritroprotein menurun ® anemia.
6. Kehilangan kemampuan menghasilkan urin yang konsentrat ® poliuria,
nokturia.
E. Patofisiologi umum GGK
Hipotesis Bricker (hipotesis nefron yang utuh)
“Bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur,
namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal”
F. Manifestasi klinik
1. Kelainan kardiovaskuler
a. Hipertensi
b. Gagal jantung atau udema paru
c. Pericarditis/pericard effuse
d. Percepatan athero sclerosis
e. Aritmia
2. Gastro Intestinal:
a. Anorexia , hicthcup,
b. Mual, muntah, stomatitis
c. Uremik fetor (bau kencing)
d. Gastro enteritis
e. Ulcus peptikum
f. Perdarahan gastro intestinal
g. Konstipasi dan diare
3. Integumen
a. Warna kulit abu-abu mengkilat,hiperpigmentasi
b. Kulit kering bersisik
c. Pruritus
d. Ekimosis, pallor
e. Uremic frost
4. Pulmoner
a. Krekels
b. Sputum kental dan liat
c. Nafas dangkal
d. Pernafasan kusmoul
5. Neurologi
a. Kelemahan dan keletihan
b. Konfusi, sulit tidur
c. Disorientasi, sulit konsentrasi
d. Kejang, sakit kepala, seizures, coma
e. Kelemahan pada tungkai
f. Perubahan prilaku
6. Muskuloskeletal
a. Osteodistropy, nyeri tulang, nyeri persendian
b. Ketidakseimbangan kalsium/phospat
c. Proximal myopathy
d. Hiperparatiroid bone deases
7. Perubahan hormon dan metabolic
a. Aminore, penurunan kesuburan,libido
b. Atrofi testikuler
c. Gangguan hrmon pertumbuhan
d. Intoleransi glukosa
8. Kelainan mata
a. Visus hilang
b. Red eye syndrome
9. Hematologi
a. Anemia
b. peningkatan kerusakan cel darah merah
c. gangguan pembekuan/fibrinlisis
d. masa perdarahan memanjang
10. Kekebalan tubuh
a. Penurunan respon kekebalan
b. Sangat lemah terhadap infeksi
c. Fungsi cell darah putih terganggu
G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Urin
Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM,
keton,SDP, TKK/CCT
2. Laboratorium darah
BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb,
trombosit,Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan
immunoglobulin)
3. Pemeriksaan EKG
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis,
aritmia,dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
4. Pemeriksaan USG
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan
parenkimginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung
kemihserta prostate
5. Pemeriksaan Radiologi
Renogram, Intravenous Pyelography untuk menunjukkan abnormalitas
pelvis ginjal dan ureter, Retrograde Pyelography dilakukan bila dicurigai
ada obstruksi yang reversibel, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan,
MRI, Renal Biopsi, pemeriksaanrontgen dada, pemeriksaan rontgen
tulang, foto polos abdomen
6. Biopsi ginjal
Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan
untuk diagnosis histologis
7. Endoskopi ginjal nefroskopi
Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal ; keluar batu, hematuriadan
pengangkatan tumor selektif
H. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan
homeostasis selama mungkin.
Intervensi diit. Protein dibatasi karena urea, asam urat dan asam
organik merupakan hasil pemecahan protein yang akan menumpuk secara
cepat dalam darah jika terdapat gangguan pada klirens renal. Protein yang
dikonsumsi harus bernilai biologis (produk susu, telur, daging) di mana
makanan tersebut dapat mensuplai asam amino untuk perbaikan dan
pertumbuhan sel. Biasanya cairan diperbolehkan 300-600 ml/24 jam. Kalori
untuk mencegah kelemahan dari KH dan lemak. Pemberian vitamin juga
penting karena pasien dialisis mungkin kehilangan vitamin larut air melalui
darah sewaktu dialisa.
Hipertensi ditangani dengan medikasi antihipertensi kontrol volume
intravaskule. Gagal jantung kongestif dan edema pulmoner perlu
pembatasan cairan, diit rendah natrium, diuretik, digitalis atau dobitamine dan
dialisis. Asidosis metabolik pada pasien CKD biasanya tanpa gejala dan tidak
perlu penanganan, namun suplemen natrium bikarbonat pada dialisis
mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis.
Anemia pada CKD ditangani dengan epogen (erytropoitin manusia
rekombinan). Anemia pada pasaien (Hmt < 30%) muncul tanpa gejala
spesifik seperti malaise, keletihan umum dan penurunan toleransi aktivitas.
Abnormalitas neurologi dapat terjadi seperti kedutan, sakit kepala, dellirium
atau aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari kejang.
Pada prinsipnya penatalaksanaan Terdiri dari tiga tahap :
Penatalaksanaan konservatif : Pengaturan diet protein, kalium, natrium,cairan
Terapi simptomatik : Suplemen alkali, transfusi, obat-obat local&sistemik,
antihipertensi
Terapi pengganti : HD, CAPD, transplantasi
I. Komplikasi
1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme
dan masukan diit berlebih.
2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-
angiotensin-aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah.
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
rendah, metabolisme vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.
6. Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal
7. Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia
J. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur
(insomnia / gelisah atau somnolen)
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki,
telapak,tangan, disritmia jantung.
Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat,
kecenderungan perdarahan.
3. Integritas ego
Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya,
perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan.
Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian
4. Eliminasi
Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,
diare, atau konstipasi.
Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah,
cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria.
5. Makanan/ cairan
Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak
sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretic
Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor
kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan
gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak
bertenaga.
6. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki
gelisah”,
Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat
malam hari)
Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah.
8. Pernapasan
Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan /
tanpa sputum kental dan banyak.
Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman
(pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda –
encer (edema paru).
9. Keamanan
Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara
actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih
rendah dari normal., petechie,
10. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas
11. Interaksi social
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja,
mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga.
12. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit
polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan
oleh toksin, contoh, obat, racun lingkungan
K. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin,
diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane
mukosa mulut.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi
produk sampah dan prosedur dialysis
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan
peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan b.d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, mis
intepretasiinformasi
L. Perencanaan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin,
diet berlebih dan retensi cairan serta natrium.
Tujuan:
Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
Kriteria Hasil :
a. Hasil laboratorium mendekati normal
b. BB stabil
c. Tanda vital dalam batas normal
d. Tidak ada edema
e. Input dan output cairan seimbang
Intervensi
a. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan
haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher,tekanan
darah, denyut dan irama nadi.
R: pengkajian merupakan data dasar berkelanjutan untuk memantau
perubahan dan mengevaluasi intervensi.
b. Batasi masukan cairan
R: pembatasan cairan akan menentuka berat tubuh ideal, haluaran
urin,dan respon terhadap terapi.
c. Identifikasi sumber potensial cairan ; medikasi dan cairan yang
digunakan untuk pengobatan oral dan intravena, makanan.
R: sumber kelebihan cairan yang tidak diketahui dapat diidentifikasi.
d. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan
R:pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam
pembatasan cairan.
e. Beritahu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat
pembatasan cairan
R: kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap
pembatasan diet.
f. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering
R: hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.
2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membrane
mukosa mulut.
Tujuan :
mempertahankan status nutrisi adekuat
Kriteria hasil :
berat badan stabil, tidak ditemukan edema, albumin dalam batas normal.
Intervensi
a. Kaji status nutrisi ; perubahan berat badan, nilai laboratorium
BUN,Kreatinin.
R: Menyediakan data dasar untuk memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi
b. Kaji pola diet nutrisi pasien ; riwayat diet, makanan kesukaan, hitung
kalori.
R: pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dalam
menyusun menu.
a. Kaji factor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi ;
anoreksia, mual atau muntah, diet yang tidak menyenangkan bagi
pasien, depresi,kurang memahami pembatasn diet,stomatitis.
R: menyediakan informasi mengenai faktro lain yang dapat dirubah
atau dihilangkan untuk meningkatkan masukan oral.
b. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet.
R: Mendorong peningkatan masukan diet
c. Tingkatkan masukan protein yang mengandung nilai biologis tinggi
telur, produk susu, daging.
R: protein lengkapdiberikan untuk mencapai keseimbangan nitrogen
yang diperlukan untuk pertumbuhan dan penyembuhan.
c. Anjurkan camilan tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium
diantara waktu makan.
R: Mengurangimakanan dan protein yang dibatasi dan menyediakan
kalori untuk energy, membagi protein untuk pertumbuhan dan
penyembuhan jaringan.
d. Jelaskan rasional pembatasan diet dan hubungannya dengan
penyakit ginjal dan peningkatan urea dan kadar kreatinin.
R:Meningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan antara diet,
urea,kadar kreatinin dengan penyakit renal.
e. Ubah jadwal medikasi sehingga medikasi ini tidak segera diberikan
sebelum makan
R: Ingesti medikasi sebelum makan menyebabkan anoreksia dan
rasa kenyang.
f. Sediakan daftar makanan yang dianjurkan secara tertulis dan anjuran
untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium atau kalium.
R:Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap
pembatasan diet dan merupakan referensi untuk pasien dan keluarga
yang dapat digunakan dirumah.
g. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan
R: Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam
menimbulkan anoreksia dihilangkan.
h. Timbang berat badan harian
R: Untuk memantau status cairan dan nutrisi.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi
produk sampah danprosedur dialisis
Tujuan: Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.
Intervensi:
a. Kaji factor yang menimbulkan keletihan ; anemia,ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit,retensi produk sampah,depresi.
R: Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan.
b. Tingkatkan kemndirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat
ditoleransi ; bantu jika keletihan terjadi.
R: Meningkatkan aktivitas ringan / sedang dan memperbaiki harga
diri.
c. Anjurkan aktivitas alternative sambil istirahat.
R: Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat
ditoleransi dan istirahat yang adekuat.
d. Anjurkan untuk istirahat setelah dialisis
R: Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi
banyak paisen sangat melelahkan.
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, perubahan
peran, perubahan pada citra diri dan disfungsi seksual.
Tujuan: Memperbaiki konsep diri
Intervensi:
a. Kaji respons dan reaksi pasien dan keluarga terhadap penyakit dan
penanganan.
R: Menyediakan data tentang masalah pada pasien dan keluarga
dalam menghadapi perubahan perubahan dalam hidup.
b. Kaji hubungan antara pasien dengan anggota keluarga terdekat.
R: Penguatan dan dukungan terhadap pasien diidentifikasi
c. Kaji pola koping pasien dan anggota keluarga
R: Pola koping yang telah efektif dimasa lalu mungkin potensial
destrukstif ketika memandang pembatasan yan ditetapkan akibat
penyakit dan penanganan.
d. Ciptakan diskusi terbuka tentang perubahan yang terjadi akibat
penyakit dan penanganan ; perubahan peran, perubahan gaya hidup,
perubahan dalam pekerjaan, perubahan sekual, ketergantungan
pada tim tenaga kesehatan
R: Pasien dapat mengidentifikasi masalah dan langkah- langkah yang
diperlukan untuk menghadapinya.
e. Gali cara alternative untuk ekspresi seksual lain selain hubungan
seksual.
R: Bentuk alternative ekspresi seksual dapat diterima.
f. Diskusikan peran memberi dan menerima cinta, kehangatan, dan
kemesraan.
R: Seksualitas mempunyai arti yang berbeda bagi tiap individu,
tergantung pada tahap maturitansnya.
5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, dan program penanganan
berhungan dengan kurang informasi.
Tujuan: Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan
yang bersangkutan.
Intervensi:
a. Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal, konsekuensinya,
dan penanganannya ; penyebab gagal ginjal pasien, pengertian gagal
ginjal, pemahaman mengenai fungsi renal, hubungan antara cairan,
pembatasan diet dengan gagal ginjal, rasional penanganan
(hemodialisis, dialysis peritoneal, transplantasi)
R: Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih
lanjut.
b. Jelaskan fungsi renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai dengan
tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar
R: Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penaganan setelah
mereka siap untuk memahami dan menerima diagnosis dan
konsekuensinya.
c. Bantu pasien untuk mengidentifikasi cara-cara untuk memahami
berbagai perubahan akibat penyakit dan penanganan yang
mempengaruhi hidupnya.
R: Pasien dapa melihat bahwa kehidupannya tidak harus berubah
akibat penyakit.
d. Sediakan informasi baik tertulis maupun secara oral dengan tepat
tentang ; fungsi dan kegagalan renal, pembatasan cairan dan diet,
medikasi, melaporkan masalah, tanda dan gejala, jadwal tindak
lanjut, sumber di komunitas, pilihan terapi.
R: Pasien memiliki informasi yang dapat digunakan untuk klarifikasi
selanjutnya di rumah.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges E, Marilynn, dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.
Jakarta : EGC
Long, B C. 1996. Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. 1995 Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 20 November 2012
Jam : 09.00 WIB
Oleh : Rosy Azizah Rizki
Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
studi dokumen
Sumber : Klien, keluarga klien, buku status klien dan tim
kesehatan
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama : Bp. Y
2) Tempat, tanggal lahir : Gunung kidul, 9 Juli 1982 (30 tahun)
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Status perkawinan : Kawin
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Buruh
8) Suku : Jawa
9) Alamat : Sembuku RT 01 RW 04 Dadapayu,
Semanu, Gunung Kidul DIY
10) Dx Medis : CKD st V
11) Dx Medis lain : anemia, hipertensi st.II, CHF
12) No. CM : 1 59 97 02
13) Tanggal masuk : 20 November 2012
b. Keluarga/ Penanggung jawab
1) Nama : Bp.N
2) Umur : 32 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : buruh
5) Alamat : Sembuku RT 01 RW 04 Dadapayu,
Semanu, Gunung Kidul DIY
6) Hubungan : teman
2. Riwayat kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke rumah sakit untuk kontrol setelah diopname satu
minggu sebelumnya. Klien mengatakan sudah tidak ada keluhan.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
(a) Penyakit yang pernah diderita
Pada waktu SMA klien pernah di opname di rumah sakit karena
sakit typhus. Pada bulan September 2012 klien merasa pandangan
matanya kabur dan mudah lelah untuk aktivitas biasa seperti
berjalan dan naik tangga. Kemudian kontrol ke rumah sakit di
Wonosari. Saat itu tekanan darah klien yaitu 200/100 mmHg. Klien
tidak pernah memeriksa tekanan darah sebelumnya sehingga tidak
tahu berapa tekanan darah biasanya. Lalu klien dirujuk ke poli mata
RSUP DR.Sardjito, oleh poli mata dirujuk ke poli penyakit dalam.
Setelah periksa di poli penyakit dalam, barulah diketahui bahwa klien
menderita penyakit gagal ginjal st 5.
(b) Tindakan atau operasi yang pernah dijalani
Klien opname di RSUP DR.Sardjito pada tanggal 7-14 November
2012 karena merasa sesak nafas, batuk, pinggang terasa pegal,
pusing dan mual. Setelah masuk IGD klien ditransfusi darah
sebanyak 3 kolf karena Hb nya rendah. Selama klien opname, klien
telah melakukan hemodialisa sebanyak dua kali sehingga sampai
sekarang klien rutin melakukan cuci darah seminggu sekali pada
hari sabtu.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Keluarga yang menderita penyakit serupa
_ _ _ _ _: Keluarga yang tinggal serumah
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien menyatakan, ibu klien menderita hipertensi. Ibu klien menderita
hipertensi merupakan keturunan juga. Tetapi klien tidak mengetahui dari
siapa hipertensi diturunkan kepada ibunya. Selain ibu klien yang menderita
hipertensi, tidak ada riwayat penyakit lain di keluarga klien.
3. Pola kebiasaan pasien
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
(a) Sebelum sakit
Klien menyatakan bahwa klien makan tiga kali sehari, pagi, siang
dan sore. Makanan pokok klien nasi. Klien memiliki makanan
pantangan yaitu belalang karena menyebabkan gatal-gatal. Selain
itu klien tidak punya makanan pantangan, sehingga bisa makan
dengan bebas. Klien tidak mengkonsumsi suplemen tambahan dan
vitamin.
Intake cairan klien yaitu kurang lebih 8 gelas (1600 cc) per hari,
klien biasa minum air putih.
(b) Selama sakit
Klien menyatakan saat ini nafsu makannya baik-baik saja, tetapi
terbebani oleh banyaknya pantangan sehingga masukan makanan
sedikit berkurang. Nafsu makannya berkurang ketika awal sakit
bulan September karena mual. Klien memiliki makanan pantangan
dari dokter yaitu melon, rambutan, pisang, jeruk, tempe, tahu,
kacang-kacangan dan makanan yang asin. Klien menyatakan dirinya
tidak memiliki gangguan menelan dan mengunyah. Klien tidak
menggunakan alat bantu untuk makan. Klien menyatakan
mengalami penurunan berat badan sekitar 3 kg dalam waktu 2
minggu di awal September.
Klien menyatakan, masukan cairan klien dibatasi yaitu tiga gelas
per hari atau maksimal 800 ml per hari. Klien biasa minum air putih.
Klien hanya minum ketika akan minum obat, karena tidak bisa
minum obat tanpa air. Klien menyatakan sebenarnya agak
keberatan minumnya dibatasi, karena ia cepat merasa haus terlebih
apabila setelah makan tidak minum rasanya tidak nyaman dan mulut
terasa kering.
2) Pola eliminasi
(a) Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa buang air kecil dan besar klien lancar.
Klien buang air besar 1 kali sehari. Klien buang air kecil kurang lebih
6 kali sehari (1200 cc). Klien tidak sering buang air kecil pada malam
hari (hanya kadang-kadang). Klien tidak pernah memakai obat
pencahar.
(b) Selama sakit
Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam buang air
besar. Klien menyatakan bahwa buang air kecil 4 kali/24 jam (500
cc) berwarna jernih, volumenya sedikit karena masukannya juga
sedikit. Klien sering berkemih pada malam hari sebelum melakukan
hemodialisa, tetapi setelah melakukan hemodialisa klien jarang
berkemih pada malam hari. Klien tidak menggunakan alat bantu
untuk berkemih.
3) Pola aktivitas-istirahat
(a) Sebelum sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari- hari
Kegiatan sehari-hari klien adalah bekerja. Pekerjaan klien
yaitu buruh harian lepas. Klien terkadang bekerja di sawah dan
sebagai sopir. Klien jarang berolahraga. Klien tidak
menggunakan alat bantu untuk aktivitas sehari-hari. Klien
melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri.
(2) Keadaan pernapasan
Sebelum sakit, klien merokok. Klien tidak memakai obat-
obatan untuk melancarkan pernapasan. Klien tidak melakukan
latihan pernapasan dan tidak alergi terhadap debu.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Klien tidak cepat lelah. Klien tidak sering terkejut dan tidak
berdebar-debar. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung.
(4) Kebutuhan tidur
Klien tidur pukul 20.00 sampai 04.00 dan dapat tidur dengan
nyenyak. Klien jarang terbangun untuk buang air kecil di malam
hari. Klien tidak pernah tidur siang. Klien menyukai suasana
tenang dan remang-remang. Klien tidak pernah menggunakan
obat tidur.
(b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas
Klien melakukan aktivitas seperti biasa namun intensitasnya
tidak seperti sebelum sakit.
(2) Keadaan pernapasan
Saat ini klien tidak memiliki gangguan pernapasan namun
apabila klien tidak melakukan hemodialisa maka klien akan
mengalami sesak nafas.. Klien berhenti merokok sejak sakit.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Saat ini klien tidak mengalami berdebar-debar, pusing, rasa
berat di dada dan tidak mengalami nyeri dada namun apabila
klien tidak melakukan hemodialisa maka klien merasa mudah
lelah, lemas dan tidak nyaman dalam beraktivitas.
(4) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan sekarang tidak ada gangguan dalam
memenuhi kebutuhan tidur. Sejak melakukan hemodialisa,
dirinya jarang terbangun di malam hari untuk buang air kecil.
4) Kebersihan diri
(a) Kebersihan diri
Klien mandi dua kali sehari menggunakan sabun. Kilen biasa mandi
pada pagi dan sore hari. Pada sore hari klien mandi menggunakan
air hangat.
(b) Rambut
Klien mencuci rambut seminggu dua kali menggunakan shampo.
Klien menyisir rambut setiap hari. Klien menyatakan kadang
mengalami gatal- gatal pada kulit kepala.
(c) Telinga
Klien menyatakan biasanya membersihkan telinga satu kali dalam
seminggu.
(d) Mata
Klien menyatakan tidak menggunakan alat bantu untuk melihat dan
tidak mengalami gangguan pada mata.
(e) Mulut
Klien menggosok gigi menggunakan pasta gigi 2 kali sehari setelah
mandi.
(f) Kuku/kaki
Klien memotong kuku semiinggu sekali menggunakan pemotong
kuku. Klien menyatakan tidak pernah mengalami gangguan pada
kuku.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : klien menyadari bahwa dirinya baru menjalani
pengobatan karena sedang sakit. Klien menerima kondisi yang telah
terjadi pada dirinya.
b) Identitas diri : klien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki, yang
mempunyai 1 orang anak.
c) Harga diri : klien menyatakan keluarganya sangat menghargai
dirinya.
d) Peran diri : Klien menyatakan sedih karena menderita penyakit
gagal ginjal yang mengganggu aktivitasnya untuk mencari nafkah
karena jadi tidak bisa bekerja terlalu lelah dan menghabiskan waktu
untuk cuci darah dan kontrol setiap minggunya
e) Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya..
2) Intelektual
Klien menyatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya dan tidak
tahu penyebabnya. Ketika ditanya, klien kurang tahu mengapa cairan
dibatasi dan banyak makanan pantangan. Klien menyatakan tidak
pernah mendapat informasi jelas tentang penyakitnya
3) Hubungan interpersonal
(a) Sebelum sakit
Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik.
(b) Selama sakit
Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien
dengan tim kesehatan juga baik. Klien sangat kooperatif dan taat
akan instruksi dokter.
4) Mekanisme koping
Klien selalu berusaha dan berdoa untuk mengatasi masalah yang
dialaminya. Walaupun rumahnya jauh dari RSUP Dr. Sardjito dan harus
menginap sore hari sebelumnya, klien tetap berusaha untuk kontrol
setelah dirawat di rumah sakit.
5) Support sistem
Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh.
Teman klien menyatakan istri klien sangat mendukung kesembuhannya,
namun tidak dapat mengantarkan berobat karena mengurus anaknya.
Klien berobat dengan diantar oleh temannya, karena harus menginap
sehari sebelumnya. Klien berobat dengan mendapat jaminan dari
jamkesmas, namun untuk transportasi yang jauh ke rumah sakit
kadang-kadang klien tidak memiliki uang sehingga meminjam dari
temannya.
6) Aspek mental- emosional
Klien berkonsentrasi saat ditanya. Klien dapat berbicara dengan baik
dan menjawab pertanyaan dengan baik.
7. Hubungan sosial
(a) Hubungan komunikasi
Klien mampu untuk bicara dengan baik.
(b) Faktor kultural
Klien merupakan seorang bapak yang harus menafkahi keluarga.
Klien tetap bekerja walaupun membatasi diri agar tidak mudah
lelah.
(c) Tingkat ketergantungan
Klien mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara
mandiri. Tetapi untuk mengantarkan berobat ia bergantung bantuan
temannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status gizi
TB : 161 cm
BB : 57 kg
IMT : 21,9
3) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x per menit
Respirasi : 18 x per menit
Suhu : 36,2 oC
b. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala klien lonjong, kulit kepala kering, tidak ada
luka
2) Rambut
Inspeksi : Hitam beruban, lurus, agak rapi dan bersih.
3) Muka
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pigmentasi
4) Mata
Inspeksi : Konjungtiva pucat, mata simetris, tidak ada udem
palpebra
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : Pernapasan 18x per menit, tidak ada pernapasan cuping
hidung, bentuk hidung simetris tidak ada secret yang keluar dari hidung,
fungsi pembauan baik.
6) Bibir
Inspeksi : tampak kering, tidak sianosis
7) Mulut
Inspeksi : Bersih, tidak bau urea
8) Leher
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran tonsil.
9) Kulit
a. Inspeksi : tidak ada sianosis, warna kulit gelap
b. Palpasi : hangat, tidak ada udem dan tidak ada penurunan turgor,
capilary reffil <2 detik
10) Jari dan kuku
Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, bersih.
11) Thoraks
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, pola napas
tak ada kelainan, tidak batuk, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak
ada penggunaan otot-otot pernapasan tambahan. Ukuran dada
transversal: antero posterior 1:2.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa maupun
peradangan, ekspansi dada simetris. Heart rate 80 x per menit.
c. Perkusi :
Suara resonan pada interkosta 1-3 dada kiri
Suara dullness pada interkosta 4-6 dada kiri
d. Auskultasi : Terdengar suara vesikuler. Suara jantung S1 dan S2
reguler.
12) Abdomen
a. Inspeksi : Perut tidak membesar dan simetris, vena-vena tidak
membesar, warna kulit sawo matang, tidak ada kelainan kulit, tidak
ada benjolan.
b. Auskultasi : peristaltik usus terdengar 7 x/menit
c. Perkusi : Terdengar suara tympani pada empat kuadran, blunt
percussion tidak ada nyeri
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan peradangan.
13) Ekstremitas atas
a. Inspeksi : Tidak terpasang infus, anggota gerak lengkap, tidak ada
sianosis, capilary refill tidak lebih dari 2 detik. Ekstremitas atas dapat
digerakkan dengan baik.
b. Palpasi : Tidak ada edema pada ekstremitas atas. Turgor kulit
ekstremitas baik.
14) Ekstremitas bawah
a. Inspeksi : Anggota gerak lengkap, dapat digerakan, Tidak ada
edema pada telapak kaki.
b. Palpasi : tidak ada edema pada kedua kaki, turgor kulit baik.
5. Pengobatan yang didapat saat ini
Furosemid 1-0-0
CaCO3 3x1
Asam folat 3x1
Captopril 3x 25 mg
Amlodipin 1x 10 mg
6. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya
Pemeriksaan tanggal 14 November 2012
Komponen Hasil Nilai normal
HB 8,1% L=13-17%
Leukosit (AL) 12 juta/ul Dewasa=4-10 anak=9-12
Limfosit 13,2% 20-40
Monosit 7,3% 2-8
Eosinofil 5,2% 1-3
Basofil 0,2% 0-1
Trombosit (AT) 157 ribu/ul 150-450
Hematokrit 22,6% L=42-52 P=36-46
Ureum darah 47 mg/dl 17-43
Kreatinin darah 7,9 mg/dl L=0.9-1.3 P=0.6-1.1
Cholesterol 129 mg/dl <220
Na 137 mmol/l 135-148
K 2,7 mmol/l 3.5-5.3
Cl 104 mmol/l 98-107
Albumin 3,39 g/L 37-52
MCV 81,9 fl 80-96
Analisa data
No Data Masalah Penyebab
1 DO
a. Konjunctiva pucat
b. Pemberian diuretik.
c. Ureum 47 mg/dl
d. kreatinin 7,9 mg/dl
e. Tekanan darah : 140/90
mmHg
DS
a. klien menyatakan masukan
cairan klien dibatasi yaitu tiga
Kelebihan volume
cairan
Kegagalan
mekanisme
regulasi
gelas per hari atau maksimal
800 ml per hari
b. Klien menyatakan bahwa
buang air kecil 4 kali/24 jam
(500 cc) berwarna jernih,
volumenya sedikit karena
masukannya juga sedikit.
c. Klien menyatakan sebenarnya
agak keberatan minumnya
dibatasi, karena ia cepat
merasa haus terlebih apabila
setelah makan tidak minum
rasanya tidak nyaman dan
mulut terasa kering.
2 DO
a. Konjungtiva pucat
b. Albumin 3,39 g/L
c. HB 8,1%
DS
a. Klien menyatakan saat ini
nafsu makannya baik-baik
saja, tetapi terbebani oleh
banyaknya pantangan
sehingga masukan makanan
sedikit berkurang
b. Klien memiliki makanan
pantangan dari dokter yaitu
melon, rambutan, pisang,
jeruk, tempe, tahu, kacang-
kacangan dan makanan yang
asin
c. Klien menyatakan mengalami
penurunan berat badan
sekitar 3 kg dalam waktu 2
Ketidakseimbanga
n nutrisi:kurang
dari kebutuhan
tubuh
Pembatasan diet
minggu di awal September.
3. DO:
a. Tekanan darah : 140/90
mmHg
b. HB 8,1%
DS:
a. Klien menyatakan tetap
bekerja walaupun
membatasi diri agar tidak
mudah lelah.
b. Klien menyatakan
melakukan aktivitas seperti
biasa namun intensitasnya
tidak seperti sebelum sakit
c. Klien menyatakan apabila
klien tidak melakukan
hemodialisa maka klien
merasa mudah lelah, lemas
dan tidak nyaman dalam
beraktivitas.
Intoleran aktivitas Keletihan
4 DO:
Untuk mengantarkan berobat
klien bergantung bantuan
temannya.
DS:
a. Klien menyatakan berobat
dengan mendapat jaminan
dari jamkesmas, namun untuk
transportasi yang jauh ke
rumah sakit kadang-kadang
klien tidak memiliki uang
sehingga meminjam dari
temannya
Gangguan harga
diri
Ketergantungan
b. Klien menyatakan sedih
karena menderita penyakit
gagal ginjal yang
mengganggu aktivitasnya
untuk mencari nafkah karena
jadi tidak bisa bekerja terlalu
lelah dan menghabiskan
waktu untuk cuci darah dan
kontrol setiap minggunya
5 DO:
Ketika ditanya, klien kurang tahu
mengapa cairan dibatasi dan
banyak makanan pantangan
DS:
a. Klien menyatakan kurang
mengetahui tentang
penyakitnya dan tidak tahu
penyebabnya.
b. Klien menyatakan tidak
pernah mendapat informasi
jelas tentang penyakitnya
Kurang
pengetahuan
Kurang terpapar
informasi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Kegagalan mekanisme
regulasi, ditandai dengan:
DO
a. Konjunctiva pucat
b. Pemberian diuretik.
c. Ureum 47 mg/dl
d. kreatinin 7,9 mg/dl
e. Tekanan darah : 140/90 mmHg
DS
a. klien menyatakan masukan cairan klien dibatasi yaitu tiga gelas per
hari atau maksimal 800 ml per hari
b. Klien menyatakan bahwa buang air kecil 4 kali/24 jam (500 cc)
berwarna jernih, volumenya sedikit karena masukannya juga sedikit.
c. Klien menyatakan sebenarnya agak keberatan minumnya dibatasi,
karena ia cepat merasa haus terlebih apabila setelah makan tidak
minum rasanya tidak nyaman dan mulut terasa kering.
2. Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pembatasan diet, ditandai dengan:
DO
a. Konjungtiva pucat
b. Albumin 3,39 g/L
c. HB 8,1%
DS
a. Klien menyatakan saat ini nafsu makannya baik-baik saja, tetapi
terbebani oleh banyaknya pantangan sehingga masukan makanan
sedikit berkurang
b. Klien memiliki makanan pantangan dari dokter yaitu melon,
rambutan, pisang, jeruk, tempe, tahu, kacang-kacangan dan
makanan yang asin
c. Klien menyatakan mengalami penurunan berat badan sekitar 3 kg
dalam waktu 2 minggu di awal September.
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan, ditandai dengan:
DO:
a. Tekanan darah : 140/90 mmHg
b. HB 8,1%
DS:
a. Klien menyatakan tetap bekerja walaupun membatasi diri agar tidak
mudah lelah.
b. Klien menyatakan melakukan aktivitas seperti biasa namun
intensitasnya tidak seperti sebelum sakit
c. Klien menyatakan apabila klien tidak melakukan hemodialisa maka
klien merasa mudah lelah, lemas dan tidak nyaman dalam beraktivitas.
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan ketergantungan, ditandai
dengan:
DO:
Untuk mengantarkan berobat klien bergantung bantuan temannya.
DS:
a. Klien menyatakan berobat dengan mendapat jaminan dari
jamkesmas, namun untuk transportasi yang jauh ke rumah sakit
kadang-kadang klien tidak memiliki uang sehingga meminjam dari
temannya
b. Klien menyatakan sedih karena menderita penyakit gagal ginjal yang
mengganggu aktivitasnya untuk mencari nafkah karena jadi tidak bisa
bekerja terlalu lelah dan menghabiskan waktu untuk cuci darah dan
kontrol setiap minggunya
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi,
ditandai dengan:
DO:
Ketika ditanya, klien kurang tahu mengapa cairan dibatasi dan banyak
makanan pantangan
DS:
a. Klien menyatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya dan tidak
tahu penyebabnya.
b. Klien menyatakan tidak pernah mendapat informasi jelas tentang
penyakitnya.