Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
A. PENGKAJIAN
Dalam pengkajian kasus ISPA ada beberapa hal yang harus kita kaji yaitu identitas pasien,
status kesehatan pasien, contoh form pengkajian pada pasien ISPA adalah sebagai berikut:
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Tanggal MRS :
Pengkajian :
Penanggung jawab :
Regester :
Diagnosa masuk :
Alamat :
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Klien mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan
Riwayat penyakit sekarang : dua hari sebelumnya klien mengalami demam
mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,
batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit
sekarang
Riwayat penyakit keluarga: Menurut pengakuan klien,anggota keluarga ada juga yang
pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut
Riwayat social : Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu
dan padat penduduknya
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada pasien ISPA di fokuskan pada pengkajian sistem pernapasan yang
meliputi :
Pengkajian tanda – tanda vital dan kesadaran klien
Inspeksi :
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
• Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
• Tonsil tanpak kemerahan dan edema
• Tampak batuk tidak produktif
• Tidak ada jaringna parut pada leher
• Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping
hidung, tachypnea, dan hiperventilasi
Palpasi :
• Adanya demam
• Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada
nodus limfe servikalis
• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
Perkusi :
• Suara paru normal (resonance)
Auskultasi
• Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru
4. PEMERIKSAASN PENUNJANG
• Tanggal :
• HB :
• LED :
• Hematokrit :
• Trombosit :
• MCV :
• MCH :
• MCHC :
• Diff Count :
• Urien PH :
• Ureum :
• Kreatinin :
• SGOT :
• SGPT :
• Na :
• Kalium :
• Cl :
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
• AGD :
• PCO2 :
• Radiologi :
• ECG :
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa 1: Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inspeksi
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien memiliki suhu
tubuh normal berkisar antara 36 – 37, 5 ‘ C.
Intervensi Rasional
1. Observasi tanda – tanda vital
a. Pemantauan tanda vital yang teratur
dapat menentukan perkembangan
perawatan selanjutnya.
2. Anjurkan pada klien/keluarga untuk
melakukan kompres dingin ( air biasa)
pada kepala / axial.
b. Dengan menberikan kompres maka
akan terjadi proses konduksi /
perpindahan panas dengan bahan
perantara .
3. Anjurkan klien untuk menggunakan
pakaian yang tipis dan yang dapat
menyerap keringat seperti terbuat dari
katun.
c. Proses hilangnya panas akan
terhalangi untuk pakaian yang tebal
dan tidak akan menyerap keringat.
4. Atur sirkulasi udara. d. Penyedian udara bersih.
5. Anjurkan klien untuk minum banyak ±
2000 – 2500 ml/hr.
e. Kebutuhan cairan meningkat karena
penguapan tubuh meningkat.
6. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur
selama fase febris penyakit.
f. Tirah baring untuk mengurangi
metabolism dan panas.
7. Kolaborasi dengan dokter :
Dalam pemberian therapy, obat
antimicrobial
Antipiretika
g. Untuk mengontrol infeksi pernapasan
dan menurunkan panas.
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
Tujuan : setelah pasien dilakukan perawatan selama 5x 24 jam klien dapat mencapai BB yang
direncanakan mengarah kepada BB normal, klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan, dan
tidak menunujukan tanda malnutrisi.
Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan diet, input-output
dan timbang BB setiap hari
a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori
menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
2. Berikan makan dengan porsi
kecil tetapi sering dan dalam
keadaan hangat.
b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/
meningkatkan kalori total
3. Beriakan oral sering, buang
secret berikan wadah husus
untuk sekali pakai dan tisu dan
ciptakan lingkungan beersih dan
menyenamgkan.
c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi
rilek, bersih dan menyenangkan.
4. Tingkatkan tirai baring. d. Untuk mengurangi kebutuhahan metabolik
5. Kolaborasi
Konsul ahli gizi untuk
memberikan diet sesuai
kebutuhan klien
e. Metode makan dan kebutuhan kalori
didasarkan pada situasi atau kebutuhan
individu untuk memberikan nutrisi maksimal.
Diagnosa 3: Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan banyaknya seksresi
trakeobronkial.
Tujuan: setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam pasien mampu memperbaiki patensi jalan napas.
Intervensi Rasional
1. Bantu pasien untuk batuk secara
produktif.
a. Depresi reflex batuk dapat mengakibatkan
retensi sekresi paru dan mengarah pada
atelektasis. Pasien lansia mengalami
penurunan reflex batuk dan dapat
membutuhkan tindakan cepat (penghisapan,
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
bronkoskop) untuk membuan sekresi. Hidrasi
yang adekuat mengencerkan mucus dan
berfungsi sebagai ekspektoran yang efektif.
2. Lakukan drainase postural, perkusi,
dan vibrasi untuk memobilisasi sekresi.
b. Drainase postural menggunakan gaya
gravitasi untuk mengeluarkan sekresi dari
paru-paru.
3. Lakukan tindakan untuk mengurangi
nyeri pleuritis.
c. Nyeri dan batuk terjadi akibat invasi pleuritis
oleh pneumokokus. Rasa tidak nyaman dari
nyeri pleuritis dapat mengganggu
mekanisme ventilasi dan bersihkan jalan
napas.
4. Berikan antibiotic yang diresepkan
pada interval waktu yang tepat.
d. Pengobatan berdasarkan pada hasil
pemeriksaan kultur dan sensitivitas sputum,
dan pada drainase sekresi purulen.
Pneumonia sangat rentan terhadap penisilin.
5. Berikan oksigen sesuai keharusan
untuk dispnea, gangguan sirkulasi,
hipoksemia, atau delirium. Pantau gas-
gas darah arteri dan saturasi oksigen
oksimetri nadi untuk menentukan
kebutuhan oksigen dan mengevaluasi
efektivitas pemberian oksigen.
e. Gelisah, kelam piker, dan perilaku kombatif
mungkin terjadi akibat hipoksia serebral.
6. Pantau respons pasien terhadap
terapi.
f. Komplikasi letal dapat terjadi selama awal
periode pengobatan antimikroba. Kurva suhu
tubuh memberikan indeks respons pasien
terhadap terapi. Hipotensi yang terjadi dini
pada perjalanan penyakit dapat
mengindikasikan hipoksia atau bakteremia.
Kumpulan tugas, semoga bermanfaat
Antipiretik diberikan dengan kewaspadaan,
karena antipiretik dapat mengakibatkan
penurunan suhu dan dengan demikian
mengganggu evaluasi kurva suhu.
Diagnosa 4: Kurang pengetahuan tentang protocol pengetahuan dan metoda pencegahan
Tujuan: setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam pasien diharapkan mampu mendapatkan
pengetahuan tentang protokol pengobatan dan aspek-aspek preventif.
Intervensi Rasional
1. Ajarkan pasien tentang tindakan preventif:
a. Hindari merokok
b. Pertahankan daya tahan alamiah
(istirahat dan nutrisi yang cukup dan
latihan atau olahraga yang sesuai)
c. Dapatkan vaksin influenza dan vaksin
pneumokokus pada waktu yang
diharuskan
d. Hindari keletihan, menggigil, dan
kelebihan masukan alcohol, yang
menurunkan daya tahan terhadap
pneumonia
e. Laporkan setiap tanda dan gejala
infeksi saluran pernapasan kepada
pemberi perawatan primer
f. Lakukan pemeriksaan tindak lanjut
setelah keluar dari rumah sakit
1. Merokok dapat merusak kerja siliaris
trakeo-bronkial, merangsang sel-sel
mukosa, menyebabkan peningkatan
pembentukan mucus, dan menghambat
sel-sel pemangsa alveolar (makrofag).
Kerentanan terhadap kekambuhan infeksi
pernapasan meningkat setelah pemajanan
awal. Infeksi saluran pernapasan atas
dapat mengarah pada invasi bakteri
traktus respiratorius. Pneumonia sering
kali terjadi bersamaan dengan kondisi
paru patologis lainnya. Sebut saja, kanker
paru.