Kumpulan tugas, semoga bermanfaat

A. PENGKAJIAN

Dalam pengkajian kasus ISPA ada beberapa hal yang harus kita kaji yaitu identitas pasien,

status kesehatan pasien, contoh form pengkajian pada pasien ISPA adalah sebagai berikut:

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Suku :

Pekerjaan :

Status perkawinan :

Tanggal MRS :

Pengkajian :

Penanggung jawab :

Regester :

Diagnosa masuk :

Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Klien mengeluh demam, batuk , pilek, sakit tenggorokan

Riwayat penyakit sekarang : dua hari sebelumnya klien mengalami demam

mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun,

batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

Riwayat penyakit dahulu : Kilen sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit

sekarang

Riwayat penyakit keluarga: Menurut pengakuan klien,anggota keluarga ada juga yang

pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut

Riwayat social : Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu

dan padat penduduknya

3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada pasien ISPA di fokuskan pada pengkajian sistem pernapasan yang

meliputi :

Pengkajian tanda – tanda vital dan kesadaran klien

Inspeksi :

Kumpulan tugas, semoga bermanfaat

• Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan

• Tonsil tanpak kemerahan dan edema

• Tampak batuk tidak produktif

• Tidak ada jaringna parut pada leher

• Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping

hidung, tachypnea, dan hiperventilasi

Palpasi :

• Adanya demam

• Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada

nodus limfe servikalis

• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

Perkusi :

• Suara paru normal (resonance)

Auskultasi

• Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

4. PEMERIKSAASN PENUNJANG

• Tanggal :

• HB :

• LED :

• Hematokrit :

• Trombosit :

• MCV :

• MCH :

• MCHC :

• Diff Count :

• Urien PH :

• Ureum :

• Kreatinin :

• SGOT :

• SGPT :

• Na :

• Kalium :

• Cl :

Kumpulan tugas, semoga bermanfaat

• AGD :

• PCO2 :

• Radiologi :

• ECG :

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa 1: Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inspeksi

Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien memiliki suhu

tubuh normal berkisar antara 36 – 37, 5 ‘ C.

Intervensi Rasional

1. Observasi tanda – tanda vital

a. Pemantauan tanda vital yang teratur

dapat menentukan perkembangan

perawatan selanjutnya.

2. Anjurkan pada klien/keluarga untuk

melakukan kompres dingin ( air biasa)

pada kepala / axial.

b. Dengan menberikan kompres maka

akan terjadi proses konduksi /

perpindahan panas dengan bahan

perantara .

3. Anjurkan klien untuk menggunakan

pakaian yang tipis dan yang dapat

menyerap keringat seperti terbuat dari

katun.

c. Proses hilangnya panas akan

terhalangi untuk pakaian yang tebal

dan tidak akan menyerap keringat.

4. Atur sirkulasi udara. d. Penyedian udara bersih.

5. Anjurkan klien untuk minum banyak ±

2000 – 2500 ml/hr.

e. Kebutuhan cairan meningkat karena

penguapan tubuh meningkat.

6. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur

selama fase febris penyakit.

f. Tirah baring untuk mengurangi

metabolism dan panas.

7. Kolaborasi dengan dokter :

Dalam pemberian therapy, obat

antimicrobial

Antipiretika

g. Untuk mengontrol infeksi pernapasan

dan menurunkan panas.

Kumpulan tugas, semoga bermanfaat

Diagnosa 2: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

Tujuan : setelah pasien dilakukan perawatan selama 5x 24 jam klien dapat mencapai BB yang

direncanakan mengarah kepada BB normal, klien dapat mentoleransi diet yang dianjurkan, dan

tidak menunujukan tanda malnutrisi.

Intervensi Rasional

1. Kaji kebiasaan diet, input-output

dan timbang BB setiap hari

a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori

menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi

keadekuatan rencana nutrisi.

2. Berikan makan dengan porsi

kecil tetapi sering dan dalam

keadaan hangat.

b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/

meningkatkan kalori total

3. Beriakan oral sering, buang

secret berikan wadah husus

untuk sekali pakai dan tisu dan

ciptakan lingkungan beersih dan

menyenamgkan.

c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi

rilek, bersih dan menyenangkan.

4. Tingkatkan tirai baring. d. Untuk mengurangi kebutuhahan metabolik

5. Kolaborasi

Konsul ahli gizi untuk

memberikan diet sesuai

kebutuhan klien

e. Metode makan dan kebutuhan kalori

didasarkan pada situasi atau kebutuhan

individu untuk memberikan nutrisi maksimal.

Diagnosa 3: Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan banyaknya seksresi

trakeobronkial.

Tujuan: setelah dilakukan perawatan 3 x 24 jam pasien mampu memperbaiki patensi jalan napas.

Intervensi Rasional

1. Bantu pasien untuk batuk secara

produktif.

a. Depresi reflex batuk dapat mengakibatkan

retensi sekresi paru dan mengarah pada

atelektasis. Pasien lansia mengalami

penurunan reflex batuk dan dapat

membutuhkan tindakan cepat (penghisapan,

Kumpulan tugas, semoga bermanfaat

bronkoskop) untuk membuan sekresi. Hidrasi

yang adekuat mengencerkan mucus dan

berfungsi sebagai ekspektoran yang efektif.

2. Lakukan drainase postural, perkusi,

dan vibrasi untuk memobilisasi sekresi.

b. Drainase postural menggunakan gaya

gravitasi untuk mengeluarkan sekresi dari

paru-paru.

3. Lakukan tindakan untuk mengurangi

nyeri pleuritis.

c. Nyeri dan batuk terjadi akibat invasi pleuritis

oleh pneumokokus. Rasa tidak nyaman dari

nyeri pleuritis dapat mengganggu

mekanisme ventilasi dan bersihkan jalan

napas.

4. Berikan antibiotic yang diresepkan

pada interval waktu yang tepat.

d. Pengobatan berdasarkan pada hasil

pemeriksaan kultur dan sensitivitas sputum,

dan pada drainase sekresi purulen.

Pneumonia sangat rentan terhadap penisilin.

5. Berikan oksigen sesuai keharusan

untuk dispnea, gangguan sirkulasi,

hipoksemia, atau delirium. Pantau gas-

gas darah arteri dan saturasi oksigen

oksimetri nadi untuk menentukan

kebutuhan oksigen dan mengevaluasi

efektivitas pemberian oksigen.

e. Gelisah, kelam piker, dan perilaku kombatif

mungkin terjadi akibat hipoksia serebral.

6. Pantau respons pasien terhadap

terapi.

f. Komplikasi letal dapat terjadi selama awal

periode pengobatan antimikroba. Kurva suhu

tubuh memberikan indeks respons pasien

terhadap terapi. Hipotensi yang terjadi dini

pada perjalanan penyakit dapat

mengindikasikan hipoksia atau bakteremia.

Kumpulan tugas, semoga bermanfaat

Antipiretik diberikan dengan kewaspadaan,

karena antipiretik dapat mengakibatkan

penurunan suhu dan dengan demikian

mengganggu evaluasi kurva suhu.

Diagnosa 4: Kurang pengetahuan tentang protocol pengetahuan dan metoda pencegahan

Tujuan: setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam pasien diharapkan mampu mendapatkan

pengetahuan tentang protokol pengobatan dan aspek-aspek preventif.

Intervensi Rasional

1. Ajarkan pasien tentang tindakan preventif:

a. Hindari merokok

b. Pertahankan daya tahan alamiah

(istirahat dan nutrisi yang cukup dan

latihan atau olahraga yang sesuai)

c. Dapatkan vaksin influenza dan vaksin

pneumokokus pada waktu yang

diharuskan

d. Hindari keletihan, menggigil, dan

kelebihan masukan alcohol, yang

menurunkan daya tahan terhadap

pneumonia

e. Laporkan setiap tanda dan gejala

infeksi saluran pernapasan kepada

pemberi perawatan primer

f. Lakukan pemeriksaan tindak lanjut

setelah keluar dari rumah sakit

1. Merokok dapat merusak kerja siliaris

trakeo-bronkial, merangsang sel-sel

mukosa, menyebabkan peningkatan

pembentukan mucus, dan menghambat

sel-sel pemangsa alveolar (makrofag).

Kerentanan terhadap kekambuhan infeksi

pernapasan meningkat setelah pemajanan

awal. Infeksi saluran pernapasan atas

dapat mengarah pada invasi bakteri

traktus respiratorius. Pneumonia sering

kali terjadi bersamaan dengan kondisi

paru patologis lainnya. Sebut saja, kanker

paru.