Download - asuhan keperawatan
LAPORAN PENDAHULUANHIPERTENSI
NAMA : SYAH FARDANIN I M: 108111049
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATANSTIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAPTAHUN 2014
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. S Dengan Hipertensi DI PUSKESMAS SELATAN 1
PENGKAJIANIdentitasKlien
Nama: Ny. SUmur: 66 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan terakhir: SLTAPekerjaan sebelumnya: PNSAlamat: Jl. Sirkaya Rt 03 Rw 09. Cilacap selatanAlamat sebelum dipanti: -Tanggal masuk panti: -Tanggal pengkajian: 5 Agustus 2014 pukul 18.45 WIB.
RiwayatMasukPanti1. Alasan masuk panti: -
2.Proses masuk panti: -
Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini: Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan sebelumnya: PNS
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Suami sebagai wiraswastaRiwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal: Rumah
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah orang yang tinggal di rumah : 2 orang
Derajat privasi : -
Tetangga terdekat : -
Alamat/telepon : -
Riwayat Rekreasi
Hobby/minat : -
Keanggotaan organisasi : -
Liburan : -
Sumber/Sistem Pendukung
Dokter : -Rumah sakit : -Pelayanan kesehatan di rumah : -
Status Kesehatan Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : darah tinggi
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : -
Keluhan-keluhan kesehatan utama : pusing
Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan : pasien ketika sakit berobat ke Puskesmas
Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa anak-anak :Penyakit serius/kronik :Trauma :Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) :Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) :
Riwayat Keluarga (GENOGRAM)
Genogram
Keterangan: = laki-laki
= perempuan = sakit = tinggal serumahTinjauan Sistem / Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : baik / cukup / buruk
Kesadaran : Compos MentisKelelahan : Ya / TidakTanda-Tanda Vital (TTV) : Tekanan Darah (TD) : 180/ 110 mmHg Nadi : 72x / menit Respirasi : 20 x / menitBerat Badan : 68 kgTinggi Badan : 153 cm
PEMERIKSAAN FISIK
NOSISTEM/ORGANYATIDAKKETERANGAN1
KEPALA :Sakit kepalaRiwayat traumaPusingGatal kulit kepala
Ya
Bersih dan tidak ada ketombe2MATAPerubahan penglihatanKacamata / lensa kontakNyeri Air mata berlebihanPruiritusBengkak sekitar mataDiplopiaPandangan kaburFotophobiaRiwayat infeksi
Ya
Tidak ada keluhan3TELINGAPerubahan pendengaranKeluaranTinitusVertigoSensitifitas pendengaranRiwayat infeksiAlat protesa
Ya
Tidak ada keluhan4LEHERKekakuanNyeriBenjolan /massaKeterbatan gerak
Ya
Tidak ada keluhan5MULUT & TENGGOROKANSakit tenggorokan Stomatitis / peradanganLesi /ulkusSerak /perubahan suaraKesulitan menelan Pendengaran gusiCaries gigiOmpongProtesa gigiPerawatan gigi
Tidak
6SISTEM SYARAF PUSATKejangSakit kepalaSinkope /serangan jatuhParalisisParesisMasalahkoordinasiTremor /spasmeParestesiaCederakepalaMasalahmemori
Tidak
7SISTEM ENDOKRINIntoleransi panasIntoleransi dinginGoiterPigmentasi kulitPerubahan rambutPoliphagiaPolidipsiPoliuri
Tidak
8SISTEM CARDIOVASKULERNyeri dadaPalpitasiSesak nafasDispnoe deffortDispnoenokturalOrthopnoeMurmurEdemaVarisesPerestesiaPerubahanwarnakuliT
Tidak
9SISTEM PENCERNAANDisphagiaNyeri ulu hatiMual /muntahHematomesisPerubahan nafsu makanIntoleran makananIkterusDiareKonstipasiPerdarahan rektumHaemoroid
Tidak
10SISTEM KULITWarnaKelembabanWarnaGangguan pada kulit (panu, kadas, kurap, scabies, gatal)Lesi /lukaPruitusPerubahan pigmentasiPerubahan teksturPerubahan neviSering memarPerubahan rambutPerubahan kukuPenonjolan tulang kalus
ya
11SISTEM HEMOPOETIKPerdarahan /memar abnormalPembengkakan kelenjar limfeAnemiaRiwayat transfusi daraH
Tidak
12SISTEM PERKEMIHANDisuriaFrekwensiMenetesRagu raguDoronganHematuriaPoliuriaOliguriaNokturiaInkotinensiaBatuInfeksi
Tidak
13SISTEM MUSKULOSKELETALMassa tonus otot (1-5)Posturtubuh (scoliosis/lordosis/kifosis)Rentanggerak : Maksimal/ terbatasNyeripersendianTremorPhlebitis KekakuanPembengkakansendiDeformitasSpasmeKelemahanototMasalahcaraberjalanNyeripinggangProteksi
Ya
Nyeri persendian pada kaki kanan14GENITO REPRODUKSI PRIALesiNyeri dan massa testikulerMasalah prostatPenyakit kelaminPerubahan hasrat seksualImpotensiMasalahaktivitasseksual
GENITO REPRODUKSI WANITALesiPerdarahan pasca senggamaNyeri pelvicPenyakit kelaminInfeksiMasalah aktivitas seksualRiwayat menstruasi :
usia awitantanggal periode menstruasi terakhir
Riwayat menopouse
UsiaGejalamasalah-masalah pasca menopause
Tanggal dan hasil tes pap smear paling akhir
Tidak
PENGKAJIAN FUNGSIONALMasalah EmosionalPertanyaan tahap I
Apakah klien mengalami sukar tidur ? TidakApakah klien merasa gelisah ? TidakApakah klien murung atau menangis sendiri ? TidakApakah klien sering was-was atau kuatir ? Iya
(Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban satunya)
Pertanyaan tahap 2 :Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulanAda masalah atau banyak pikiranAda masalah atau masalah dengan orang lainMenggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokterCenderung mengurung diri ?
(Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabanYa, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional
POLA KOMUNIKASI
1Pendengarana.Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])b.Pendengaran adekuat (dengan menggunakan ABD)c.Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ributd.Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus (harus dengan suara keras dan jelas)Pendengaran terganggu walaupun menggunakan ABD2Kemampuan memahami informasia.Dapat memahamib.Pada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan bagian atau pesan tertentuc.Kadang-kadang dapat memahamid.Jarang/tidak dapat memahami3Kejelasan bicaraa.Bicara jelasb.Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas, komat-kamit)c.Tidak dapat bicara 4Perubahan pola komunikasiBandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :a.Tidak ada perubahanb.Bertambah baikc.Bertambah buruk
PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL1Inisiatif / keterlibatana.Mudah berinteraksi dengan orang lain/lingkunganb.Mudah merencanakan dan menyusun aktivitasc.Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya sendiri/orang laind.Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas sociale.Beribadah secara teraturf.Melibatkan diri dalam kegiatan rohani g.Lain-lain2Perubahan relasia.Mengalami konflik dengan staf perawatanb.Tidak berbahagia dengan teman sekamarc.Secara terbuka mengekspresikan kemarahan terhadap keluarga / teman-temand.Tidak menjalin kontak dengan keluarga/teman-temane.Mengalami kehilangan anggota keluarga terdekat/teman (. Bln / th)f.Tidak dapat dengan mudah menyesuaikan diri pada perubahan Dario sesuatu yang ruting.Lain-lain
3Peran di masa lalua.Sangat kuat mengidentifikasikan dengan peran-peran & status kehidupan dimasa lalub.Mengekspresikan sedih/marah/perasaan kehilangan peran/statusc.Mempunyai persepsi bahwa : kebiasaan-kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda dengan dahulud.Lain-lain
ANALISA DATATabel Analisa Data
NoTanda dan gejalaEtiologiProblem1DS:Pusing dan nyeri di daerah tengkuk leher. P : Nyeri timbul karenatekanan darah yang tinggi disertai pusing yang hebat.
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri di daerah tengkuk leher
S : Nyeri sekitar skala 6
T : nyeri timbul sewaktu-waktu.DO:TD = 180/100 mmhgAgen injuri biologisNyeri kronis2DS:Klien mengeluh sulit tidur karena pusing dan nyeri daerah tengkuk. DO:TD = 180/100 mmhgRasa tidak nyaman akibat nyeriGangguan pola tidurPrioritas Masalah
Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologis.Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman.
Rencana TindakanKeperawatan
No Diagnosa Keperawatan Nersing Intervention ClasificationNersing Outcame Clasification
Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologisDS: klien mengatakan sering pusing dan nyeri di daerah tengkuk leher.P : Nyeri timbul karenatekanan darah yang tinggi disertai pusing yang hebat.
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri di daerah tengkuk leher
S : Nyeri sekitar skala 6
T : nyeri timbul sewaktu-waktu.
DO:TD = 180/100Setelah dilakukan 2 kali kunjungan dan tindakan keperawatan, diharapkan nyeri dapat teratasi. PAIN KONTROLKriteria hasilIRER
Mampu mengontrol nyeri
34
Menyatakan rasa nyaman
34
Ttv dalam rentang normal
35
Keterangan :Nyeri kuatNyeri beratNyeri sedangNyeri ringanTidak ada nyeri
PAIN MANAGEMENTLakukan pengkajian nyeriKontrol lingkungan sekitar yang dapat mempengaruhi nyeriAnjurkan klien untuk tingkatkan istirahatAjarkan terapi non farmakologi ( relaksasi distraksi)
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman akibat nyeriDS:Klien mengeluh sulit tidur karena pusing dan nyeri daerah tengkukDO:180/100 mmhgSetelah dilakukan 2 kali kunjungan dan tindakan keperawatan, diharapkan tidak ada gangguan terkait pola tidurKriteria hasil: SLEEP : EXTENT AND PATTERN
Kriteria hasilIRER
Pola tidur, kualitas dalam batas normal.
34
Jumlah tidur dalam batas normal.
34
Ttv dalam rentang normal
35
SLEEP ENHANCEMENTJelaskan pentingnya tidur yang adekuatCiptakan lingkungan yang nyamanKolaburasi pemberian obat tidurAjarkan teknik relaksasi distraksi
D.Implementasi KeperawatanHari/tgl/jamNo DXTindakan keperawatanEvaluasi ProsesTtdSelasa 5, Agustus jam 16.301melakukan pengkajian nyerimenganjurkan klien untuk tingkatkan istirahat
klien mengatakan nyeri di daerah tengkuk leherklien mengatakan sulit istirahat karena pusing dan nyeri di daerah tengkuk leher
Kamis , 7 Agustus jam 16.302mengontrol lingkungan sekitar yang dapat mempengaruhi nyerimengajarkan terapi non farmakologi ( relaksasi distraksi)
klien mengatakan nyerinya tidak terlalu dipengaruhi lingkunganklien terlihat menikmati dan mengatakan merasa lebih nyaman.
Rabu 7 Agustus jam 16.303Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Klien terlihat antusias ketika dijelaskan
Jumat 8 Agustus jam 16.30
4Ciptakan lingkungan yang nyamanKolaburasi pemberian obat tidur
Klien mengatakan lingkungan tidak terlalu mempengaruhi tidurnya.
E.Evaluasi KeperawatanNoHari/TglJamNo DxEvaluasiTTd
Selasa 5 agustus 2014, jam 19.001S : Klien mengatakan terkadang masih sering pusing, nyeri sudah berkurang.
O : Tidak ada ekspresi meringis, TD 180/100.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Kamis 7 agustus 2014, jam 19.002S : Klien mengatakan sudah bisa tidur.
O : Klien terlihat segar.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi.
Ttd Mahasiswa
(Syah Fardani)