LAPORAN PENDAHULUANHIPERTENSI

NAMA : SYAH FARDANIN I M: 108111049

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATANSTIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAPTAHUN 2014

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA Ny. S Dengan Hipertensi DI PUSKESMAS SELATAN 1

PENGKAJIANIdentitasKlien

Nama: Ny. SUmur: 66 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan terakhir: SLTAPekerjaan sebelumnya: PNSAlamat: Jl. Sirkaya Rt 03 Rw 09. Cilacap selatanAlamat sebelum dipanti: -Tanggal masuk panti: -Tanggal pengkajian: 5 Agustus 2014 pukul 18.45 WIB.

RiwayatMasukPanti1. Alasan masuk panti: -

2.Proses masuk panti: -

Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini: Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan sebelumnya: PNS

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

Suami sebagai wiraswastaRiwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal: Rumah

Jumlah kamar : 3 kamar

Jumlah orang yang tinggal di rumah : 2 orang

Derajat privasi : -

Tetangga terdekat : -

Alamat/telepon : -

Riwayat Rekreasi

Hobby/minat : -

Keanggotaan organisasi : -

Liburan : -

Sumber/Sistem Pendukung

Dokter : -Rumah sakit : -Pelayanan kesehatan di rumah : -

Status Kesehatan Saat Ini

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : darah tinggi

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : -

Keluhan-keluhan kesehatan utama : pusing

Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan : pasien ketika sakit berobat ke Puskesmas

Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa anak-anak :Penyakit serius/kronik :Trauma :Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter) :Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter) :

Riwayat Keluarga (GENOGRAM)

Genogram

Keterangan: = laki-laki

= perempuan = sakit = tinggal serumahTinjauan Sistem / Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik / cukup / buruk

Kesadaran : Compos MentisKelelahan : Ya / TidakTanda-Tanda Vital (TTV) : Tekanan Darah (TD) : 180/ 110 mmHg Nadi : 72x / menit Respirasi : 20 x / menitBerat Badan : 68 kgTinggi Badan : 153 cm

PEMERIKSAAN FISIK

NOSISTEM/ORGANYATIDAKKETERANGAN1

KEPALA :Sakit kepalaRiwayat traumaPusingGatal kulit kepala

Ya

Bersih dan tidak ada ketombe2MATAPerubahan penglihatanKacamata / lensa kontakNyeri Air mata berlebihanPruiritusBengkak sekitar mataDiplopiaPandangan kaburFotophobiaRiwayat infeksi

Ya

Tidak ada keluhan3TELINGAPerubahan pendengaranKeluaranTinitusVertigoSensitifitas pendengaranRiwayat infeksiAlat protesa

Ya

Tidak ada keluhan4LEHERKekakuanNyeriBenjolan /massaKeterbatan gerak

Ya

Tidak ada keluhan5MULUT & TENGGOROKANSakit tenggorokan Stomatitis / peradanganLesi /ulkusSerak /perubahan suaraKesulitan menelan Pendengaran gusiCaries gigiOmpongProtesa gigiPerawatan gigi

Tidak

6SISTEM SYARAF PUSATKejangSakit kepalaSinkope /serangan jatuhParalisisParesisMasalahkoordinasiTremor /spasmeParestesiaCederakepalaMasalahmemori

Tidak

7SISTEM ENDOKRINIntoleransi panasIntoleransi dinginGoiterPigmentasi kulitPerubahan rambutPoliphagiaPolidipsiPoliuri

Tidak

8SISTEM CARDIOVASKULERNyeri dadaPalpitasiSesak nafasDispnoe deffortDispnoenokturalOrthopnoeMurmurEdemaVarisesPerestesiaPerubahanwarnakuliT

Tidak

9SISTEM PENCERNAANDisphagiaNyeri ulu hatiMual /muntahHematomesisPerubahan nafsu makanIntoleran makananIkterusDiareKonstipasiPerdarahan rektumHaemoroid

Tidak

10SISTEM KULITWarnaKelembabanWarnaGangguan pada kulit (panu, kadas, kurap, scabies, gatal)Lesi /lukaPruitusPerubahan pigmentasiPerubahan teksturPerubahan neviSering memarPerubahan rambutPerubahan kukuPenonjolan tulang kalus

ya

11SISTEM HEMOPOETIKPerdarahan /memar abnormalPembengkakan kelenjar limfeAnemiaRiwayat transfusi daraH

Tidak

12SISTEM PERKEMIHANDisuriaFrekwensiMenetesRagu raguDoronganHematuriaPoliuriaOliguriaNokturiaInkotinensiaBatuInfeksi

Tidak

13SISTEM MUSKULOSKELETALMassa tonus otot (1-5)Posturtubuh (scoliosis/lordosis/kifosis)Rentanggerak : Maksimal/ terbatasNyeripersendianTremorPhlebitis KekakuanPembengkakansendiDeformitasSpasmeKelemahanototMasalahcaraberjalanNyeripinggangProteksi

Ya

Nyeri persendian pada kaki kanan14GENITO REPRODUKSI PRIALesiNyeri dan massa testikulerMasalah prostatPenyakit kelaminPerubahan hasrat seksualImpotensiMasalahaktivitasseksual

GENITO REPRODUKSI WANITALesiPerdarahan pasca senggamaNyeri pelvicPenyakit kelaminInfeksiMasalah aktivitas seksualRiwayat menstruasi :

usia awitantanggal periode menstruasi terakhir

Riwayat menopouse

UsiaGejalamasalah-masalah pasca menopause

Tanggal dan hasil tes pap smear paling akhir

Tidak

PENGKAJIAN FUNGSIONALMasalah EmosionalPertanyaan tahap I

Apakah klien mengalami sukar tidur ? TidakApakah klien merasa gelisah ? TidakApakah klien murung atau menangis sendiri ? TidakApakah klien sering was-was atau kuatir ? Iya

(Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban satunya)

Pertanyaan tahap 2 :Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam 1 bulanAda masalah atau banyak pikiranAda masalah atau masalah dengan orang lainMenggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokterCenderung mengurung diri ?

(Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabanYa, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional

POLA KOMUNIKASI

1Pendengarana.Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])b.Pendengaran adekuat (dengan menggunakan ABD)c.Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ributd.Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus (harus dengan suara keras dan jelas)Pendengaran terganggu walaupun menggunakan ABD2Kemampuan memahami informasia.Dapat memahamib.Pada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan bagian atau pesan tertentuc.Kadang-kadang dapat memahamid.Jarang/tidak dapat memahami3Kejelasan bicaraa.Bicara jelasb.Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas, komat-kamit)c.Tidak dapat bicara 4Perubahan pola komunikasiBandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :a.Tidak ada perubahanb.Bertambah baikc.Bertambah buruk

PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL1Inisiatif / keterlibatana.Mudah berinteraksi dengan orang lain/lingkunganb.Mudah merencanakan dan menyusun aktivitasc.Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya sendiri/orang laind.Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas sociale.Beribadah secara teraturf.Melibatkan diri dalam kegiatan rohani g.Lain-lain2Perubahan relasia.Mengalami konflik dengan staf perawatanb.Tidak berbahagia dengan teman sekamarc.Secara terbuka mengekspresikan kemarahan terhadap keluarga / teman-temand.Tidak menjalin kontak dengan keluarga/teman-temane.Mengalami kehilangan anggota keluarga terdekat/teman (. Bln / th)f.Tidak dapat dengan mudah menyesuaikan diri pada perubahan Dario sesuatu yang ruting.Lain-lain

3Peran di masa lalua.Sangat kuat mengidentifikasikan dengan peran-peran & status kehidupan dimasa lalub.Mengekspresikan sedih/marah/perasaan kehilangan peran/statusc.Mempunyai persepsi bahwa : kebiasaan-kebiasaan rutin saat ini sangat berbeda dengan dahulud.Lain-lain

ANALISA DATATabel Analisa Data

NoTanda dan gejalaEtiologiProblem1DS:Pusing dan nyeri di daerah tengkuk leher. P : Nyeri timbul karenatekanan darah yang tinggi disertai pusing yang hebat.

Q : Nyeri seperti diremas-remas

R : Nyeri di daerah tengkuk leher

S : Nyeri sekitar skala 6

T : nyeri timbul sewaktu-waktu.DO:TD = 180/100 mmhgAgen injuri biologisNyeri kronis2DS:Klien mengeluh sulit tidur karena pusing dan nyeri daerah tengkuk. DO:TD = 180/100 mmhgRasa tidak nyaman akibat nyeriGangguan pola tidurPrioritas Masalah

Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologis.Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman.

Rencana TindakanKeperawatan

No Diagnosa Keperawatan Nersing Intervention ClasificationNersing Outcame Clasification

Nyeri kronis berhubungan dengan agen injuri biologisDS: klien mengatakan sering pusing dan nyeri di daerah tengkuk leher.P : Nyeri timbul karenatekanan darah yang tinggi disertai pusing yang hebat.

Q : Nyeri seperti diremas-remas

R : Nyeri di daerah tengkuk leher

S : Nyeri sekitar skala 6

T : nyeri timbul sewaktu-waktu.

DO:TD = 180/100Setelah dilakukan 2 kali kunjungan dan tindakan keperawatan, diharapkan nyeri dapat teratasi. PAIN KONTROLKriteria hasilIRER

Mampu mengontrol nyeri

34

Menyatakan rasa nyaman

34

Ttv dalam rentang normal

35

Keterangan :Nyeri kuatNyeri beratNyeri sedangNyeri ringanTidak ada nyeri

PAIN MANAGEMENTLakukan pengkajian nyeriKontrol lingkungan sekitar yang dapat mempengaruhi nyeriAnjurkan klien untuk tingkatkan istirahatAjarkan terapi non farmakologi ( relaksasi distraksi)

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa tidak nyaman akibat nyeriDS:Klien mengeluh sulit tidur karena pusing dan nyeri daerah tengkukDO:180/100 mmhgSetelah dilakukan 2 kali kunjungan dan tindakan keperawatan, diharapkan tidak ada gangguan terkait pola tidurKriteria hasil: SLEEP : EXTENT AND PATTERN

Kriteria hasilIRER

Pola tidur, kualitas dalam batas normal.

34

Jumlah tidur dalam batas normal.

34

Ttv dalam rentang normal

35

SLEEP ENHANCEMENTJelaskan pentingnya tidur yang adekuatCiptakan lingkungan yang nyamanKolaburasi pemberian obat tidurAjarkan teknik relaksasi distraksi

D.Implementasi KeperawatanHari/tgl/jamNo DXTindakan keperawatanEvaluasi ProsesTtdSelasa 5, Agustus jam 16.301melakukan pengkajian nyerimenganjurkan klien untuk tingkatkan istirahat

klien mengatakan nyeri di daerah tengkuk leherklien mengatakan sulit istirahat karena pusing dan nyeri di daerah tengkuk leher

Kamis , 7 Agustus jam 16.302mengontrol lingkungan sekitar yang dapat mempengaruhi nyerimengajarkan terapi non farmakologi ( relaksasi distraksi)

klien mengatakan nyerinya tidak terlalu dipengaruhi lingkunganklien terlihat menikmati dan mengatakan merasa lebih nyaman.

Rabu 7 Agustus jam 16.303Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Klien terlihat antusias ketika dijelaskan

Jumat 8 Agustus jam 16.30

4Ciptakan lingkungan yang nyamanKolaburasi pemberian obat tidur

Klien mengatakan lingkungan tidak terlalu mempengaruhi tidurnya.

E.Evaluasi KeperawatanNoHari/TglJamNo DxEvaluasiTTd

Selasa 5 agustus 2014, jam 19.001S : Klien mengatakan terkadang masih sering pusing, nyeri sudah berkurang.

O : Tidak ada ekspresi meringis, TD 180/100.

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Kamis 7 agustus 2014, jam 19.002S : Klien mengatakan sudah bisa tidur.

O : Klien terlihat segar.

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi.

Ttd Mahasiswa

(Syah Fardani)