Download - Asuhan Keperawatan
A. Asuhan Keperawatan
Menurut Anas Tamsuri (2004), asuhan keperawatan pada pasien dengan penderita
ablasio retina adalah sebagai berikut :
a. Pengkajian
1. Riwayat
(1) Riwayat penyakit : trauma mata, riwayat inflamasi (koroiditis), riwayat
myopia, retinitis.
(2) Psikososial : kemampuan aktivitas, gangguan membaca, resiko jatuh,
berkendaraan.
2. Pengkajian Umum
(1) Usia
(2) Gejala penyakit sistemik : diabetes mellitus, hipotiroid
(3) Gejala penyakit mata : nyeri mata, penurunan ketajaman penglihatan,
kemeng bagian belakang mata (koroiditis, retinitis).
3. Pengkajian Khusus Mata
(1) Fotopsia (seperti melihat halilintar kecil), terutama pada tempat gelap;
merupakan keluhan dini ablasio retina.
(2) Bayangan titik-titik pada penglihatan hingga terjadi kehilangan penglihatan.
(3) Kehilangan lapang pandang; gambaran kehilangan penglihatan
menunjukkan kerusakan pada area yang berlawanan. Jika kehilangan pada
area inferior, kerusakan (ablasi) terjadi pada area superior.
(4) Sensasi mata tertutup (jika robekan luas).
(5) Pemeriksaan fundus okuli dengan oftalmoskop didapatkan gambaran
tampak retina yang terlepas berwarna pucat dengan pembuluh darah retina
yang berkelok-kelok disertai atau tanpa robekan retina.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan persepsi sensori : Penglihatan yang berhubungan dengan penurunan
ketajaman dan kejelasan penglihatan.
Subjektif :
(1) Melaporkan adanya penglihatan seperti kilatan cahaya.
(2) Melaporkan pandangan kabur.
(3) Melaporkan penurunan lapang pandang.
(4) Menyatakan riwayat trauma.
Objektif :
Pada pemeriksaan ditemukan penurunan lapang pandang.
2. Resiko perluasan cedera yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas,
kurangnya pengetahuan.
Subjektif :
Menyatakan pernah mengalami trauma.
Objektif :
Perilaku tubuh yang tidak kontrol.
3. Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kejadian
operasi.
Subjektif :
Menyatakan takut/ khawatir dengan penyakitnya.
Objektif :
Murung, menyendiri, ekspresi wajah tegang.
4. Resiko cedera berhubungan dengan peningkatan TIO, perdarahan, kehilangan
vitreus, pelepasan buckling, kegagalan pelekatan retina.
Subjektif :
Menyatakan nyeri, rasa tidak nyaman pada mata.
Objektif :
Perilaku tubuh tidak terkontrol.
5. Nyeri yang berhubungan dengan luka pascaoperasi.
Subjektif :
Menyatakan nyeri.
Objektif :
Meringis, wajah tegang.
6. Gangguan perawatan diri berhubungan dengan penurunan penglihatan,
pembatasan aktivitas pascaoperasi.
Subjektif :
Menyatakan penurunan kemampuan penglihatan.
Objektif :
Klien banyak istirahat di tempat tidur.
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiarnya dengan sumber
informasi.
Subjektif :
(1) Menyatakan tidak tahu bagaimana mencegah kambuhnya penyakit.
(2) Menyatakan tidak tahu perawatan setelah dirumah.
c. Intervensi Keperawatan
No.
Dx
NOC (Tujuan) NIC (Rencana Keperawatan)
Rasional
1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam klien
melaporkan
kemampuan yang lebih
baik untuk proses
rangsang penglihatan
dan mengomunikasikan
perubahan visual
Kriteria hasil :
1. Klien
mengidentifikasi
faktor-faktor
yang
memengaruhi
fungsi
penglihatan
2. Klien
mengidentifikasi
dan
menunjukkan
pola-pola
alternative
untuk
meningkatkan
1.Kaji ketajaman
pengelihatan klien
2.Identifikasi
alternatif untuk
optimalisasi
sumber
rangsangan
3.Sesuaikan
lingkungan untuk
optimalisasi
pengelihatan :
orientasikan klien
terhadap ruang
rawat, berikan
pencahayaan
cuku.
4.Anjurkan
penggunaan
alternatif
rangsang
lingkungan yang
dapat diterima.
1.Mengidentifikasi
kemampuan visual klien
2.Memberikan
keakuratan pengelihatan
dan perawatannya
3.Meningkatkan
kemampuan persepsi
sensori
4.Meningkatkan
kemampuan respons
terhadap stimulus
lingkungan
penerimaan
rangsang
penglihatan
3. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam tidak
terjadi kecemasan
Kriteria Hasil :
a. Klien
mengungkapkan
kecemasan hilang atau
minimal
1.Jelaskan
gambaran
kejadian pre dan
pasca operasi,
manfaat operasi,
dan sikap yang
harus dilakukan
klien selama masa
operasi.
2.Jawab
pertanyaan khusus
tentang
pembedahan.
Berikan waktu
untuk
mengekspresikan
perasaan.
1.Meningkatkan
pemahaman tentang
gambaran operasi untuk
menurunkan ansietas
2.Meningkatkan
kepercayaan dan kerja
sama. Berbagi perasaan
membantu menurunkan
ketegangan.
4. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam tidak
terjadi cedera mata
pascaoperasi
kriteria hasil :
a. klien menyebutkan
faktor yang
menyebabkan cidera
b. klien tidak
melakukan aktifitas
yang meningkatkan
1.Diskusikan
tentang rasa sakit,
pembatasan
aktivitas dan
pembalutan mata
2.Tempatkan
klien pada tempat
1. Meningkatkan kerja
sama dan pembatasan
yang diperlukan
Istirahat mutlak
diberikan hanya
beberapa menit hingga
satu atau dua jam
pascaoperasi atau satu
malam jika ada
komplikasi
2.Mencegah/menurunkan
resiko cedera tidur yang lebih
rendah dan
anjurkan untuk
membatasi
pergerakan
mendadak serta
menggerakkan
kepala berlebih
3.Bantu aktivitas
selama fase
istirahat
Ajarkan klien
untuk
menghindari
tindakan yang
dapat
menyebabkan
cedera
resiko komplikasi cedera
3.Tindakan yang dapat
meningkatkan TIO dan
menimbulkan kerusakan
struktur mata
pascaoperasi
(menggerakkan kepala
mendadak, membungkuk
terlalu lama)
7. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
perawatan rumah
berjalan efektif
Kriteria Hasil:
a.Klien mampu
mengidentifikasi
kegiatan perawatan
rumah (lanjutan ) yang
diperlukan
1.Kaji tingkat
pengetahuan klien
tentang perawatan
pascahoispitalisasi
2.terangkan
aktivitas yang
diperbolehkan dan
dihindari
1.sebagai modalitas
dalam pemberian
pendidikan kesehatan
tentang perawatan di
rumah.
2.Aktivitas seperti
menonton televisi jangan
terlalu lama, dan hindari
aktivitas duduk.