Download - Askep Spondilitis TB
1
I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Tahun
Alamat : Desa Sukamara, Pelaihari
Pendidikan : SR/SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 15-12-2014
Diagnosa Medis : Myelopathy Level Lumbal 2 E.C Metastasis
Bone Tumor AR VL II
No. RMK : 1-13-18-xx
Tanggal Pengkajian : 25-12-2014
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sukamara, Pelaihari
Hubungan Dengan Klien : Anak Klien
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeluh lemas, nyeri pada bagian belakang.
2
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sering pegal-pegal pada pinggangnya, klien hanya
mengira pegal biasa karena sering bertani dan mengangkat rumput.
Untuk mengurangi pegal klien hanya mengurut pinggangnya.
Kemudian setelah diurut malam terasa makin sakit sampai
mengakibatkan lemah pada kedua tungkai. Pada saat klien
memeriksakan diri ke Poli RSUD Ulin Banjarmasin klien hanya diberi
obat. Dua bulan kemudian klien dibawa ke rumah sakit Suaka Insan dan
dirawat selama ± 1 minggu, kemudian dirujuk ke RSUD Ulin
Banjarmasin untuk pengobatan lebih lanjut. Klien sebelum dioperasi
mendapatkan terapi OAT, tetapi setelah operasi Lamektomi klien
didioagnosa Myelopathy Level Lumbal 2 E.C Metastasic Bone Tumor
AR VL II kemudian OAT dihentikan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami batuk lama > 3 bulan, tetapi
setelah diperiksa di roentgen dan didiagnosa Spondilitis TB kemudian
klien diberi OAT.
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit TB.
Suami klien merupakan seorang perokok berat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, klien tampak gelisah,
terlihat lingkaran gelap dibawah mata klien dan klien terlihat kurang
bersih. Tanda-tanda vital TD = 120/80 mmHg, N = 120 x/menit, R = 34x/menit dan T = 38,1 oC. GCS E4V4M3 tingkat kesadaran somnolen.
3
2. Kulit
Keadaan umum kulit klien kurang bersih, warna kulit klien sawo
matang, kulit tampak lembab dan berkeringat, adanya luka post op pada
bagian VL 2, turgor kulit kurang baik dan teraba panas pada kulit klien.
3. Kepala dan leher
Distribusi rambut normal, keadaan rambut kurang bersih, kepala
tampak simetris. Pada leher tidak terlihat pelebaran vena jugolaris,
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
tidak terdapat keterbatasan gerak pada leher.
4. Mata dan Penglihatan
Keadaan umum tidak terdapat peradangan dan trauma pada
konjungtiva, tidak ada ikterik, tidak ada eksoptalmus. Terlihat lingkaran
gelap dibawah mata, daya akomodasi mata normal, tidak ada
penggunaan alat bantu penglihatan dan visus normal.
5. Hidung dan Penciuman
Keadaan umum hidung cukup bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas,
tidak terdapat peradangan, tidak terlihat darah keluar.
6. Telinga dan Pendengaran
Keadaan umum telinga cukup bersih, tidak ada gangguan saat
mendengar dan tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan gigi
Keadaan umum mulut kurang bersih, bentuk bibir normal, tidak ada
gangguan menelan tidak terdapat peradangan pada mulut dan gigi klien
sudah tidak lengkap
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi:
Pengembangan dada normal, tidak terdapat benjolan, tidak
terlihat penggunaan otot bantu nafas dan dada tampak simetris.
Tidak terlihat gibus pada bagian belakang klien
Terlihat luka post operasi lamektomi sepanjang 10 cm yang
tertutup kasa steril
4
Palpasi: dada teraba simetris, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi: paru (resonan)
Auskultasi: suara nafas vesikuler, bunyi jantung s1 s2 tunggal.
Sirkulasi: perpusi darah keperifer tidak normal CRT<2detik, bibir
terlihat kering, kulit terlihat agak pucat, klien mengeluh pusin..
9. Abdomen
Inspeksi: tidak terlihat benjolan, warna kulit putih terlihat agak
pucat, tidak ada asites.
Palpasi: tidak teraba adanya masa pada abdomen, tidak ada asites,
tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi: bunyi timpani
Auskultasi: peristaltik usus 4x/menit
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien mengatakan masih mengalami menstruasi, klien terpasang kateter
tetapi klien tidak mengeluh nyeri pada genetalia, tidak terlihat adanya
tanda infeksi katater seperti peradangan, kemerahan, pus pada tempat
pemasangan kateter.
11. Esktremitas atas dan bawah
Rentang gerak klien tidak normal, keterbatasan gerak dan insersi infus
RL dan NACL pada tangan kanan dan kiri masing-masing 20 tetes
permenit. skala kekuatan otot 4444 44443111 3333 kaki kanan klien lemah dan
tidak bisa digerakkan sendiri, kaki kiri klien bisa digerakkan, bisa
melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan yang diberikan
pemeriksa. Klien megatakan setelah operasi kedua tangannya terasa
lemah tetapi bisa digerakkan, bisa melawan gravitasi dan bisa melawan
sedikit tahanan.
5
Keterangan skala kekuatan otot:
5: Normal
4: Bisa menggerakkan, bisa melawan grvitasi dan bisa sedikit melawan
tahanan
3: Bisa digerakkan, bisa melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan
tahanan
2: Bisa digerakan tetapi tidak bisa melawan gravitasi dan tahanan
1: Terlihat sedikit kontraki tetapi tidak bisa digerakkan
0: Lumpuh
Kemampuan mobilisasi klien dibantu penuh skala aktivitas 4.
Keterangan skala aktivitas:
0: Mandiri
1: membutuhkan penggunaan alat bantu
2: membutuhkan bantuan minimal
3: membutuhkan pengawasan atau beberapa bantuan
4: membutuhkan bantuan total
E. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spritual
1. Aktivitas dan istirahat
Di rumah: klien mengatakan biasanya bisa melakukan aktivitas
dirumah, klien mengatakan pekerjaannya sebagai pertani. Klien
mengatakan istirahat tidur dirumah 6-8 jam perhari.
Di RS: klien hanya berbairing ditempat tidur, aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat. Klien mengatakan setelah dioperasi klien
gelisah, tidak bisa tidur karena nyeri. Klien mengatakan setelah
operasi hanya tidur 4 jam saja.
6
2. Personal hygiene
Di rumah: klien mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, kadang-
kadang 3 kali sehari dan gosok gigi 2 kali sehari.
Di RS: Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri
secara mandiri. Rambut klien tampak kurang bersih berbau dan
lembab, kulit klien tampak lembab dan berkeringat, kuku klien
tampak kotor, mulut dan gigi klien tampak kurang bersih. Klien
mengatakan dirumah sakit tidak pernah mandi, klien hanya diseka
oleh anak klien.
3. Nutrisi
Di rumah: klien biasanya makan 3 kali sehari diselingi makan kue,
klien tidak memiliki pantangan dan klien tidak ada alergi makanan.
Di RS: klien hanya makan yang diberi rumah sakit, diit yang
diberikan bubur biasa.
4. Eliminasi
Di rumah: kebiasaan BAB > 1 kali sehari, BAK > 3 kali sehari,
tidak ada gangguan eliminasi.
Di RS: klien mengatakan belum BAB setelah operasi, klien
terpasang pampres. Klien terpasang kateter, saat pengkajian
didapatkan urine klien sebanyak 100cc berwarna kuning kecoklatan.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan
keluarga, orang terdekat baik, keadaan psikologis klien kurang baik,
klien tampak gelisah, sering bertanya dan mengatakan khawatir akan
penyakitnya, klien menerima dan berharap penyakitnya segera sembuh
dan klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit serta
pengobatannya.
7
7. Spritual
Klien mengatakan aktivitas spritual dirumah sakit hanya berdoa agar
penyakitnya cepat disembuhkan.
F. Data Fokus
Data Subjektif:
1. Klien mengatakan nyeri
P = nyeri karena luka post op
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = nyerinya pada luka post operasi di bawah punggung
S = skala nyeri 3 (berat)
T = nyeri hilang dan timbul
2. Klien mengatakan merasa lemah, lemes dan tidak bisa melakukan
aktivitas.
3. Klien mengatakan tidak bisa tidur dan gelisah
4. Klien mengatakan tidur hanya 4 jam saja
5. Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya
6. Klien mengatakan badannya terasa panas
7. Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri
Data Objektif
1. Look
a. Klien tampak merintih dan menangis
b. Klien tampak berbaring di tempat tidur
c. Terlihat garis gelap dibawah mata
d. Klien tampak gelisah
e. Terlihat insersi infus
f. Klien terpasang kateter
g. Rambut klien tampak kurang bersih berbau dan lembab,
h. Kulit klien tampak lembab dan berkeringat,
i. Kuku klien tampak kotor,
8
j. Mulut dan gigi klien tampak kurang bersih
2. Feel
a. Akral teraba panas
3. Move
a. Skala otot 4444 44443111 3333b. Skala aktivitas 4 (dibantu penuh)
Data tambahan:
a. TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 120 x/menit
R: 34 x/menit
T: 38,1 oC
b. Skala ansietas 2 (cemas sedang)
9
G. Pemeriksaan Penunjang
a. Lampiran Operasi
No. SEP 1701R0011 2140004 8xx
LAPORAN OPERASI NAMA : Ny. R
RUANGAN: Orthopedi
UMUR : 50 Tahun
NO :1 13 18 xx
NAMA AHLI BEDAH
dr. Zairin Noor Helmi, Sp.
Bedah., MM. FICS
NAMA ASISTEN
dr. Eric Yudi, Yudi,Juhdi
NAMA PERAWAT
Kiki
NAMA AHLI ANASTESI
Rony, Sp. An + Wahyudi
JENIS ANASTESI
GA ASA II
DIAGNOSA PRE OPERATIF MYELOPATY LEVEL LUMBAL II E.C METASTASIS
BONE TUMOR A.R VERTEBRA LUMBAL II
RINGAN YANG DIEKSISI/INSISI Dikirim Untuk Pem. PA
NAMA/MACAM OPERASI DEKOMPRESI + STABILISASI POSTERIOR + BIOPSI
Tanggal Operasi
24-12-14
Jam Operasi Mulai
10.20 WITA
Jam Operasi Selesai
13.00 WITA
Lama Operasi
Berlangsung
2 Jam 40 Menit
Pasien dalam keadaan umum, posisi Prone Atantseptik
Insisi Posterior ditemukan massa tumor pada spinal L2
Ditemukan distruksi dan massa tumor pada Corpus L2
Dilakukan stabilisasi posterior Dilakukan Lamektomi
Keterangan: hasil biopsi 1 bulan baru keluar
Ya/Tidak
10
b. Pemeriksaan radiologi: roentgen
Senin 15 Desember 2014
11
b. CT Scan
Jumat 12 Desember 2014
12
c. Pemeriksaan DarahPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
HematologiHemoglobin 12,1 12,00-16,00 g/dl ColorimetricLekosit 21,3* 4,0-10,5 ribu/ul ImpedanceEritrosit 4,08 3,90-5,50 Juta/ul ImpedanceHematokrit 36,1* 37,00-47,00 vol% Analiyzer CalculatesTrombosit 175 150-450 ribu/ul ImpedanceRDW-CV 14,6 11,5-14,7 % Analyzer CalculatesMCV MCH MCHCMCV 88,6 80,0-97,0 fl Analyzer CalculatesMCH 29,6 27,0-32,0 pg Analyzer CalculatesMCHC 33,5 32,0-38,0 % Analyzer CalculatesHitung JenisGran % 83,4* 50,0-70,0 % ImpedanceLimfosit % 9,5* 25,0-40,0 % ImpedanceMid % 7,1 4,0-11,0 % ImpedanceGran # 17,80* 2,50-7,00 ribu/ul ImpedanceLimfosit # 2,0 1,25-4,0 ribu/ul ImpedanceMid # 1,5 ribu/ul Impedance
Tanggal 25-12-2014 (10:16-26)
13
H. Terapi Farmakologis
No. Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi1 Infus RL 20tpm Mengembalikan
keseimbangan elektrolitpada keadaan dehidrasi dansyok hipovolemik
Hipernatremia, kelainanginjal, kerusakan sel hati,asidosis laktat
2 Injeksi IVCeftriaxone
2 x 2 gram Infeksi-infeksi yangdisebabkan oleh patogenyang sensitif terhadapCeftriaxone, seperti:infeksi saluran nafas,infeksi THT, infeksisaluran kemih, sepsis,meningitis, infeksi tulang,sendi dan jaringan lunak,infeksi intra abdominal,infeksi genital (termasukgonore), profilaksisperioperatif, dan infeksipada pasien dengangangguan pertahanantubuh.
Hipersensitif terhadapcephalosporin danpenicillin (sebagaireaksi alergi silang).
3 Injeksi IVMecobalamin
2 x 1 (500μg)
Neurofati perifer dananemia megaloblastik yangdisebabkan oleh defisiensiB12
Pasien yang hipersensitifdengan mecobalamin
4 Injeksi IVGentamicin
2 x 80 mg Untuk pengobatan infeksikulit primer maupunsekunder seperti impetigokontagiosa, ektima,furunkulosis, pioderma,psoriasis, dan macam-macam dermatitis lainnya
Gentamicin tidak bolehdiberikan pada penderitayang alergi terhadapgentamisin
5 Injeksi IVLansoprazole
2 x 1 gram Ulkus duadenum, benignaulkus gaster, refluksesofagitis
Lansoprazole jangandiberikan kepada pasienyang hipersensitif ataualergi terhadaplansoprazole
6 Injeksi IVKetorolac
2 x 30 mg Untuk penatalaksanaannyeri akut yang berat jangkapendek (< 5 hari).
Hipersensitif terhadapketorolac tromethaminedan pernahmenunjukkan reaksialergi terhadap aspirin
14
atau obat AINSlainnya. Pasien dengan atau
yang mempunyairiwayat ulkus peptikumakut, perdarahansaluran cerna atauperforasi. Penderita gangguan
ginjal berat atauberisiko menderitagagal ginjal. Pasien yang diduga
menderita perdarahanserebrovaskular,diatesis hemoragik. Pasien yang sedang
mengalami prosespersalinan. Ibu menyusui.Mendapatkan obat
AINS lainnya danprobenecid. Tidak boleh diberikan
secara intratekal atauepidural.
7 Injeksi BolusTramadol
2 x 50 mg Efektif untuk pengobatannyeri akut dan kronik yangberat, nyeri pascapembedahan.
Penderita yanghipersensitif terhadapTramadoatauintoksikasiakut dengan alkohol,hipnotika, analgetik atauobat-obat yangmempengaruhi SSPlainnya.
15
II. Analisis Data
No Data Problem Etiologi1 DS: Klien mengatakan
nyeriP = nyeri karena lukapost opQ = nyeri sepertiditusuk-tusukR = nyerinya dari lukapost operasiS = skala nyeri 3 (berat)T = nyeri hilang dantimbul
DO Klien tampak merintih
dan menangis Gelisah Klien tampak berhati-
hati dalam melakukanpergerakan TTV
TD = 120/80 mmHgN = 120 x/menitR = 34 x/menitT = 38,1 oC
Nyeri Kronis Agen cedera fisik
2 DS: Klien mengatakan
badannya panas
DO: Akral teraba panas Lekosit 21,3 ribu/ul Terlihat luka post
operasi sepanjang 10cm yang tertutup kasa.
TTVTD = 120/80 mmHgN = 120 x/menitR = 34 x/menitT = 38,1 oC
Hipertermi Proses infeksi
16
3 DS Klien mengatakan lemas
dan lemah
DO Klien tampak berbaring
di tempat tidur Klien tampak kesulitan
membolak-balik posisi Skala Aktivitas 4
(dibantu penuh)
Skala otot 4444 44443111 3333
Hambatan Mobilitas Fisik Ketidaknyamanan
4 DS: Klien mengatakan
tidak bisa melakukanperawatan diri secaramandiri
DO: Rambut klien tampak
kurang bersih berbaudan lembab,
Kulit klien tampaklembab dan berkeringat,
Kuku klien tampakkotor,
Mulut dan gigi klientampak kurang bersih
Defisit perawatandiri:Hygiene/mandi
Kelemahan
5 DS: Klien mengatakan
cemas akanpenyakitnya
DO: Klien tampak tegang
dan gelisah Skala ansietas 2
(Sedang) TTV TD = 120/80 mmHg N = 120 x/menit R = 34 x/menit
Ansietas Perubahan StatusKesehatan
17
6 DS: Klien mengatakan
tidak bisa tidur, Klien mengatakan
hanya tidur 4 jam saja
DO: Terlihat lingkaran
gelap dibawah mata Gelisah TD = 120/80 mmHg N = 120 x/menit R = 34 x/menit
Gangguan pola tidur Ketidaknyamanan
Prioritas masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan
18
III. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Intervensi Rasional1 Nyeri akut b.d
agen cidera fisik
Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 30 menitnyeri klienberkurang/hilang
Kriteria Hasil klien
melaporkannyeri berkurang TTV dalam
batas normal
1. Kaji skala nyeri klien
2. Observasi tanda-tanda vital klien
3. Pertahankanimobilisasi klien padadaerah yang sakit
4. Ajarkan teknikrelaksasi
5. Ajarkan teknikdistraksi
6. Anjurkan klien dalamposisi senyamanmungkin
7. Kolaborasi pemberiananalgetik
1. Mengetahui danmempermudah untuk
2. Memantau keadaanumum klien
3. mengurangi nyeri
4. Membuat klien rileks
5. Mengalihkanperhatian klienterhadap nyeri
6. Posisi yang rileks dannyaman dapatmengurari rasa nyeri
7. Analgetik dapatmengurangi rasa nyeri
2 Hipertermi b.dproses infeksi
Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 20 menitsuhu tubuh kliendalam batasnormal
Kriteria HasilSuhu klien dalambatas normal35,5-37,5
1. Observasi suhu tubuhklien
2. Berikan kompreshangat
3. Monitor warna kulitklien
4. Anjurkan banyakminum 2 liter / hari
5. Anjurkan klienmenggunakanpakaian yang tipisdan menyerapkeringat
6. Kolaborasi pemberiancairan melalui IV line
7. Kolaborasi pemberianantibiotik
1. Memantau peningkatansuhu tubuh klien
2. Kompres air hangatdapat menurunkansuhu tubuh melaluipenguapan diseluruhtubuh
3. Kulit pucat indikasisyok
4. Mengganti cairan yanghilang lewatpenguapan
5. Pada hipertemi terjadibanyak pengeluarankeringat
6. Mengganti cairan yanghilang
7. Mencegah infeksi
19
3 Hambatanmobilitas fisik b.dketidaknyamanan
Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 30 menitklien mampumelakukanaktivitas minimal
Kriteria Hasil- terlihat klienmampu melakukanaktivitas-skala kekuatanotot maksimal
1. Kaji skala aktivitasklien
2. Kaji skala kekuatanotot klien
3. Dorong klienmelakukan latihanotot pada ekstremitasyang tidak sakit
4. Jelaskan kepada klienkeluarga pentingnyamobilisasi
5. Anjurkan untukmengubah posisisetiap 2 jam
6. Kolaborasi denganahli fisioterapi
7. Kolaborasi pemberiananalgetik
1. Mnegetahui aktivitasyang bisa dilakukanklien
2. Mengetahu kekuatanotot klien
3. Mencegah pengecilanmassa otot
4. Membantu klienkooperatif terhadaptindakan
5. Mencegah terjadinyaluka dekubitus
6. Mengidentifikasipemberian terapi yangtepat
7. Analgetik dapatmenurunkan nyeriklien
4 Defisit perawatandiri: mandi/hygiene b.dkelemahan
Tujuan: setelahdilakukan tindakankeperawatanselama 15 menitdiharapkan kliendan keluargamampu merawatdiri sendiri
Kriteria hasil:Klienmengungkapkansecara verbalkepuasan tentangkebersihantubuhnya,Keluarga bisamelakukanperawatan diri
1. Kaji membranmukosa oral dankebersihan tubuhsetiap hari
2. Jelaskan kepadaklien dan keluargapentingnyaperawatan diri
3. Anjurkan keluargamemandikan kliensetiap hari
4. Bimbing keluargaklien memandikan/menyeka klien
5. Anjurkan keluargauntuk menggantipakaian yang kotordengan yang bersih
6. Berikan pujiankepada klien tentangkebersihannya
1. Memantau kebersihanklien
2. Agar klien dankeluarga termotivasidalam perawatan diri
3. Agar badan menjadisegar danmeningkatkankesehatan
4. Agar keterampilandapat diterapkan
5. Untuk melindungiklien dari kuman danmeningkatkan rasanyaman
6. Agar klien merasatersanjung dan lebihkooperatif dalamkebersihan
20
5 Ansietas b.dperubahan statuskesehatan
Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 20 menitcemas klienberkurang/hilang
Kriteria HasilTTV dalam batasnorma, klienmelaporkan sudahtidak cemas
1. Kaji skala ansietasklien
2. Observasi tekanandarah, nadi danrespirasi
3. Jelaskan kepada kliententang penyakitnya,pengobatan,perawatannya.
4. Ajarkan tehnik napasdalam
5. Anjurkan klienmenggunakan teknikdistraksi
6. Beri dukungan yangpositif pada klien
7. yakinkan kembalidengan menyentuhdan saling menberiempati
1. Mengetahui tingkatkecemasan klien
2. Tekanan darah, nadidan respirasimerupakan salah satuindikator cemas
3. Membantu kliendalam memahamitentang penyakit yangdialaminya
4. Meningkatkanrileksasi klein
5. Mengalihkanperhatian terhadapcemas
6. Dukungan yangpositif dapatmenigkatkan percayadiri klien
7. Meniingkatkan rasapercaya klien
6 Gangguan polatidur b.dketidaknyamanan
Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 20 menitklien mampu tidurnormal
Kriteria Hasil-TTV dalam batasnormal
1. Observasi tekanandarah, nadi danrespirasi
2. Jelaskan pentingnyatidur yang adekuat
3. Anjurkan untukmembatasi tidur siang
4. Ajarkan teknik napasdalam
5. Kolaborasi obat tidurbila perlu
6. Kolaborasi pemberiananalgetik
1. Pada gangguan polatidur terjadipeningkatan tekanandarah, nadi danrespirasi
2. Mengajarkan klienpentingnya istirahattidur
3. Agar klien bisamemulai tidur saatmalam hari
4. Meningkatkankenyamanan klien
5. Obat tidur dapatmeningkatkan tidurklien
6. Menurunkan nyeriklien
21
IV. ImplementasiHari/tanggal No.
DXJam Implementasi Evaluasi Hasil
Kamis,25-12-14
(Dinas Pagi) 112.0012.00
12.07
12.0912.10
12.12
1. Mengkaji skala nyeri klien2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi
pada daerah yang sakit4. Mengajarkan teknik napas dalam5. Menganjurkan memakai teknik
distraksi seperti mendengarkanmusik
6. Menganjurkan klien mengaturposisi senyaman mungkin (posisisupinasi)
S: Klien mengatakan masihnyeri, skala 2 sedang (0-4)
O: Klien tampak meringisTTVTD = 130/80mmHgN = 81x/menitR = 28x/menitT = 38,6
A: Masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan
212.00
12.0512.11
12.08
12.02
1. Mengobservasi suhu tubuh klien2. Memberikaan kompres hangat3. Menganjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yangmenyerap keringat
4. Memonitor warna kulit (warnakulit klien pucat dan berkeringat)
5. Kolaborasi pemberian cairanmelalui IV line (klien terpasanginfus RL 20tpm)
S: Klien mengatakan masihmerasa panas
O: Akral teraba hangat Klien terpasang infus RL
ditangan kanan dan NaClditangan kiri masing-masing20tpm
Masih terlihat pucat danberkeringat pada kulit klien)
T = 38,6oCA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
312.00
12.0712.06
12.01
1. Mengkaji skala aktivitas klien(skala aktivitas klien 4)
2. Mengkaji kekuatan otot klien3. Mendorong klien melakukan
aktivitas minimal padaekstremitas yang tidak sakit
4. Menjelaskan kepada keluargapentingnya mobilisasi
S: Klien mengatakan lemah padakaki kanan klien
O: Skala aktivitas 4 (dibantu
total) Skala kekuatan otot4444 44443111 3333A: Maslah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
22
408.50
08.51
08.52
08.54
08.56
09.05
1. Mengkaji membran mukosa oraldan kebersihan tubuh setiap hari
2. Menjelaskan kepada klien dankeluarga pentingnya perawatandiri
3. Menganjurkan keluargamemandikan klien setiap hari
4. Membimbing keluarga klienmemandikan/ menyeka klien
5. Menganjurkan keluarga untukmengganti pakaian yang kotordengan yang bersih
6. Memberikan pujian kepada kliententang kebersihannya
S:- klien mengatakan puas setelah
dilakukan perawatan diri.- Keluarga mengatakan belum
bisa melakukan perawatankepada klien sendiri
O: klien terlihat bersih dan segarKlien masih merasa segar
A: Masalah belum teratasiteratasi
P: intervensi dilanjutkan
512.0212.00
12.09
12.0912.12
12.12
1. Mengkaji skala ansietas klien2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Menjelaskan kepada klien tentang
penyakit, pengobatan danperawatannya)
4. Mengajarkan tehnik napas dalam5. Memberi dukungan yang positif
pada klien6. Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberiempatik
S: Klien mengatakan masihmerasa cemas, skala 2(sedang)
O: Klien tampak tegang dan
cemas TD = 130/80mmHg N = 81x/menit R = 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
612.00
12.0712.07
12.09
1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
2. Menjelaskan pentingnya tidur3. Menganjurkan untuk membatasi
tidur siang4. Mengajarkan tehnik napas dalam
S: Klien mengatakan sudah bistidur sedikit
O: Klien tampak mengantuk, terlihat lingakaran hitam
dibawah kelopak mata TD = 130/80mmHg N = 81x/menit R = 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
Kamis,25-12-14(DinasSiang)
114.0518.00
14.02
14.05
14.05
1. Mengkaji skala nyeri klien2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi
pada bagian yang nyeri4. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam5. Menganjurkan menggunakan
S: Klien mengatakan masihnyeri, skala sedang/2 (0-4)
O: Klien tampak meringis TTV
TD: 130/80mmHgN: 86x/menitR: 28x/menit
23
14.06tehnik distraksi
6. Menganjurkan klien dalam posisisenyaman mungkin (posisisupinasi)
T:37,9A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
218.0014.00
15.0014.00
15.00
15.00
1. Mengobservasi suhu tubuh klien2. Memberikan kompres hangat3. Memonitor warna kulit (terlihat
pucat dan berkeringat)4. Kolaborasi pemberian cairan
melalui IV lineKlien terpasang infus RL 20tpm
5. Kolaborasi pemberian antibiotikInjeksi IV ceftriaxone 1 gramInjeksi IV Gentamicin 40mg/ml
S: klien mengatakan rasapanasnya sudah berkurang
O: - akral hangat Warna kulit klien agak
kemerahan dan masihsedikit berkeringat
TTVTD: 130/80mmHgN: 86x/menitR: 28x/menitT:37,9
A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
315.0615.07
15.08
1. Mengkaji skala aktivitas klien2. Mengkaji kekuatan otot klien
Skala kekeuatan otot klien3. Mendorong klien melakukan
aktivitas minimal padaekstremitas yang tidak sakit
S: Klien mengatakan lemah padakaki kanan klien
O: Skala aktivitas 4 (dibantutotal)
Skala kekuatan otot4444 44443111 3333A: Maslah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
414.00
14.02
14.04
14.06
1. Mengkaji membran mukosa oraldan kebersihan tubuh setiap hari(kebersihan mulut klien baik,klien terlihat segar)
2. Menjelaskan kepada klien dankeluarga pentingnya perawatandiri
3. Menganjurkan keluargamemandikan klien setiap hari
4. Menganjurkan keluarga untukmengganti pakaian yang kotordengan yang bersih
S: keluarga mengatakan masihbelum bisa melakukan perawatansendiri
O: klien mengatakan masihmerasa bersih
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
515.0018.00
14.0514.0614.11
1. Mengkaji tingkat ansietas klien2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Mengajarkan teknik napas dalam4. Menganjurkan tehnik distraksi5. Memberi dukungan yang positif
S: Klien mengatakan cemaskarena nyeri, skala 1 (ringan)
O: klien tampak cemas TTV TD: 130/80mmHg
24
14.12pada klien
6. Meyakinkan kembali keluargadengan menyentuh dan salingmengahargai
N: 86x/menit R: 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
618.00
15.0015.04
14.05
1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
2. Menjelaskan pentingnya tidur3. Menganjurkan untuk membatasi
tidur siang4. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam
S: Klien mengatakan tidak bisatidur hari ini
O: Klien tampak lemas dan
mengantuk TD: 130/80mmHg N: 86x/menit R: 28x/menit T:37,9oCA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
Jumat,26-12-14
(DinasMalam)
121.0021.00
21.02
21.05
21.05
21.06
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi
pada bagian yang sakit4. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam5. Menganjurkan menggunakan
tehnik distraksi6. Menganjurkan klien mengatur
posisi senyaman mungkin (posisisupinasi)
S: klien mengatakan masih nyeri,skala nyeri 2 (sedang)O: Klien tampak meringis
kesakitan TTV
TD: 120/80mmHgN:80x/menitR:28x/menitT:37,3oC
A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
221.0021.1021.00
21.0023.00
1. Mengobservasi suhu tubuh klienn2. Memberikan kompres hangat3. Menganjurkan klien
menggunakan pakaian yangmenyerap keringat
4. Memonitor warna kulit klien5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Injeksi IV ceftriaxone 1 gramInjeksi IV Gentamicin 40mg/ml
S: klien mengatakan badannyamasih terasa panas
O: Teraba sedikit hangat pada
tubuh Warna kulit klien terlihat putih
dan sedikit pucat T:37,3A: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan
321.0721.0821.00
21.00
1. Mengakaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot klien3. Anjurkan klien ubah posisi per 2
jam
S: klien mengatakan tidak beranimenggerakan anggota tubuhnyasetelah operasiO: skala aktivitas 2 (dibantu
minimal)
25
Skala otot5555 55553222 3333A: masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan
407.00
07.04
07.06
1. Mengkaji membran mukosa oraldan kebersihan tubuh setiap hari
2. Menganjurkan keluargamemandikan klien setiap hari
3. Memberikan pujian kepada kliententang kebersihannya
S: kliean mengatakan badanterasa kotor, keluarga mengatakamasih belum bisa melakukanperawatan sendiri
O: klien terlihat masih kurangbersihA: masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan
521.0521.00
21.05
21.05
21.07
21.07
1. Mengkaji tingkat ansietas klien2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Menganjurkan memakai teknik
napas dalam4. Menganjurkan tehnik distraksi
dengan memikirkan hal-hal yangmenyenangkan
5. Memberi dukungan yang positifpada klien
6. Meyakinkan kembali denganmenyentuh dan saling memberiempati
S: klien mengatakan cemas skala1 (ringan)
O: Klien terlihat tenang TD: 120/80 N:80 R:28A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan
621.00
21.00
21.05
21.05
1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
2. Menganjurkan untuk membatasitidur siang
3. Menciptakan lingkunagn yangnyaman
4. Mengajarkan tehnik napas dalam
S: klien mengatakan masih belumbisa tidur nyenyak
O: Masih terlihat lingkaran hitam
dibawah kelopak mata TD: 120/80mmHg N:80x/menit R:28x/menitA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
26
V. Catatan perkembangan hari ke 2Hari/tanggal No.
DXJam Implementasi Evaluasi Hasil
Jumat26-12-14
(Dinas Pagi) 111.0012.00
10.50
11.10
11.10
11.00
1. Mengakaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi
pada bagian yang sakit4. Menganjurkan tehnik napas
dalam5. Menganjurkan menggunakan
tehnik distraksi6. Menganjurkan klien dalam
posisi senyaman mungkin(supinasi)
S: klien mengatakan masih nyeri,skala nyeri 2 (sedang)
O: Klien tampak meringis
kesakitan TTV
TD = 110/6O mmHgN = 80 x/menitR = 24x/menitT = 36,3oC
A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi
311.0211.0411.05
11.04
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk
melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit
4. Menganjurkan klien ubah posisiper 2 jam
S: klien mengatakan tidak beranimenggerakan anggota tubuhnyasetelah operasiO: Skala aktivitas 2
(membutuhkan bantuanminimal),
Skala kekuatan otot5555 55553222 4444A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
409.10
09.03
09.04
09.06
09.07
1. Mengkaji membran mukosa oraldan kebersihan tubuh setiap hari
2. Menganjurkan keluargamemandikan klien setiap hari
3. Membimbing keluarga klienmemandikan/ menyeka klien
4. Menganjurkan keluarga untukmengganti pakaian yang kotordengan yang bersih
5. Memberikan pujian kepada kliententang kebersihannya
S: keluarga mengatakan sudahbisa melakukan perawatansendiri, klien mengatakan merasasegar setelah dilakukanperawatan diri
O: klien terlihat bersih, keluargamengatakan sudah bisamelakukan perawatan sendiri
A: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan
27
511.1112.00
11.10
11.1011.12
1. Mengakaji tingkat ansietas2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Menganjurkan memakai tehnik
napas dalam4. Menganjurkan tehnik distraksi5. Memberikan dukungan yang
positif pada pasien
S: klien mengatakan masih cemasskala 1 (ringan)O:
TTVTD = 110/6O mmHgN = 80 x/menitR = 24x/menitT = 36,3oC
A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi
612.00
12.03
11.10
1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
2. Menganjurkan membatasi tidursiang
3. Mengajarkan tehnik napas dalam
S: klien mengatakan belum bisatidurO: Masih terlihat lingkaran hitam
dibawah kelopak mata TTV
TD = 110/6O mmHgN = 80 x/menitR = 24x/menitT = 36,3oC
A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
Jumat26-12-14(DinasSiang)
115.0018.00
15.01
15.02
15.02
15.03
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda
vital klien3. Mempertahankan imobilisasi
pada bagian yang sakit4. Menganjurkan teknik nafas
dalam5. Menganjurkan teknik distraksi
dengan cara memikirkan hal-hal yang positif
6. Menganjurkan klien dalamposisi senyaman mungkin(supinasi)
.
S: Klien mengatakan nyerisedikit berkurang (skala2/sedang)O: Klien tampak meringis
kesakitan TTV
TD: 120/70mmHgN: 120x/menitR: 24x/menitT: 37,5 oC
A: Masalah belum teratasiP: Lanjurkan intervensi
315.0515.0615.03
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk
melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit
S: Klien mengatakan tidak beranimenggerakan anggota badanO: Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan orang lain)
Skala otot 5555 55553222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
28
518.0015.00
18.03
18.0318.04
18.04
1. Mengkaji tingkat ansietas2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Menganjurkan teknik nafas
dalam4. Menganjurkan teknik distraksi5. Memberikan dukungan yang
positif pada klien6. Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberiempati
S: Klien mengatakan cemaskarena nyeriO: Klien tampak gelisah TD: 120/70mmHg N: 120x/menit R:24x/menit T: 37,5oCA: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan
618.00
18.02
18.03
18.00
1. Menganjurkan untuk membatasitidur siang
2. Menciptakan lingkungan yangnyaman
3. Menganjurkan teknik nafasdalam
4. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
S: Klien mengatakan masihbelum bisa tidur nyenyakO: Klien tampak gelisah Terlihat lingkaran hitam
dibawah kelopak mata TD: 120/70 N: 120x/menit R: 24x/menit T: 37,5A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan
Sabtu27-12-14(DinasMalam)
121.0021.0021.02
21.03
21.03
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital3. Mempertahankan imobilisasi
pada bagian yang sakit4. Menganjurkan menggunakan
teknik distraksi (memikirkanhal-hal yang positif)
5. Menganjurkan teknik nafasdalam
S: Klien mengatakan sangat nyeriSkala nyeri berat/3 (0-4)O: Klien tampak meringis sampai
mengeluarkan air mata TTV
TD: 140/90 mmHgN: 88x/menitR: 24x/menitT: 37,3 oC
A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
321.0121.0407.05
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk
melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit
S: Klien mengatakan tidakmampu melakukan aktifitaskarena nyeri
O: Klien tampak lemah kien tidak bisa bergerak Skala aktivitas 2
Skala otot 5555 55553222 4444
29
A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
521.05
21.00
21.03
21.03
21.04
21.04
1. Mengkaji tingkat ansietas klien2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Menganjurkan teknik nafas
dalam4. Menganjurkan menggunakan
teknik distraksi5. Memberikan dukungan yang
positif pada klien6. Meyakinkan kembali dengan
menyentuh dan saling memberiempati
S: Klien mengatakan cemasskala 1O: Klien masih tampak gelisah TD: 140/90 mmHg N: 88x/menit R: 24x/menitA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
621.00
21.04
21.00
1. Menganjurkan untuk membatasitidur siang
2. Menciptakan lingkungan yangnyaman
3. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
S: Klien mengatakan tidak bisatidur sama sekaliO: Konjungtiva enemis Mata klien tampak berkantung TD: 14/90 mmHg N: 88x/menit R: 24x/menitA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
30
VI. Catatan Perkembangan Hari Ke 3Hari/tanggal No.
DXJam Implementasi Evaluasi Hasil
Sabtu27-12-14
(Dinas Pagi) 111.0012.00
11.02
11.05
11.06
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit4. Meganjurkan menggunakan
teknik nafas dalam5. Menganjurkan klien dalam posisi
senyaman mungkin (supinasi)
S: Klien mengatakan masih nyeriditulang belakang, skala nyerisedang/2 (0-4), nyeri terus-menerusO: Klien tampak meringis TTV
TD: 110/60mmHgN: 112x/menitR: 28x/menitT: 37,3oC
A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
311.0611.0711.08
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien latihan gerak
pada tungkai yag sakit
S: Klien mengatakan nyeri saatberaktivitasO: Klien tampak lemah Skala aktivitas 2 Skala kekuatan otot5555 55553222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
512.0212.00
11.05
12.04
12.05
1. Mengkaji tingkat ansietas2. Mengobservasi tekanan darah,
nadi dan respirasi3. Menganjurkan relaksasi nafas
dalam4. Memberikan dukunga yang
positif untuk klien5. Meyakinkan kembali dan saling
memberi empati
S: Klien sudah tidak cemas lagiO:
TD: 110/60mmHgN: 112x/menitR: 28x/menit
A: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan
31
612.00
11.08
11.09
1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
2. Meganjurkan klien untuk tidaktidur siang
3. Menganjurkan nafas dalam
S: Klien mengatakan tiduryamasih belum nyenyakO: Klien tampak lemas,
mengantuk, terlihat lingkaranhitam dibawah kelopak mata
TD: 110/60mmHg N: 112x/menit R: 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan inervensi
Sabtu27-12-14(DinasSiang)
115.0018.0015.03
15.05
15.05
15.00
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit4. Meganjurkan menggunakan
teknik nafas dalam5. Menganjurkan klien dalam posisi
senyaman mungkin6. Kolaborasi analetig
Injeksi Ketorolac 30mgBolus Tremadole 50mg
S: Klien mengatakan masihmerasa nyeriSkala nyeri sedang (skala 2)O: Klien tmapak meringis TTV
TD: 90/60mmHgN: 98x/menitR: 22x/menitT: 36,3oC
A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi
315.0715.0815.10
15.12
15.00
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk
melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit
4. Menganjurkan klien mengubahposisi per 2 jam sekali
5.Kolaborasi analetigInjeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg
S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas 2 (memerlukan
bantuan orang lain) Skala kekuatan otot5555 55553222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
615.00
18.03
18.04
1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi
2. Meganjurkan klien untuk tidaktidur siang
3. Menganjurkan nafas dalam
S: Klien mengatakan tidurnyamasih kurangO: Klien tampak lemas TTV
32
15.00 4. Kolaborasi analetigInjeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg
TD: 90/60mmHgN: 98x/menitR: 22x/menit
A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
Minggu28-12-14(DinasMalam)
121.0021.00
21.01
21.02
21.0223.50
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit4. Menganjurkan menggunakan
teknik distraksi (memikirkan hal-hal yang positif)
5. Menganjurkan teknik nafas dalam6. Kolaborasi pemberian analgetik
Injeksi via IV line ketorolacDrip infus tremadol 20tpm
S: Klien mengatakan nyerinyasedikit berkurangSkala nyeri sedang 1 (ringan)O:
TTVTD: 90/70mmHgN: 90x/menitR: 25x/menitT: 36oC
A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
321.0321.0421.00
21.00
23.50
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien4. Menganjurkan klien melakukan
latihan otot minimal5. Kolaborasi pemberian analgetik
Injeksi via IV line ketorolacDrip infus tremadol 20tpm
S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas Skala kekuatan otot5555 55553222 4444
TTVTD: 90/70mmHgN: 90x/menitR: 25x/menitT: 36oC
A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
621.00
21.03
21.04
21.0323.50
1. Memonitor tekanan darah,respirasi dan nadi
2. Meganjurkan klien untuk tidaktidur siang
3. Menciptakan lingkungan yangnyaman
4. Menganjurkan nafas dalam5. Kolaborasi pemberian analgetik
Injeksi via IV line ketorolacDrip infus tremadol 20tpm
S: Klien mengatakan sudah bisatidur nyenyakO:
TTVTD: 90/70mmHgN: 90x/menitR: 25x/menit
A: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan
33
VII. Catatan Perkembangan Hari Ke 4Hari/tanggal No.
DXJam Implementasi Evaluasi Hasil
Minggu28-12-14
(Dinas Pagi) 110.0012.00
10.01
10.05
10.0510.0510.07
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit4. Menganjurkan menggunakan
teknik distraksi (memikirkan hal-hal yang positif)
5. Menganjurkan teknik nafas dalam6. Menganjurkan klien dalam posisi
yang nyaman (supinasi)
S: Klien mengatakan masih nyeriSkala nyeri ringan/1 (0-4)O: TTV
TD: 90/80mmHgN: 100x/menitR: 20x/menitT: 36,5oC
A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjurkan
310.0710.0810.10
10.13
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk
melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit
4. Menganjurkan klien mengubahposisi per 2 jam sekali
S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas 2 Skala otot5555 55554222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi
Minggu28-12-14(DinasSiang)
117.0018.00
17.02
17.05
17.0517.05
15.00
1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital
klien3. Mempertahankan imobilisasi pada
bagian yang sakit4. Menganjurkan menggunakan
teknik distraksi (memikirkan hal-hal yang positif)
5. Menganjurkan teknik nafas dalam6. Menganjurkan klien dalam posisi
yang nyaman7. Kolaborasi pemberian analgetic
Injeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg
S: Klien mengatakan masih nyeriSkala nyeri ringan/1 (0-4)O: TTV
TD: 100/80N: 100x/menitR: 20x/menitT: 36,5
A: Masalah teratasi sebagianP: intervensi dihentikan
34
315.0415.0515.07
15.00
1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk
melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit
4. Kolaborasi pemberian analgeticInjeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg
S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas 2Skala otot5555 55554222 4444A: Masalah belum teratasiP: intervensi dihentikan