Download - Askep Hd Pku
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. D. K
b. Alamat : Purbowangi, Buayan
c. Umur : 33 th
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Supir
g. No RM : 264894
h. No Mesin : 1
i. Mulai HD : 23-4-2014
j. Tipe Dialisa, N/R : Elisio H13
k. Riw. Alergi : -
l. Tanggal : 9-1-14
m. Jam : 15.00 wib
n. DX. Medis : CKD
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien menjalani hemodialisa 2x seminggu, setiap hari selasa sore dan jumat
sore selama 4,5 jam.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular ataupun penyakit
sistemik seperti DM dan hipertensi.
4. Riwayat dirawat
Klien mengatakan pernah dirawat di RS PKU Gombong saat awal
terdiagnosa gagal ginjal.
5. Riwayat operasi
Klien mengatakan pernah melakukan operasi daging tumbuh di anus di RS
Purwakarta pada tahun 2006.
6. Riwayat trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
7. Riwayat imunisasi
Lengkap
C. POLA KEBIASAAN
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan sering minum – minuman suplemen untuk meningkatkan
stamina agar tidak mengantuk saat mengendarai mobil selama kurang lebih
5 tahun. Klien makan tidak teratur kadang 2x sehari atau 3x sehari nasi,
lauk, sayur dan tidak menentu.
Saat sakit :
Klien mengatakan nafsu makan berubah-ubah sesuai selera, makan 2x sehari
dengan menu nasi, lauk dan sayur dan terkadang makan buah. Pasien
menghabiskan satu porsi makan dan nafsu makan meningkat saat menjalani
hemodialisa. Klien minum sebanyak 1 botol aqua kecil atau ± 330 ml dalam
satu hari.
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan BAK lancar tidak ada nyeri, berwarna kuning jernih,
frekuensi 5- 6 kali dalam jumlah banyak, BAK 1x sehari, lunak dan tidak
ada darah.
Saat sakit :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan BAB, frekuensi 1x
sehari rutin, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit ± 20cc sehari
3. Pola istirahat
Sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur kadang hanya 5 atau 6 jam saja karena terkadang
pulang malam dan harus berangkat lagi pagi- pagi sekali untuk mengemudi.
Saat sakit :
Klien mengatakan setelah tidak mengemudi karena sakit dapat beristirahat
atau tidur dengan baik saat malam hari, klien mengeluh sering terbangun
apaabila sesak nafas. Klien tidur malam ± 7 jam. Saat menjalani
hemodialisa klien dapat tidur dengan baik.
4. Pola aktifitas
Sebelum sakit:
Klien mengatakan bekerja sebagai driver, klien mengeluh lelah jika pulang
bekerja, karena terlalu lama duduk dan terkadang mengantuk.
Saat sakit:
Klien mengatakan setelah terdiagnosa gagal ginjal dengan hemodialisa
sudah tidak lagi bekerja sebagai driver, di rumah membantu pekerjaan orang
tua hanya semampunya.
5. Personal hygiene
Sebelum sakit:
Klien mampu merawat kebersihan dirinya secara mandiri, mandi 2x sehari
terkadang 1x sehari bahkan terkadang tidak mandi jika perjalanan jauh.
Saat sakit:
Klien mampu merawat kebersihan dirinya secara mandiri, mandi dan gosok
gigi rutin 2x sehari dan kadang 1x sehari.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang
sama ataupun penyakit menular dan sistemik lainnya seperti DM, hipertensi.
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL- SPIRITUAL
Komunikasi dan hubungan interpersonal pasien dengan anggota keluarga,
sesama pasien hemodialisa ataupun tenaga kesehatan baik dan kooperatif. Pada
awalnya pasien menolak dengan penyakitnya akan tetapi seiring berjalannya
waktu klien menganggap penyakit yang diderita adalah ujian yang harus
dilewati dan harus berusaha menjaga kesehatannya dengan cara hemodialisa,
dan selalu berharap kepada Alloh penyakitnya dapat sembuh. Sholat 5 waktu
sering bolong-bolong, pada saat hemodialisa ketika memasuki waktu sholat
klien terlihat tidak sholat.
F. RIWAYAT SEKSUALITAS
Klien mengatakan belum menikah.
G. PERMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda vital : TD 160/90 mmHg
N 86x/menit
S 36,50 C
RR 28x/menit
4. BB Kering 50 kg, BB Post Hd sebelumnya 53 kg, BB pre HD saat ini 58
kg, TB 158 cm
5. Integument
Kulit anikhterik, terlihat kering dan kasar, warna agak kehitaman, akral
hangat
6. Kepala
Mesochepal, tidak ada hematom atau edema, higiene kepala baik
7. Mata
Skera anikhterik, simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal
tanpa kacamata.
8. Telinga
Fungsi pendengaran baik, telinga simetris, terlihat bersih.
9. Hidung
Fungsi penciuman baik, simetris, normal tidak ada polip.
10. Mulut
Mukosa bibir kering, terlihat terdapat debris sisa makanan dibibir,
simetris.
11. Pernafasan
Klien mengeluh sesak nafas, RR 28x.menit, menggunakan otot bantu
nafas, bunyi nafas normal vesikuler.
12. Jantung
Irama jantung teratur, SI//S2, HR 86x/menit.
13. Gastrointestinal
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pencernaan, nafsu makan baik
dan meningkat ketika hemodialisa, bising usus 14xx/menit.
14. Ekstremitas
Atas: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema,
belum terpasang AV Shunt.
Bawah: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema
15. Reproduksi: Klien belum menikah, terdapat hidrokel
16. Pembuluh darah perifer: Baik, akral hangat, CRT < 2 detik
17. Neurologis
konsentrasi dan komunikasi baik, tidak disorientasi waktu dan tempat.
H. DATA OBAT
1. Amlodipin tab 0-0-1
2. Irbesartan tab 1-0-0
3. Furosemid tab 3x1
4. Bicnat tab 3x1
5. Alprazolam 0,5mg 0-0-1
6. Neurosanbe inj 1x1
I. DATA DIALISIS
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9-1-2014 pada saat klien menjalani
hemodialisa:
1. UFG: 4,50
2. UFR: 1
3. Waktu 4,5 jam
4. QB: 215 lt/menit
5. QD : 500 ml/menit
6. Heparinisasi: Dosis awal 1000 iu, continue, total 5000 iu
7. Akses vaskuler: femoralis
8. Mesin: surdial nipro
9. Tipe dialiser: Ellisio h13
10. Dialisat: Acid, Bicarbonat
11. HD Pertama: 23-4-2014
12. Jadwal: 2x seminggu, hari selasa sore dan jumat sore.
13. Komplikasi: -
14. Penanggung jawab biaya: BPJS
15. Dx. Medis: CKD
J. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 21-4-2014
Kreatinin : 18,3 mg/dl (0,9-1,3 mgdl)
Ureum : 273,0 mg/dl (15,0-39,0 mg/dl)
Hemoglobin : 6,4 g/dl (14,0-18,0 g/dl)
HBSAg : -
Anti HCV : 70,6 fl (79,0 -99,0 fl)
2. Laboratorium tanggal 2-1-2015
Hb : 7,4 g/dl (14,0-18,0)
MCV : 71,8
MCH : 22,9 pg (27,0-31,6 pg
MCHC : 31,9 g/dl (33.0-37,0)
Eritrosit : 3,23 10 ^6/ul (4,70-6,10 )
Hematocrit : 23,2 % (42,0-52,0 %)
K. RINGKASAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tn D.K usia 33 tahun dengan diagnosa medis CKD menjalani hemodialisa
sejak 23-4-2014 dengan frekuensi hemodialisa 2x/minggu pada hari selasa sore
dan jumat sore. Intake cairan klien 330 cc/hari, klien mengeluh sering merasa
haus, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit ± 20cc sehari, terdapat ascites
dan hidrokel tanpa edema ekstremitas. Kenaikan BB interdialisis 10% dari
berat kering. Klien rutin menjalani HD penuh waktu, komplikasi yang sering
dirasakan adalah sesak nafas. Masih terdapat kelebihan cairan ditubuh pasien,
dimana BB post HD sebelumnya 53 kg, BB pre HD 58 kg dengan kenaikan BB
5 kg. Klien merasa nyaman dengan BB kering 50 kg.
L. ANALISA DATA
N
O
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 DS:
1. Klien mengatakan sesak
nafas
DO:
1. RR 28x/menit
2. menggunakan otot bantu
nafas
3. frekuensi nafas cepat dan
dangkal
Pola nafas tidak
efektif
hiperventilasi
2 DS:
1. Klien mengatakan berat
badannya bertambah dengan
cepat
DO:
1. Kenaikan BB interdialisis
16% dari berat kering.
2. BB kering 50 kg, BB post
HD sebelumnya 53 kg, BB
pre HD 58 kg.
3. terdapat ascites
4. terdapat peningkatan JVP
2cm
5. terdapat hidrokel
Kelebihan volume
cairan
Gangguan sistem
regulasi
6. urine output 20 cc/hari
M.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan bd gangguan system regulasi
2. Pola nafas tidak efektif bd hiperventilasi
N. INTERVENSI KEPERAWATAN
Jam/tgl No
Dx
NOC NIC Rasional
15.00/9-
1-15
1 Setelah
dilakukan HD
dan perawatan
lainnya pada
Tuan D.K
selama 4,5 jam,
kelebihan
volume cairan
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
Fluid balance
(0601)
1. Vital Sign
dalam batas
normal.
2. Kelebihan
cairan
berkurang
3. Tidak ada
suara nafas
tambahan
4. Berat badan
stabil/ berat
badan kering
dapat tercapai
5. Kenaikan BB
interdialisis
<5 %
Menejeme
n cairan
(4120)
1. Timbang BB
Klien sebelum
HD dan setelah
HD selesai
2. Monitor status
hidrasi
( kelembaban
mebran
mukosa, nadi
adekuat )
3. Monitor vital
sign
4. Monitor adanya
edema
5. Kaji lokasi dan
luas edema
6. Melakukan HD
sesuai
kebutuhan
1. Mengetahui
jumlah
penarikan yang
dilakukan saat
proses dialysis
2. Mengetahui
jika terjadi
keabnormalan
status hidrasi
3. Memantau jika
terjadi
komplikasi
tekait dengan
hemodinamik
4. Mengetahui
jumlah yang
akan ditarik
selama dialisisi
5. Mengetahui
derajat edema
6. Untuk
mengatasi
kelebihan
cairan karena
kegagalan
mekanisme
ginjal
7. Mengatur
kecepatan dan
ketepatan QB
sesuai kondisi
klien.
8. Anjurkan
pasien untuk
membatasi
cairan
9. Kolaborasi
dalam
pemberian
furosemide 3x1
7. Untuk
memberikan
keefektifan
target dalam
proses dialysis
8. Memberikan
pengetahuan
agar dapat
memanagemen
caira n dengan
baik
9. Furosemide
masuk peroral
untuk
meningkatkan
output urine
15.45/9-
1-15
2 Setelah
dilakukan HD
dan perawatan
lainnya
terhadap Tn
D.K selama 4, 5
jam pola nafas
tidak efektif
tercapai denga
kriteria hasil :
Respiratory
status (0415)
1. RR dalam
batas normal
Oksigen
Therapy (3320)
1. Bersihkan
hidung dari
secret
2. Pertahankan
kelancaran
jalan nafas
3. Posisikan
pasien
senyaman
Oksigen terapi
1. Untuk
memudahkan
nasal kanul
masuk dan
berfungsi
maksimal
2. Mencegah
terjadinya
penutupan jalan
nafas
3. Memberikan
kenyamanan
pasien
(16-24x/men
it)
2. Tidak ada
nafas
dangkal
3. Tidak ada
suara nafas
tambahan
4. Tidak ada
penggunaan
otot bantu
pernafasan
mungkin
(semifowler)
4. Berikan
oksigen
binasal canul
sesuai advice
dokter
5. Monitor aliran
oksigen
Respiratory
monitoring
(3350)
1. Monitor irama
dan
kedalaman
respirasi
2. Catat
pergerakan
dada,
kesimetrisan,
dan
penggunaan
otot bantu
pernafasan
3. Monitor pola
nafas
4. Auskultasi
suara nafas
pasien
4. Mengurangi
sesak nafas
5. Mencegah
terjadinya
ketidakefektifan
aliran oksigen
Respiratory
monitoring
(3350)
1. Mengetahui
keabnormalan
respirasi
2. Mengetahui jika
terjadi
keabnormalan
3. Memantau
perubahan yang
terjadi pada
proses respirasi
4. Mengetahui jika
P IMPLEMENTASI
Tanggal No Diagnosa Jam Implementasi dan respon
9/1/2015
1 Kelebihan
volume cairan
bd kegagalan
mekanisme
regulasi
13.00
13.15
13.30
1. Menimbang BB Klien sebelum HD
dan setelah HD selesai
Respon:
BB post HD sebelumnya 53kg
Bb pre HD 58kg
BB kering 50 kg
Kenaikan BB dari BB kering 8kg
2. Memoonitor status hidrasi
( kelembaban mebran mukosa, nadi
adekuat )
Respon : membran mukosa lembab,
N : 86 x/menit
3. Memonitor vital sign
Respon : TD : 160/90 mmHg, RR :
28x/ menit, N : 86 x/menit, S: 36,5 0C
4. Memonitor adanya edema
Respon : adanya ascites
5. mengkaji lokasi dan luas edema
Respon : tidak ada edema di kedua
ekstremitas
6. Melakukan HD sesuai kebutuhan
Respon : UFG 4,50 lt, UFR : 1
lt/menit, QB : 200 lt/menit, QD :
500 lt/menit
7. Mengatur kecepatan dan ketepatan
QB sesuai kondisi klien.
Respon : QB J.13.00 170 ml
QB J.14.00 200 ml
QB J 15.00 215 ml
QB J 16.00 215 ml
QB J 17.00 215 ml
QB J 17.30 200 ml
8. Menganjurkan pasien untuk
membatasi cairan
Respon : klien mengatakan sudah
mematuhi dokter dan hanya minum
330 cc perhari
9/1/2015
2 Pola nafas tidak
efektif bd
hiperventilasi
13.35 1. Membersihkan hidung dari
secret
Respon : pasien tampak
kooperatif
2. Mempertahankan kelancaran
jalan nafas
Respon: pasien merasa nyaman
3. Memposisikan pasien senyaman
mungkin (semifowler)
Respon : pasien merasa nyaman
4. Memberikan oksigen sesuai
advice dokter
Respon : pasien mengatakan
sesak berkurang
5. Monitor aliran oksigen
Respon : pasien tampak nyaman
Respiratory monitoring (3350)
6. Memonitor irama dan kedalaman
respirasi
Respon : irama takikardia, RR :
28x/menit
7. Mencatat pergerakan dada,
kesimetrisan, dan penggunaan
otot bantu pernafasan
Respon : pergerakan dada cepat,
dada simetris, tampak
menggunakan otot bantu
pernafasan
8. Memonitor pola nafas
Respon : RR 28x/menit
9. mengauskultasi suara nafas
Respon : tidak ada suara nafas
tambahan
Q.EVALUASI
Tanggal Jam Diagnose Evaluasi9/1/2015 17.30 Kelebihan
volume cairan bd
kegagalan
mekanisme
regulasi
S: Klien mengatakan badannya terasa
nyaman setelah proses HD selesai
selam 4,5 jam
O: Tampak masih ascites
BB post HD 53 Kg, (BB terdialisis
5 kg)
BB kering belum tercapai
Hemodinamik :
Pre HD :
TD : 160/90 mmHg, RR : 28x/ menit,
N : 86 x/menit, S: 36,5 0C
Post HD:
TD : 150/90mmHg, RR : 24 x/menit,
N : 90 x/menit, S : 37 0 C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan pada saat HD
selanjutnya :
1. Anjurkan pasien untuk membatasi
cairan
2. Targetkan UFG yang optimal
untuk mencapai BB kering
3. Lakukan UF dengan QB tinggi
untuk mencapai klirens optimal
9/1/2015 17.30 Pola nafas tidak S : Klien mengatakan sudah tidak
efektif bd
hiperventilasi
merasakan sesak nafas dan merasa
nyaman
O : Selama HD prosses HD lancar ,
inlet dan outlet lancar
Hemodinamik post HD TD :
150/90mmHg, RR : 24 x/menit, N :
90 x/menit, S : 37 0 C
A: Masalah teratsi
P: Intervensi dilanjutkan pada HD
selanjutnya.