Download - ASKEP GEA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRO ENTERITIS AKUT
DI RUANG MELATI (PENYAKIT DALAM)
RSUD. PEMBALAH BATUNG AMUNTAI
I. Biodata
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 58 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
6. Status Marital : Kawin
7. Pendidikan/Pekerjaan : Swasta
8. Bahasa yang digunakan : Bahasa Daerah
9. Alamat Lengkap : Desa Sungai Limas
10. Kiriman dari : IGD
11. Tanggal Masuk RS : 16 Mei 2012 Jam 09.50 Wita
12. Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2012 Jam 14.00 Wita
13. No. Register : 018364
B. Penanggung Jawab Klien
1. Nama : Tn. S
2. Hubungan dengan klien : Suami
3. Umur : 34 tahun
4. Pendidikan/Pekerjaan : Swasta
5. Alamat Lengkap : Desa Sungai Limas
II. Alasan Masuk Rumah Sakit
A. Alasan Dirawat
Klien mengatakan sekitar 6 hari yang lalu klien merasa sakit perut dan
BAB cair kurang lebih 5 x/hari. Kemudian klien berobatan ke puskesmas
terdekat dan disana klien diberikan obat berupa tablet. Namun, klien tidak
mengalami perubahan sehingga klien dibawa oleh keluarga ke RSUD
pembalah batung pada tanggal 16 mei 2012 jam 09.30 wita untuk
mendapatkan pengobatan.
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan bahwa klien BAB ± 5 x/hari.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan ± 6 hari yang lalu klien BAB cair dan badan terasa
lemas tidak bertenaga serta kurang nafsu makan. Setelah klien merasa
tidak sehat klien berobat ke puskesmas sungai limas.Namun, klien tidak
mengalami perubahan sehingga keluarga klien membawa klien ke RSUD
Pembalah Batung Amuntai untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami sakit seperti
ini. Klien hanya pernah sakit kepala dan flu dan sembuh setelah membeli obat
di toko obat.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam anggota keluarga klien, tidak ada yang mengalami penyakit
seperti klien serta tidak ada yang menderita penyakit keturunan sepeti DM,
Hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.
Genogram:
Keluarga Istri Keluarga Suami
Ny. N Tn. S
Keterangan:
: Laki-laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Perempuan meninggal
: Klien : Tinggal serumah
IV. Aktivitas Hidup Sehari-hari
A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
Di rumah : Klien makan 3x/hari yaitu berupa nasi putih, lauk pauk dan
sayur mayur. Namun, dibulan puasa ini klien hanya makan
2x sehari. klien tidak memiliki makanan pantangan.
Di RS : Klien mengalami susah untuk makan hanya sedikit makan
akibat dari terjadi BAB cair.
2. Minum
Di rumah : Klien minum 1 -2 liter sehari berupa air putih dan air teh.
Di RS : Klien hanya ± mengisap air akibat dari terjadi BAB cair.
B. Eliminasi
1. BAB
Di rumah : Sebelum dibawa ke rumah sakit klien BAB 2x sehari
dengan konsistensi normal (padat) dan warna kuning
cokelat.
Di RS : Selama di rumah sakit klien BAB cair 5x sehari.
2. BAK
Di rumah : Klien BAK kurang lebih 4 - 5x sehari dengan warna urine
kuning, berbau khas dan tidak ada keluhan saat BAK.
Di RS : Klien BAK 1 – 2x sehari dengan warna kuning, berbau khas
dan tidak ada keluhan saat BAK.
C. Istirahat dan Tidur
1. Istirahat
Di rumah : Klien istirahat pada siang hari sekitar 1 – 2 jam dan istirahat
malam sekitar 5- 6 jam.
Di RS :Pada siang hari klien hanya dapat beristirahat 1 – 2 jam dan
pada malam hari 4 – 5 jam.
2. Tidur
Di rumah : Klien tidur pada malam hari sekitar 5 – 6 jam.
Di RS : Klien sering tidur kadang 1 – 2 jam pada siang hari dan 4 -5
jam pada malam hari.
D. Aktivitas
Di rumah : Klien sebagai ibu rumah tangga, beraktivitas dirumah
seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah.
Di RS : Klien hanya bisa beraktivitas di tempat tidur dan apabila
beraktivitas sering dibantu oleh keluarga / perawat.
E. Kebersihan Diri
Di rumah : Klien mandi 2x/hari (Pagi, sore), gosok gigi 2x/hari (pagi,
sebelum tidur), memotong kuku apabila dirasa sudah
panjang dan kotor dan juga berkeramas / cuci rambut
apabila dirasa gatal dan kotor.
Di RS : Klien selama dirumah sakit tidak pernah terlihat mandi
tetapi keluarganya kadang menyeka badan klien badan
dengan handuk basah.
F. Rekreasi
Di rumah : Klien menghibur diri dengan cara menonton TV, berbincang
dengan keluarganya.
Di RS : Klien hanya bisa berbaring dan berduduk kadang – kadang
serta berbincang – bincang dengan keluarga dan tamu yang
datang tapi hanya sedikit mengeluarkan suara (berbicara).
V. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : E4 V5 M6
3. Penampilan : Lemah dan lesu
4. Cirri tubuh : Klien tampak kurus
5. Vital sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur : 38 oC
6. Golongan darah :
B. Pemeriksaaan system tubuh
1. Sistem Pernapasan
Respirasi 20 x/hari
Pola napas : Normal
Sistem pernafasan dalam batas bormal.
2. Sistem Kardiovaskuler
Nadi : 76 xmenit
Irama jantung normal
Sistem kardiovaskuler dalam batas normal
3. Sistem Pencernaan
Inspeksi : klien tampak lemah
Mukosa bibir kering
Mata tampak cekung
BAB ± 5 x/hari
Palpasi : Turgor kulit jelek
Auskultasi :Terdengar binyi hipertympany
Bising usus 22 x/menit
Perkusi : tidak ada nyeri pada saat dilakukan nyeri tekan pada perut
4. Sistem persyarafan
System persyarafan dalam batas normal
5. Sistem endogrin
Sistem endogrin dalam batas normal
6. Sistem Genitororiunaria
Sistem Genitororiunaria dalam batas normal
7. Sistem Musculoskeletal
Sistem Musculoskeletal dalam batas normal
8. Sistem Intugumen dan Imunitas
Sistem Intugumen dan Imunitas dalam batas normal
9. Wicana dan THT
Klien dapat berbicara dan mendengar dengan baik apabila ditanyakan
oleh perawatt atau dokter yang datang
10. Sistem Penglihatan
Sistem pengliihatan klien dalam batas normal
VI. Data Psikologis
Keluarga klien cukup baik dan keluarga klien juga cukup sabar
melihat penyakit klien tersebut. Namun, tampaknya klien merasa tidak terima
dengan penyakitnya dan ingin sekali cepat sembuh. hal ini dibuktikan dengan
ingin segera sembuh dan hilang penyakit tersebut.
a. Status Emosi
Klien tampak memilik emosi yang stabil dilihat dari kesabaran klien ketika
dirawat di rumah sakit.
b. Kecemasan
Klien tampak cemas hal ini dibuktikan dengan klien selalu bertanya tentang
penyakit yang diderita klien pada perawat.
c. Pola Koping
Klien terlihat terbuka dan sangat baik pada perawat dan tamu yang
berkunjung. Klien juga cukup baik ketika berinteraksi dengan tamu yang
datang.
d. Gaya komunikasi
Klien tampak antusias ketika perawat sedang menanyakan keadaannya.
e. Konsep diri
Klien terlihat cemas dan mengatakan ingin sekali cepat sembuh dari penyakit
yang dideritanya.
VII. Data Sosial
Hubungan klien dan keluarganya cukup baik, dapat dilihat dari
banyaknya keluarga pasien yang berkunjung sejak pertama klien masuk
rumah sakit.
VIII. Data Spiritual
Klien beragama Islam. Di rumah klien selalu melaksanakan shalat 5
waktu namun selama di rumah sakit klien belum pernah terlihat sholat tetapi
berzikir tidak pernah lepas.
IX. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Mei 2012
1/40 1/80 1/100 1/320 1/640
S TYPHI O (+) (+) (+)
S TYPHI H (+) (+) (+)
S PARATYPHI A (+)
S PARATYPHI B (+) (+)
Laju Endap Darah 44/61 mn/jam
Hematoksit 38 %
MCV -
MCH -
MCHC - %
Trombosit 377000 /mm3
Gol. Darah O
Nilai Normal
Hemoglobin 10,1 P : 11 – 15 gr
L : 12 – 16 gr
Leukosit 9.500 4000 – 10.000 / mnt
Erytrosit 110.000 P : 4,0 – 5,0 juta/ mm3
L : 3,5 – 5,5 juta/mm3
Hematrosit 30,8 P : 37 – 40 %
L : 40 – 50 %
ureum 38 40 – 50 mg/dl
Crieatinine 1,1 < 1,4 mg/dl
Ucid Asid 5,8 P : 2,4 – 5,7 mg/dl
L : 3,4 – 7,0 mg/dl
X. Pengobatan
1. Tanggal 16 Mei 2012
Pemberian cairan Infus :
- Inf. RL 20 tetes / menit
Pemberian obat jenis antibiotik :
- Inj. Ceftriaxone 1x 2
Pemberian obat jenis antitokak :
- Inj. Ranitidin
Pemberian obat antasida :
- P/O. Antasid Syp
2. Tanggal 17 Mei 2012
Pemberian cairan Infus :
- Inf. RL 20 tetes / menit
Pemberian obat jenis antibiotik :
- Inj. Ceftriaxone 1x 2
Pemberian obat jenis antitokak :
- Inj. Ranitidin
Pemberian obat antasida :
- P/O. Antasid Syp
3. Tanggal 18 Mei 2012
Pemberian cairan Infus :
- Inf. RL 20 tetes / menit
Pemberian obat jenis antibiotik :
- Inj. Ceftriaxone 1x 2
Pemberian obat jenis antitokak :
- Inj. Ranitidin
Pemberian obat antasida :
- P/O. Antasid Syp
Mahasiswa yang mengkaji
M. Hidayatullah
NIM 10026
XI. ANALISA DATA
No. Hari/Tgl/Jam Data Subjektif dan Objektif Etiologi Masalah
Prf
MH
S
1. Rabu,
16 Mei 2012
15.20 wita
DS:
Klien mengatakan BAB ± 5x/hari
DO:
- klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
- Mukosa bibir kering
- Mata tampak cekung
- Mual / muntah 3x /hari
- BAB ± 5x/hari
- Terdengar bunyi
hipertympany
- Bising usus 22 x/mnt
- Infus RL 20 tpm
Output
Cairan
berlebih
melalui feses
dan muntah
Kekurangan
vulome
cairan
2. Rabu,
16 Mei 2012
15.20 wita
DS:
Klien mengatakan kurang nafsu
makan
DO:
- Klien tampak lemah
- mukosa bibir kering
- Makanan yang disediakan
tidak dihabiskan, hanya
sedikit makan. ( hanya 1/4 - 1/2
porsi ).
- Klien selalu muntah ketika
makan
- Berat badan menurun 3 kg.
(dari 48 kg menjadi 45 kg ).
Intake yang
tidak adekuat
Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
3. Rabu,
16 Mei 2012
15.20 wita
DS:
Klien mengatakan badannya terasa
panas
DO:
- Tubuh klien teraba panas
- Suhu tubuh 38oC
- Klien tampak merasa
kepanasan
- Tanda-tada vital:
T D : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38 oC
Proses
infeksi
Hipertermi
XII. DAFTAR MASALAH
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa KeperawatanTanggal
Muncul
Tanggal
Teratasi
Prf
MHS
1. Rabu,
16 Mei 2012
15.25 wita
Kekurangan volume cairan
berhubungan output berlebih
melalui feses dan muntah, ditandai
dengan :
DS:
Klien mengatakan BAB ± 5x/hari
DO:
- klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
- Mukosa bibir kering
- Mata tampak cekung
- Mual / muntah 3x /hari
- BAB ± 5x/hari
- Terdengar bunyi
hipertympany
- Bising usus 22 x/mnt
- Infus RL 20 tpm
16 Mei
2012 -
2. Rabu,
16 Mei 2012
15.25 wita
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan
Intake yang tidak adekuat , ditandai
dengan :
DS:
Klien mengatakan kurang nafsu
makan
DO:
- Klien tampak lemah
- mukosa bibir kering
- Makanan yang disediakan
tidak dihabiskan, hanya
sedikit makan. ( hanya 1/4 - 1/2
porsi ).
16 Mei
2012 -
- Klien selalu muntah ketika
makan
Berat badan menurun 3 kg.
(dari 48 kg menjadi 45 kg ).
3. Rabu,
16 Mei 2012
15.25 wita
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi, ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan badannya terasa
panas
DO:
- Tubuh klien teraba panas
- Suhu tubuh 38oC
- Klien tampak merasa
kepanasan
- Tanda-tada vital:
T D : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 38 oC
16 Mei
2012
-
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Dx
kepTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
1. Rabu,
16 Mei 2012
15.30 wita
ISetelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x Shift diharapkan
keseimbangan cairan terpenuhi,
dengan kriteria hasil :
BAB normal (konsistensi
Padat)
Ferkuensi BAB normal (1-
2 /hari)
Klien tidak mual dan
muntah lagi
Tanda-tanda vital dalam
batas normal
1. Pantau tanda dan gejala
kekurangan cairan
2. Monitor pola BAB
Konsistensi feses dan
produksi urine
3. Kaji tanda-tanda vital
4. Anjurkan klien meningkatkan
pemasukan cairan bila tidak
ada kontra indikasi
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat.
1. Penurunan sirkulasi volume cairan
menyebabkan kekeringan mukosa dan
meningkatkan urine
2. Mengetahui pada BAB sebagai Intake dan
output
3. Mengetahui tanda – tanda vital
4. Untuk menghindaridehidrasi lebih lanjut
5. Sebagai pengetahuan kausatif
2. Rabu,
16 Mei 2012 IISetelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x Shift diharapkan
1. Ukur intake makanan tiap
hari
1. Menobservasi kebutuhan
2. Mengurangi rasa muala dan muntah
15.30 wita kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan
kriteria hasil :
Keadaan umum baik
Nafsu makan meningkat
Klien dapat menghabiskan
makanan yang disediakan
BB kembali normal
2. Anjurkan makan sedikit demi
sedikit tapi sering
3. Anjurkan klien untuk
menberikan makanan yang
hangat
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan aman
5. Kolaborasi dengan tim medis
3. Untuk meningkatkan nafsu makan
4. Mengetahui keadaan umum
5. Meningkatkan nafsu makan
3. Rabu,
16 Mei 2012
15.30 wita
IIISetelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x Shift diharapkan
tubuh klien tidak panas lagi, dengan
kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas
normal
Tubuh klien tidak terasa
panas
1. Monitor TTV
2. Kaji status suhu tubuh klien
secara periodek
3. Berikan kompres hangat pada
tubuh pada suhu tubuh yang
meningkat di axila atau
dipelipatan paha.
4. Anjurkan untuk
meningkatkan pemasukan
cairan bila tidak ada kontra
indikasi.
5. Berikan selimut pada suhu
1. Mengetahui keadaan klien.
2. Untuk mengetahui suhu tubuh
3. Kompres hangat dapat mengurangi suhu
tubuh
4. Pemasukan cairan dapat menurunkan panas
5. Untuk mempertahankan suhu tubuh
6. Agar klien tidak banyak kekurangan cairan
dan dapat memutuskan suhu tubuh
7. Untuk pengobatan antipiretik
tubuh yang rendah dan
berikan pakaian yang tipis
bila klien panas
6. Anjurkan klien banyak
minum 1 – 2 /jam
7. Kolaborasi dalam pemberian
obat
XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tgl DxKep
JamImplementasi Keperawatan Evaluasi/Catatan Perkembangan Prf MHS
1. Rabu,
16 Mei 2012 I15.30Wita
15.35 Wita
15.40 Wita
1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan
- Klien terlihat masih lemah
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi
urine
- Klien BAB cair ± 4 x / hari
- BAB cair berwarna dan berbau khas
- BAK ± 3 x / hari
3. Mengkaji tanda-tanda vital
T D : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 38oC
4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan
bila tidak ada kontra indikasi
Jam : 19.00 Wita
S :
Klien mengatakan masih BAB cair
sebanyak 3x/hari.
O :
- Klien terlihat masih lemah
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Klien BAB cair ± 4 x / hari
- BAB cair berwarna dan
berbau khas
- BAK ± 3 x / hari
- TTV :
- TD : 100/60 mmHg
15.50 Wita
- Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6
gelas / hari
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
Infus RL 20 tpm
- Nadi : 70 x/mnt
- Respirasi : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5 0C
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5)
2. Kamis,
Rabu,
16 Mei 2012
II15.25 Wita
15.30 Wita
15.40 Wita
1. Mengukur intake makanan tiap hari
- Mengukur makanan yang diberikan.
- Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x
sehari
2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan
makanan sering kepada klien
3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang
hangat
Jam : 19.00 Wita
S:
Klien mengatakan masih kurang selera
makan dan susah makan / minum.
O:
- Klien masih tampak lemah dan lesu
- Mukosa bibir tampak kering
- pasien hanya menghabiskan ½ porsi
dari makanan yang disajikan.
15.40 Wita
15.45 Wita
Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang
masih hangat kepada klien
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Anjurkan kepada keluarga agar selalu
menjaga kebersihan lingkungan di sekitar
5. Kolaborasi dengan tim medis
- Klien diberikan diet bubur biasa
- BB = 48 kg.
- Klien diberi diet BB.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5)
3. Rabu,
16 Mei 2012 III15.40 Wita
15.40Wita
15.50
wita
1. Monitor TTV
- T D : 110/70 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 38oC
.
2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek
- Suhu tubuh: 38oC
3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh
yang meningkat di axila atau dipelipatan paha.
- Anjurkan keluarga untuk memberikan
Jam : 19.00 Wita
S:
Klien mengatakan badannya masih
terasa panas
O:
- Tanda – tanda vital
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 70 x/mnt
- Respirasi : 22 x/mnt
15.50 Wita
15.50 Wita
15.50 Wita
15.50 Wita
kompres hangat bila suhu tubuh klien masih
panas
4. Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan bila
tidak ada kontra indikasi.
- Berikan minuman air putih pada klien 5 -6
gelas / hari
5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan
berikan pakaian yang tipis bila klien panas
- Anjurkan keluarga klien berikan pakaian tipis
jika panas
6. Anjurkan klien banyak minum 1 – 2 /jam
- Dengan banyak minum diharapkan klien bisa
berkurang panasnya
7. Kolaborasi dalam pemberian obat
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidin
Inj. Ceftriaxone
P/O antacid syp
- Suhu : 36,5 0C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi ( 1, 2, 3,4,5,6,7)
No Hari/Tgl DxKep
JamImplementasi Keperawatan Evaluasi/Catatan Perkembangan Prf MHS
1. Kamis,
17 Mei 2012 I08.30Wita
08.30 Wita
08.00 Wita
1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan
- Klien terlihat masih lemah
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan
produksi urine
- Klien BAB cair ± 2 x / hari
- BAB cair berwarna dan berbau khas
- BAK ± 3 x / hari
3. Mengkaji tanda-tanda vital
T D : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 38oC
4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan
Jam : 13.00 Wita
S :
Klien mengatakan masih BAB cair
sebanyak 2x/hari.
O :
- Klien terlihat masih lemah
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Klien BAB cair ± 2 x / hari
- BAB cair berwarna dan
berbau khas
- BAK ± 3 x / hari
08.30 Wita
08.30 wita
cairan bila tidak ada kontra indikasi
- Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6
gelas / hari
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
Infus RL 20 tpm
- TTV :
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 76 x/mnt
- Respirasi : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5 0C
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5)
2. Kamis,
17 Mei 2012 II08.30
wita
08.30
wita
1. Mengukur intake makanan tiap hari
- Mengukur makanan yang diberikan.
- Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x
sehari
2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi
sering
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan
Jam : 13.00 Wita
S:
Klien mengatakan masih kurang selera
makan dan susah makan / minum.
O:
- Klien masih tampak lemah dan lesu
- Mukosa bibir tampak kering
08.30
wita
08.30
wita
08.30
wita
makanan sering kepada klien
3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan
yang hangat
Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang
masih hangat kepada klien
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Anjurkan kepada keluarga agar selalu
menjaga kebersihan lingkungan di sekitar
5. Kolaborasi dengan tim medis
- Klien diberikan diet bubur biasa
- pasien hanya menghabiskan ½ porsi
dari makanan yang disajikan.
- BB = 48 kg.
- Klien diberi diet BB.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5)
3. Kamis,
17 Mei 2012 III08.00
wita
08.30
wita
1. Monitor TTV
- T D : 110/70 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 38oC
.
2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek
Jam : 13.00 Wita
S:
Klien mengatakan badannya tidak
masih panas lagi
O:
- Tanda – tanda vital
08.30 wita
08.30 wita
08.30 wita
08.30 wita
08.30 wita
- Suhu tubuh: 38oC
3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh
yang meningkat di axila atau dipelipatan paha.
- Anjurkan keluarga untuk memberikan
kompres hangat bila suhu tubuh klien masih
panas
4. Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan bila
tidak ada kontra indikasi.
- Berikan minuman air putih pada klien 5 -6
gelas / hari
5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan
berikan pakaian yang tipis bila klien panas
- Anjurkan keluarga klien berikan pakaian tipis
jika panas
6. Anjurkan klien banyak minum 1 – 2 /jam
- Dengan banyak minum diharapkan klien bisa
berkurang panasnya
7. Kolaborasi dalam pemberian obat
Inf. RL 20 tpm
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 76 x/mnt
- Respirasi : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5 0C
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Inj. Ranitidin
Inj. Ceftriaxone
P/O antacid syp
No Hari/Tgl DxKep
JamImplementasi Keperawatan Evaluasi/Catatan Perkembangan Prf MHS
1. sabtu,
19 Mei 2012 I08.30 Wita
08.30 Wita
08.00 Wita
1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan
- Klien terlihat masih lemah
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi
urine
- Klien BAB cair ± 4 x / hari
- BAB cair berwarna dan berbau khas
- BAK ± 3 x / hari
3. Mengkaji tanda-tanda vital
T D : 100/70 mmHg
Jam : 13.00 Wita
S :
Klien mengatakan masih BAB cair
sebanyak 2x/hari.
O :
- Klien terlihat masih lemah
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Klien BAB cair ± 2 x / hari
- BAB cair berwarna dan
berbau khas
- BAK ± 3 x / hari
08.30 Wita
08.00 Wita
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 38oC
4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan
bila tidak ada kontra indikasi
- Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6
gelas / hari
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
Infus RL 20 tpm
- TTV :
- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 76 x/mnt
- Respirasi : 22 x/mnt
- Suhu : 36,5 0C
A :
Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5)
2. sabtu,
19 Mei 2012 II08.30 Wita
08.30 Wita
1. Mengukur intake makanan tiap hari
- Mengukur makanan yang diberikan.
- Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x
sehari
Jam : 13.00 Wita
S:
Klien mengatakan masih kurang selera
makan dan susah makan / minum.
08.30 Wita
08.30 Wita
08.30 Wita
08.30 Wita
2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering
- Menganjurkan keluarga untuk memberikan
makanan sering kepada klien
3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang
hangat
Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang
masih hangat kepada klien
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
- Anjurkan kepada keluarga agar selalu
menjaga kebersihan lingkungan di sekitar
5. Kolaborasi dengan tim medis
- Klien diberikan diet bubur biasa
O:
- Klien masih tampak lemah dan lesu
- Mukosa bibir tampak kering
- pasien hanya menghabiskan ½ porsi
dari makanan yang disajikan.
- BB = 48 kg.
- Klien diberi diet BB.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5)