Download - Aske syok
2.2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Syok Kardiogenik
2.2.2.1 Pengkajian
a. Pengkajian primer
· Airway : penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan mengenai
adanya obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat berbicara dapat
dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula pengkajian adanya suara napas tambahan
seperti snoring.
· Breathing : frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,
retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara
napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya
trauma pada dada.
· Circulation : dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output
serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi.
· Disability : nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.
b. Pengkajian Sekunder
Aktivitas
Gejala : kelemahan, kelelahan
Tanda : takikardia, dispnea pada istirahat atau aktivitas,
perubahan
warna kulit kelembaban, kelemahan umum
Sirkulasi
Gejala : Riwayat AMI sebelumnya, penyakit arteri
koroner, GJK, masalah TD, diabetes mellitus
Tanda : Tekanan darah turun <90 mmhg atau dibawah,
perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk
berdiri, nadi cepat tidak kuat atau lemah, tidak teratur,
BJ ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukan gagal
jantung atau penurun an kontraktilitas ventrikel, Gejala
hipoperfusi jaringan kulit ; dioforesis ( Kulit Lembab ),
pucat, akral dingin, sianosis, vena – vena pada
punggung tangan dan kaki kolaps
Eliminasi
Gejala : Produksi urine < 30 ml/ jam
Tanda : oliguri
Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak dan
sangat hebat, tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin, lokasi tipikal pada dada anterio substernal,
prekordial, dapat menyebar ketangan, rahang, wajah,
Tidak tentu lokasinya seperti epigastrium, siku,
rahang,abdomen,punggung, leher, dengan kualitas
chorusing, menyempit, berat,tertekan , dengan skala
biasanya 10 pada skala 1- 10, mungkin dirasakan
pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.
Tanda : wajah meringis, perubahan postur tubuh,
meregang mengeliat, menarik diri, kehilangan kontak
mata, perubahan frekuensi atau irama jantung,
TD,pernafasan, warna kulit/ kelembaban ,bahkan
penurunan kesadaran.
Pernafasan
Gejala : dyspnea dengan atau tanpa kerja, dispnea
nocturnal, batuk dengan atau tanpa produksi
sputum,penggunaan bantuan pernafasan oksigen atau
medikasi,riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis
Tanda : takipnea, nafas dangkal, pernafasan laboret ;
penggunaan otot aksesori pernafasan, nasal flaring,
batuk ; kering/ nyaring/nonprodoktik/ batuk terus –
menerus,dengan / tanpa pembentukan sputum: mungkin
bersemu darah, merah muda/ berbuih ( edema pulmonal
). Bunyi nafas; mungkin tidak terdengar dengan crakles
dari basilar dan mengi peningkatan frekuensi nafas,
nafas sesak atau kuat, warna kulit; pucat atau sianosis,
akral dingin.
2.2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pertukaran gas
ditandai dengan sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, batuk-batuk.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan
aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri,
cardiac out put menurun, sianosis, edema (vena).
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan
spasme reflek otot sekunder akibat gangguan viseral jantung ditandai
dengan nyeri dada, dispnea, gelisah, meringis.
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan supley oksigen
dan kebutuhan (penurunan / terbatasnya curah jantung) ditandai dengan
kelelahan, kelemahan, pucat.
2.2.2.3 Intervensi Keperawatan
NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. pola nafas tidak
efektif
berhubungan
Setelah
diberikan
askep selama
1. Evaluasi frekwensi
pernafasan dan
kedalaman. Catat upaya
1. Respon pasien berfariasi.
Kecepatan dan upaya
mungkin meningkat karena
dengan pertukaran
gas ditandai dengan
sesak nafas,
gangguan
frekwensi
pernafasan, batuk-
batuk
3x 24 jam
diharapkan
pola nafas
efektif
kriteria hasil :
Klien tidak
sesak nafas
Frekwensi
pernafasan
normal
Tidak ada
batuk-batuk
pernafasan, contoh
adannya dispnea,
penggunaan obat bantu
nafas, pelebaran nasal
2. Auskultasi bunyi
nafas. Catat area yang
menurun atau tidak
adannya bunyi nafas dan
adannya bunyi nafas
tambahan, contoh krekels
atau ronki
3. Kalaborasi dengan
beriakan tambahan
oksigen dengan kanula
atau masker sesuai
indikasi
nyeri, takut, demam,
penurunan volume sikulasi
(kehilangan darah atau
cairan), akumulasi secret,
hipoksia atau distensi
gaster. Penekanan
pernapasan (penurunan
kecepatan) dapat terjadi dari
pengunaan analgesik
berlebihan. Pengenalan
disini dan pengobatan
ventilasi abnormal dapat
mencegah komplikasi
2. Auskultasi bunyi napas
ditujukan untuk mengetahui
adanya bunyi napas
tambahan
3. Meningkatkan pengiriman
oksigen ke paru-paru untuk
kebutuhan sirkulasi,
khususnya adanya
penurunan/ gangguan
ventilasi
2. Ketidakefektifan
ferfusi jaringan
Setelah
diberikan
1. Lihat pucat, sianosis,
belang, kulit dingin, atau
1. Vasokontriksi sistemik
diakibatkan karena
perifer
berhubungan
dengan gangguan
aliran darah
sekunder akibat
gangguan vaskuler
ditandai dengan
nyeri, cardiac out
put menurun,
sianosis, edema
(vena)
askep 3x24
jam
diharapkan
perfusi
jaringan
perifer efektif
Kriteria
hasil :
Klien tidak
nyeri
Cardiac out
put normal
Tidak terdapat
sianosis
Tidak ada
edema (vena)
lembab. Catat kekuatan
nadi perifer.
Dorong latihan kaki aktif
atau pasif, hindari latihan
isometrik
2. Kalaborasi
Pantau data
laboratorium,contoh :
GBA, BUN, creatinin,
dan elektrolit
Beri obat sesuai
indikasi: heparin atau
natrium warfarin
(coumadin)
penurunan curah jantung
mungkin dibuktikan oleh
penurunan perfusi kulit dan
penurunan nadi.
Menurunkan statis vena,
meningkatkan aliran balik
vena dan menurunkan
resiko tromboflebis.
2. - Indikator perfusi
atau fungsi
organ
Dosis rendah heparin
mungkin diberika secara
profilaksis pada pasien
resiko tinggi dapat untuk
menurunkan resiko
trombofleblitis atau
pembentukan
trombusmural. Coumadin
obat pilihan untuk terapi
anti koangulan jangka
panjang/pasca pulang
3. Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan
dengan trauma
jaringan dan
spasme refleks otot
Setelah
diberikan
askep selama
3x24 jam,
diharapkan
pasien merasa
1. Pantau atau catat
karekteristik nyeri, catat
laporan verbal, petunjuk
non verbal dan repon
hemodinamik ( contoh:
meringis, menangis,
1. Mengetahui tingkat nyeri
agar dapat mengetahui
perencanaan selanjutnya
sekunder
akibat gangguan
viseral jantung
ditandai dengan
nyeri dada, dispnea,
gelisah, meringis
nyaman
Kriteria
Hasil :
Tidak ada
nyeri
Tidak ada
dispnea
Klien
tidak gelisah
Klien
tidak
meringis
gelisah, berkeringat,
mengcengkram dada,
napas cepat,
TD/frekwensi jantung
berubah)
2. Bantu melakukan
teknik relaksasi,
misalnya napas dalam
perlahan, perilaku
diskraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi
3. Kalaborasi
Berikan obat sesuai
indikasi, contoh:
analgesik, misalnya
morfin, meperidin
(demerol)
2. Membantu dalam
menurunan persepsi atau
respon nyeri. Memberikan
kontrol situasi,
meningkatkan perilaku
positif.
3.
meskipun morfin IV adalah
pilihan, suntikan narkotik
lain dapat dipakai fase akut
atau nyeri dada beulang
yang tidak hilang dengan
nitrogliserin untuk
menurunkan nyeri hebat,
memberikan sedasi, dan
mengurangi kerja miokard.
Hindari suntikan IM dapat
menganggu indikator
diagnostik dan tidak
diabsorsi baik oleh jaringan
kurang perfusi
4. Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan ketidak
seimbangan suplay
oksigen dengan
kebutuhan
(penurunan atau
terbatasnya curah
jantung) ditandai
dengan kelelahan,
kelemahan, pucat
Setelah
diberikan
askep selama
3x24 jam,
diharapkan
pasien dapat
melakukan
aktifitas
dengan
mandiri
Kriteria
Hasil ;
Klien tidak
mudah lelah
Klien tidak
lemas
Klien tidak
pucat
1. Periksa tanda vital
sebelum dan segera
setelah aktivitas,
khususnya bila pasien
menggunakan
vasolidator, diuretik,
penyekat beta
2. Catat respon kardio
pulmonal terhadap
aktivitas, catat takikardi,
disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat
Kaji presipitator atau
penyebab kelemahan,
contoh pengobatan,
nyeri, obat
Evaluasi peningkatan
intoleran aktivitas
1. Hipertensi ortostatik dapat
terjadi dengan aktivitas
karena efek obat
(vasodilatasi), perpindahan
cairan, (diuretik) atau
pengaruh fungsi jantung
2. Penurunan atau
ketidakmampuan
miokardium untuk
meningkatkan volume
sekuncup selama aktivitas,
dapat menyebabkan
peningkatan segera pada
frekwensi jantung dan
kebutuhan oksigen, juga
meningkatkan kelelahan
dan kelemahan
3. Kelemahan adalah efek
samping dari beberapah
obat (beta bloker,
Trakuiliser dan sedatif).
Nyeri dan program penuh
stress juga memerlukan
energi dan menyebabkan
kelemahan
4. Dapat menunjukkan
Berikn bantuan dalam
aktivitas perawatan diri
sesuai indikasi, selingi
periode aktivitas dengan
periode istirahat
6.
Kalaborasi
Impelementasikan
program rehabilitasi
jantung atau aktivitas
meningkatan dekompensasi
jantung dari pada kelebihan
aktivitas
5. Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien tanpa
mempengaruhi stress
miokard atau kebutuhan
oksigen berlebihan
6. Peningkatan bertahap
pada aktivitas menghindari
kerja jantung atau
komsumsi oksigen
berlebihan. Penguatan dan
perbaikan fungsi jantung
dibawah stress, bila disfusi
jantung tidak dapat
membaik kembali